《深圳市社会医疗保险办法》解读

第一篇：《深圳市社会医疗保险办法》解读

《深圳市社会医疗保险办法》解读

深圳新闻网讯 《深圳市社会医疗保险办法》将从３月１日起实施。《深圳市社会医疗保险办法》的出台实施是我市全面贯彻党的十七大精神，落实科学发展观，构建和谐社会的具体体现，是市委市政府推行的一项保障和改善民生的重大举措。

我市医疗保险改革进一步整合我市医保政策，建立有深圳特色的全民医疗保险制度，在医保基金承受能力允许的前提下，解决一些群众尤其是参保人反映最直接、最关心、最热点的实际问题，扩大保障范围，提高保障水平，减轻个人经济负担，加强医保基金管理，为构建和谐深圳、效益深圳创造条件。

为了让广大参保人更好地了解《深圳市社会医疗保险办法》，日前，深圳市社会保险基金管理局有关负责人对《深圳市社会医疗保险办法》进行了解读。

一、深圳市多层次医疗保险体系由哪几个层次构成？

第一层次 基本医疗保险

第二层次 地方补充医疗保险

第三层次 公务员医疗补助和企业补充医疗保险

第四层次 商业医疗保险

二、基本医疗保险包含哪几种形式？

基本医疗保险包含综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险、少年儿童住院及大病门诊医疗保险四项医疗保险形式。

三、社会医疗保险适用于哪些单位和人员？

本市所有用人单位及其职工（含农民工）、本市户籍的其他人员。

用人单位是指本市行政区域内机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体经济组织。

农民工是指在本市就业非本市户籍的农村户籍员工。

四、社会医疗保险制度应遵循哪些基本原则？

遵循公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与社会生产力发展水平相适应的原则。

五、我市新的社会医疗保险办法如何整合现行的医疗保险政策？

我市多层次医疗保险体系分为基本医疗保险、地方补充医疗保险、公务员医疗补助和企业补充医疗保险、商业医疗保险等。基本医疗保险包括综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险和少年儿童住院及大病门诊医疗保险等四种形式。基本医疗保险实行统一的基本医疗保险“三个目录”、住院“起付线”和“封顶线”，只是缴费标准不同，报销比例或报销金额不同。

六、哪些人员应参加综合医疗保险？

１．具有本市户籍的在职人员；

２．退休前具有本市户籍，市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员；

３．参加原养老保险行业统筹的驻深单位中由广东省、北京市社会保险机构按月支付养老保险待遇，在退休前已参加我市医疗保险的退休人员；

４．达到法定退休年龄前具有本市户籍，没有按月领取养老保险待遇的退休人员；

５．达到法定退休年龄后具有本市户籍，未在国内其他地方享受医疗保障的人员；

６．具有本市户籍，１８周岁以上未达到法定退休年龄，未在学校就读，不享受失业保险待遇或最低生活保障待遇，没有用人单位的人员；

７．市政府规定的其他人员。

七、非本市户籍员工能否参加综合医疗保险？

可以。鼓励用人单位为其非本市户籍员工参加综合医疗保险。

八、哪些人员应参加住院医疗保险？

１．非本市户籍的城镇户籍在职人员；

２．由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员；

３．具有本市户籍，领取失业救济金期间的失业人员；

４．具有本市户籍，１８周岁以上且享受最低生活保障待遇的人员；

５．与本市除企业以外的其他用人单位建立劳动关系的农民工；

６．市政府规定的其他人员。

九、本市户籍人员能否参加住院医疗保险？

除领取失业救济金期间的本市户籍失业人员和１８周岁以上且享受最低生活保障待遇的本市户籍人员可以参加住院医疗保险外，未达法定退休年龄的本市户籍生活困难人员，可申请参加住院医疗保险。

十、哪些人员可以参加农民工医疗保险？

适用于与本市企业建立劳动关系的农民工。

经企业申请，低收入的非本市户籍的城镇户籍在职人员可参加农民工医疗保险。

十一、农民工或非本市户籍员工可以参加哪几种形式的基本医疗保险？

农民工或非本市户籍员工可以参加农民工医疗保险、住院医疗保险或综合医疗保险。

十二、哪些人员可以参加少儿医疗保险？

少年儿童住院及大病门诊医疗保险适用于本市经教育、民政、劳动保障等部门批准设立的托幼机构、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校与职校（不含大专段）在册的少年儿童以及具有本市户籍未入学、入园的未满１８周岁少年儿童。

十三、哪些人员应参加地方补充医疗保险？

综合医疗保险和住院医疗保险参保人都应参加地方补充医疗保险。

十四、哪些人员应参加生育医疗保险？

参加综合医疗保险未达法定退休年龄的人员应参加生育医疗保险。

十五、非本市户籍员工能否参加生育医疗保险？

参加综合医疗保险的非深户在职人员可以与深户在职人员一样参加生育医疗保险，并享受同等的生育医疗保险待遇。

十六、基本医疗保险参保范围有哪些调整？

新办法将以下人群纳入到我市基本医疗保险的覆盖范围内：

１．达到国家规定退休年龄后随子女入户深圳的无医疗保障的老人；

２．行业统筹驻深单位非深户退休老人；

３．未达到法定退休年龄的深户非从业居民；

４．具有本市户籍的１８周岁以上低保人员；

５．在深大专院校在册学生；

６．个体经济组织中非深户人员等。

十七、基本医疗保险能否重复参保？

不行。每人只能参加和享受一份基本医疗保险待遇。在市外参加了医疗保险的人员，不得参加本市医疗保险。

十八、医疗保险基金是由什么组成？

医疗保险基金包括基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金和生育医疗保险基金。

基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户组成，统筹基金由大病统筹基金、社区门诊统筹基金和调剂金组成。

十九、医疗保险基金收支及使用原则是什么？

医疗保险基金实行以支定收、收支平衡、略有节余的原则。

二十、政府财政对医疗保险承担什么责任？

医疗保险基金因疾病暴发流行、严重自然灾害等特殊情况不敷使用时，由财政给予补贴。

财政应对本市户籍非从业居民和农民工参加医疗保险给予适当补贴，具体办法另行制定。

二

十一、综合医疗保险缴费标准有何规定？

参加综合医疗保险人员的基本医疗保险费按下列规定缴交： １．在职人员以本人月工资总额为缴费基数，按缴费基数的８％按月缴交，其中用人单位缴交６％，个人缴交２％，本人月工资总额超过本市上年度在岗职工月平均工资３００％的，按本市上年度在岗职工月平均工资的３００％为缴费基数，月工资总额低于本市上年度在岗职工月平均工资６０％的，按本市上年度在岗职工月平均工资６０％为缴费基数；

２．具有本市户籍，１８周岁以上未达到法定退休年龄，未在学校就读，不享受失业保险待遇或最低生活保障待遇，没有用人单位的人员，缴费基数由本人在本市上年度在岗职工月平均工资的６０％至３００％之间选择执行，由本人按缴费基数的８％按月缴交；

３．退休前具有本市户籍，由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员，以其月基本养老金为缴费基数，由养老保险基金按缴费基数的１１．５％按月缴交；

４．达到法定退休年龄前具有本市户籍，没有按月领取养老保险待遇的退休人员，缴费基数由本人在本市上年度在岗职工月平均工资的６０％至３００％之间选择执行，由本人按缴费基数的１１．５％按月缴交；

５．参加原养老保险行业统筹的驻深单位中由广东省、北京市社会保险机构按月支付养老保险待遇，在退休前已参加我市医疗保险的退休人员，以本市上年度在岗职工月平均工资为缴费基数，由原用人单位按缴费基数的１１．５％×１２个月×１８年一次性缴足；

６．达到法定退休年龄后具有本市户籍，未在国内其他地方享受社会医疗保障的人员，由本人在首次参加本市医疗保险时，以本市上年度在岗职工月平均工资为缴费基数，按缴费基数的１１．５％×１２个月×１８年一次性缴足；

７．其他人员按市政府有关规定执行。

二十二、住院医疗保险缴费标准有何规定？

参加住院医疗保险人员的基本医疗保险费应按月缴交，缴费标准为本市上年度在岗职工月平均工资的０．８％，具体办法为：

１．在职人员由用人单位按缴费基数的０．６％缴交，个人按缴费基数的０．２％缴交；

２．由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员及具有本市户籍、领取失业救济金期间的失业人员，由市社会保险机构缴交，费用分别从基本养老保险共济基金和失业保险基金列支；

３．其他人员的缴费渠道另行规定。二

十三、地方补充医疗保险缴费标准是多少？ 地方补充医疗保险费按下列标准缴交：

１．参加综合医疗保险人员，按其缴费基数的０．５％缴交；

２．参加住院医疗保险的人员，按其缴费基数的０．２％缴交。

在职人员由用人单位缴交，其他人员的缴费渠道和缴费方式分别按其缴交基本医疗保险费的缴费渠道和缴费方式执行。

二

十四、农民工医疗保险缴费标准是多少？

农民工医疗保险费按每人每月１２元的标准缴交，其中用人单位缴交８元，个人缴交４元。

二

十五、生育医疗保险缴费标准是多少？

生育医疗保险费按综合医疗保险费缴费基数的０．５％按月缴交，在职人员由用人单位缴交，其他人员由本人缴交。

二

十六、在职或劳动年龄内的综合医疗保险参保人，其医疗保险总缴费比例是多少？

其医疗保险总缴费比例是９％，其中基本医疗保险费８％(单位６％、个人２％)，地方补充医疗保险费０．５％，生育医疗保险费０．５％。

二

十七、综合医疗保险退休参保人，其医疗保险总缴费比例是多少？

其医疗保险总缴费比例是１２％，其中基本医疗保险费１１．５％，地方补充医疗保险费０．５％。

行业统筹单位退休人员、随子女入户深圳老人按１８年一次性趸交，其余退休人员按月缴交。

二

十八、住院医疗保险参保人，其医疗保险总缴费比例是多少？

其医疗保险总缴费比例是１％，其中基本医疗保险费０．８％（用人单位０．６％、个人０．２％），地方补充医疗保险费０．２％。

二十九、医疗保险缴费中断，能否补交？

用人单位和参保人未按规定缴交医疗保险费的，不予补交。

三

十、医疗保险缴费中断，连续缴费年限如何计算？

连续参加本市基本医疗保险１年以上的参保人，因工作变动，在１个医疗保险年度内累计中断参保不超过３个月的，重新缴费后其中断前后的连续参保年限可合并计算。在医疗保险年度内累计中断参保超过３个月的重新计算参保年限。三

十一、参加住院医疗保险一个月，能改参加农民工医疗保险吗？

不行。用人单位可选择参加医疗保险的形式，但不得在选择参保后１２个月内变更形式。

三

十二、医疗保险参保年限可以相互转换吗？ 参保人重新选择医疗保险形式的，其参加不同医疗保险形式期间的基本医疗保险参保年限可相互转换。

综合医疗保险和住院医疗保险参保人的地方补充医疗保险参保年限可相互转换。

原劳务工医疗保险的参保年限视同为农民工医疗保险的参保年限。

三

十三、综合医疗保险费进入个人账户的比例是多少？

综合医疗保险参保人建立个人账户，主要用于门诊医疗费用，具体比例如下：

１．参保人为未退休人员的，不满４５周岁的人员按缴费基数的５％计入个人账户，４５周岁以上的人员按缴费基数的５．６％计入个人账户；

２．参保人为退休人员的，按缴费基数的８．０５％计入个人账户。其中一次性缴交医疗保险费的，其应划入个人账户的金额按月计入个人账户，并自缴交月的次月１日起逐月计算其连续缴费年限。

三

十四、住院医疗保险费和农民工医疗保险费如何分配使用？

住院医疗保险和农民工医疗保险参保人建立社区门诊统筹基金和调剂金，从每个参保人的医疗保险费中划出６元进入参保人选定社康中心所在的社区门诊统筹基金，用于支付门诊医疗费用；划出１元作为调剂金，用于选定社康中心结算医院之间的医疗费用调剂。

住院医疗保险和农民工医疗保险基本医疗保险费中除进入社区门诊统筹基金和调剂金以外的其余部分进入大病统筹基金。

三

十五、医疗保险关系终结时，个人账户余额如何处理？

本市户籍参保人户籍迁往国内其他地方的，以及非本市户籍参保人离开本市的，经本人申请，终结本市医疗保险关系，其个人账户余额转入户籍所在地的社会保险机构；余额无法转移的，一次性发还给本人。

参保人死亡的，其个人账户余额一次性支付给继承人；没有继承人的，转入基本医疗保险统筹基金。

一次性缴交医疗保险费的参保人死亡的，其缴纳的医疗保险费尚未划入个人账户部分转入基本医疗保险统筹基金。

三

十六、参保人自参保后，什么时间开始享受待遇？

参保人自办理参保手续、足额缴交医疗保险费后次月的１日起享受《深圳市社会医疗保险办法》规定的医疗保险待遇。

三

十七、参保人中止参保后，什么时间开始停止享受待遇？ 参保单位、参保人未足额缴交或中断缴交医疗保险费的，自未足额缴交或中断缴交的次月１日起，参保人停止享受医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇，但可继续使用其个人账户余额。

三

十八、综合医疗保险参保人个人账户可使用的范围有哪些？

综合医疗保险参保人个人账户用于支付参保人门诊基本医疗费用、门诊使用地方补充医疗保险药品目录的药品和诊疗项目的费用、在定点零售药店购买处方药的费用。

个人账户积累额达到１个月市上年度在岗职工月平均工资的，其超过部分可用于支付在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用，或在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品费用，也可用于支付健康体检、预防接种费用和其已参加少年儿童住院及大病门诊医疗保险的子女的门诊医疗费用。

三

十九、个人账户用完后门诊医疗费用如何处理？

参保人个人账户使用完毕后，其在门诊就医发生的医疗费用，基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金不予支付，但《深圳市社会医疗保险办法》第三十八、三十九、四十、四十一条规定的除外。

四

十、综合医疗保险参保人到社康中心就诊有什么优惠政策？

综合医疗保险参保人在本市定点社康中心发生的符合基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录的门诊药品费用，７０％由个人账户支付，３０％分别列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围和由地方补充医疗保险基金支付，但患门诊大病的按医疗保险大病的有关规定执行。

四

十一、综合医疗保险参保人在门诊进行大型设备诊疗有何待遇？

综合医疗保险参保人因病情需要经市社会保险机构约定的定点医疗机构核准后，在门诊做大型医疗设备检查和治疗发生费用的８０％列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。

四

十二、患有门诊大病的参保人能享受哪些门诊待遇？

参保人因门诊大病中慢性肾功能衰竭门诊透析，器官移植后门诊用抗排斥药，恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗，经市社会保险机构核准，其发生的基本医疗费用的９０％列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围，地方补充医疗费用由地方补充医疗保险基金按８０％支付。

综合医疗保险参保人患其他门诊大病，发生的基本医疗费用和地方补充医疗保险药品目录的药品、诊疗项目的费用，由个人账户支付；属于门诊大病所发生的相应门诊专科医疗费用，个人账户不足支付且医疗保险年度内费用超过市上年度在岗职工平均工资５％以上的，超过部分的７０％列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围或由地方补充医疗保险基金支付。

四

十三、参保人的门诊输血费能记账多少？

参保人因病情需要发生的门诊输血费，综合医疗保险参保人９０％列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围，住院医疗保险和农民工医疗保险参保人７０％列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。

四

十四、选定社康中心的原则是什么？

住院医疗保险、农民工医疗保险参保单位，以及无用人单位的住院医疗保险参保人，应当就近选定本市一家社康中心为门诊就医的定点医疗机构。

四

十五、农民工医疗保险和住院医疗保险门诊待遇如何？

农民工医疗保险及住院医疗保险参保人在选定社康中心发生的门诊（含急诊）费用按以下规定处理：

１．属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的，分别由社区门诊统筹基金按８０％和６０％的比例支付；

２．属于基本医疗保险目录内诊疗项目或医用材料的，单项价格在１２０元以下的，由社区门诊统筹基金支付９０％；单项价格在１２０元以上的，由社区门诊统筹基金支付１２０元；

３．参保人因病情需要经结算医院批准转诊到其他定点医疗机构发生的门诊医疗费用，或在非结算医院发生的急诊医疗费用，由社区门诊统筹基金按本条第１、第２项规定支付费用的９０％报销。

由社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每个住院医疗保险参保人的门诊医疗（含急诊）费用，总额最高不得超过８００元。

四

十六、参保人住院药品费用列入计账范围的比例是多少？

参保人发生的住院药品费用，属于基本医疗保险药品目录范围的，退休人员按９５％、其他人员按９０％的比例列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。

四

十七、参保人住院诊疗项目和一般医用材料费用列入计账范围的比例是多少？

参保人发生的住院基本医疗费用，属于基本医疗保险目录内诊疗项目和一般医用材料的，退休人员按９５％、其他人员按９０％的比例列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。

四

十八、参保人住院使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用单价在１０００元以上的一次性医用材料费用列入计账范围的比例是多少？ 参保人住院时因病情需要做基本医疗保险诊疗项目使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用单价在１０００元以上的一次性医用材料，按其国产普及型价格的９０％列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围；无国产普及型可比价格的，按进口普及型价格的６０％列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。

四

十九、医疗保险支付的最高床位费标准是多少？

综合医疗保险、住院医疗保险参保人床位费最高不超过５０元／日，农民工医疗保险参保人床位费最高不超过３５元／日。

五

十、参保人的住院起付线，有何规定？

按照医院不同级别设立不同的住院起付线，市内一级及以下医院为１００元，市内二级医院为２００元，市内三级医院为３００元，非本市医院为４００元。

属于基本医疗保险大病统筹基金记账范围内的住院起付线以下的住院医疗费用，基本医疗保险大病统筹基金不予支付。

参保人转诊转院到不同医院住院治疗的，分别计算住院起付线。

五

十一、基本医疗保险统筹基金最高支付限额即封顶线有多高？

每医疗保险年度基本医疗保险统筹基金的最高支付限额与参保人连续参加基本医疗保险的年限挂钩，连续参保时间不满半年的、满半年不满１年的、满１年不满２年的、满２年不满３年的、满３年以上的，最高支付限额分别为本市上年度在岗职工平均工资的０．５倍、１倍、２倍、３倍、４倍。

五

十二、农民工医疗保险的封顶线最高还是本市上年度在岗职工平均工资的２倍吗？

不是。提高到与综合医疗保险、住院医疗保险一样，封顶线为本市上年度在岗职工平均工资的４倍。

五

十三、起付线以上与封顶线以下的列入基本医疗保险记账范围的住院医疗费用，医保基金支付比例是多少？

综合医疗保险、住院医疗保险参保人住院发生的列入基本医疗保险记账范围的医疗费用，在住院起付线以上、统筹基金最高支付限额以下的部分，由基本医疗保险大病统筹基金全额支付。

农民工医疗保险参保人住院发生的列入基本医疗保险记账范围的医疗费用，在住院起付线以上、统筹基金最高支付限额以下的部分，由基本医疗保险大病统筹基金按住院医院级别支付不同的比例，市内一级医院、二级医院、三级医院、市外医院的支付比例分别为９５％、９０％、８０％、７０％，其余部分由参保人支付。农民工医疗保险参保人因工外出或出差、在非结算医院因急诊抢救发生的住院费用，按前款规定标准应支付费用的９０％报销。

五

十四、综合医疗保险退休人员是否可享受到健康体检补助？

是的。参加综合医疗保险的退休人员可享受一次性的地方补充医疗保险退休补助５００元，并按月享受地方补充医疗保险补助２０元，由市社会保险机构从地方补充医疗保险基金中列支并划入其个人账户，可用于本人的健康体检。

五

十五、地方补充医疗保险最高支付额度是多少？

每医疗保险年度地方补充医疗保险基金的最高支付限额与参保人连续参加地方补充医疗保险的时间挂钩，连续参保时间满半年不满１年的、满１年不满２年的、满２年不满３年的、满３年不满６年的，最高支付限额分别为５万元、１０万元、１５万元、２０万元，连续参保６年以上的不设最高支付限额。

《深圳市社会医疗保险办法》实施之前计算的地方补充医疗保险参保年限可连续计算。

五

十六、参加地方补充医疗保险能享受到什么待遇？

地方补充医疗保险参保人发生的下列费用，在地方补充医疗保险基金年度最高支付限额内的，由地方补充医疗保险基金支付９０％：

１．列入基本医疗保险统筹基金记账范围并且超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的费用；

２．在住院期间使用地方补充医疗保险药品目录规定的药品和地方补充医疗保险诊疗项目的费用。

五

十七、劳务工医疗保险参保人能享受地方补充医疗保险待遇吗？

不能。劳务工医疗保险参保人不参加地方补充医疗保险，不缴交地方补充医疗保险费，也不享受相应的待遇。

五

十八、生育医疗保险参保人享受哪些待遇？

参加生育医疗保险的参保人符合计划生育政策的，其产前检查、分娩住院、产后访视、计划生育手术的基本医疗费用不含婴儿费用由生育医疗保险基金支付。

五

十九、医疗保险基金不予支付的有哪些情形？

医疗保险基金不予支付参保人因下列情形之一发生的医疗费用：

１．除《深圳市社会医疗保险办法》第三十六条第二款规定情形外自购药品的；

２．因工伤、他人责任造成伤害的；

３．因本人故意行为或违法行为造成伤害的；

４．因交通事故、医疗事故造成伤害的； ５．自行到国外、港、澳、台就医的；

６．国家、广东省、本市规定的其他情形。

六

十、住院医疗保险参保人也能享受普通门诊待遇吗？

是的。在住院医疗保险缴费标准不变的情况下，每人每月从住院医疗保险费中划出６元用于建立门诊医疗基金。住院医疗保险参保人的门诊医疗待遇、就诊程序、结算方式和服务管理等参照我市农民工医疗保险的有关规定执行；住院医疗保险参保人门诊大病、住院医疗待遇保持不变。

六

十一、农民工医疗保险待遇有哪些提高？

农民工医疗保险药品目录按广东省基本医疗保险的药品目录执行；农民工医疗保险参保人住院起付线在原标准基础上降低１００元；住院期间使用规定范围内的药品、诊疗项目、一般医用材料等的费用，列入记账范围的比例与综合医疗保险和住院医疗保险相同；门诊大病的记账比例由５０％提高到９０％；在非结算医院发生的门诊急诊医疗费用，记账范围内医疗费用报销比例由７０％提高到９０％；输血费报销比例由５０％提高到７０％；床位费标准由２７元提高到３５元；封顶线由市上年度在岗职工平均工资的２倍提高到４倍等。

六

十二、本人过失造成的意外伤害可以医保记账吗？

可以。将因本人过失造成的意外伤害工伤除外纳入基本医疗保险基金支付范围。将非工作原因、非他人责任、非本人故意行为、非违法违规行为造成的意外伤害，纳入基本医疗保险保障范围。

六

十三、综合医疗保险费划入个人账户的比例有何改变？

综合医疗保险参保人个人账户划入比例提高，能增强参保人门诊就医的支付能力。与老办法相比，３５周岁以下人员、３５周岁至４５周岁人员、４５周岁以上未退休人员以及退休人员的个人账户划入比例从本人缴费基数的３．８％、４．４％、５％和６．９％提高到５％、５％、５．６％和８．０５％。

六

十四、个人账户支付范围有何变化？

１．综合医疗保险参保人个人账户，用于支付在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用，或在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品费用的“门槛”，由２个月市上年度在岗职工月平均工资降为１个月；

２．“门槛”以上的积累额可以用于支付健康体检；

３．“门槛”以上的积累额可以用于预防接种费用； ４．“门槛”以上的积累额可以用于其已参加少年儿童住院及大病门诊医疗保险的子女的门诊医疗费用。

六

十五、原３种门诊大病的门诊待遇不变，新增１４种门诊大病的门诊待遇如何？

在原３种门诊大病的基础上，新增糖尿病、冠心病等１４种门诊大病，综合医疗保险参保人患这１４种门诊大病，发生的基本医疗费用和地方补充医疗保险药品目录的药品、诊疗项目的费用，由个人账户支付；个人账户不足支付的，且属于门诊大病相应的门诊专科范围内，医疗保险年度内门诊费用超过市上年度在岗职工平均工资５％以上的部分，超过部分的７０％分别由基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金支付。

六

十六、使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用单价在１０００元以上的一次性医用材料，基金支付比例有无提高？

有。参保人住院时因病情需要，在做基本医疗保险诊疗项目中的诊疗时，使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用单价在１０００元以上的一次性医用材料，无国产普及型可比价格的，由原按进口普及型价格的５０％提高到６０％列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。取消４种进口人工器官人工心脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工晶体、人工关节和３种进口特殊医用材料心血管内导管、心血管内支架和心脏血管内球囊的最高支付限额。

六

十七、地方补充医疗保险待遇有哪些提高？

１．取消封顶线，地方补充医疗保险最高支付限额由原来的连续参保三年以上的最高２０万，提高到连续参保六年以上不设最高支付限额；

２．列入基本医疗保险统筹基金记账范围的并且超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的费用和在住院期间使用地方补充医疗保险用药目录规定的药品和地方补充医疗保险诊疗项目的费用从原来由地方补充医疗保险基金支付８５％提高到９０％。

六

十八、为了缓解就医难，有何措施引导参保人到社区医疗服务机构就医？

在农民工医疗保险、住院医疗保险参保人门诊绑定在一家社区健康服务中心或社区医疗服务站，实行社区首诊的基础上，推出引导综合医疗保险参保人到社区就诊的新举措：综合医疗保险参保人在本市定点社区健康服务中心、社区医疗服务站发生的符合基本医疗保险药品目录和地方补充医疗药品目录的门诊药品费用，７０％由个人账户支付，３０％分别由基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金支付，患门诊大病由医疗保险大病统筹基金支付的除外。

六

十九、参保人就医有何规定？

综合医疗保险参保人应在市内定点医疗机构就医。住院医疗保险参保人门诊应在选定社康中心就医，住院及门诊大病应在市内定点医疗机构就医。

农民工医疗保险参保人门诊应在选定社康中心就医，也可在与选定社康中心同属于一家结算医院下设的其他定点社康中心门诊就医；急诊抢救可到市内定点医疗机构就医；需要住院的，应当在选定社康中心的结算医院治疗；按规定办理转诊手续后，也可到其他医疗机构就医。

七

十、我市市外定点医疗机构就医有何规定？

综合医疗保险、住院医疗保险参保人患市社会保险机构指定病种需到本市市外定点医疗机构就医的，应到市社会保险机构指定的本市定点医疗机构开具异地就医介绍信办理异地就医手续。

七

十一、市外转诊的条件是什么？

综合医疗保险、住院医疗保险参保人在本市定点医疗机构诊治时有下列情形之一的，可申请转往市外医疗机构就诊：

１．所患病种属于市劳动保障部门公布的转诊疾病种类；

２．经本市三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症；

３．属于本市三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人。

七

十二、市外转诊有哪些手续要办？

符合市外转诊条件的综合医疗保险、住院医疗保险参保人，申请转往市外医疗机构就诊的，应当按以下程序办理转诊院手续：

１．由本市收诊的三级医院或市级专科医院的主诊医生提供病历摘要，提出转诊理由；

２．由主诊医生填写一式两联的《深圳市社会医疗保险市外转诊审核申请表》；

３．由转出医院科主任签署意见，交医务办或医疗保险办审核并加盖医院公章后，属于定点医疗机构自行核准的疾病，可以转往市外医疗机构诊治；属于市社保机构核准的疾病，经核准后可转往市外医疗机构诊治。

接受转诊的医疗机构应当是转出医疗机构同级或以上的非营利性医疗机构。

七

十三、农民工医疗保险转诊有哪些规定？

农民工医疗保险参保人住院时因病情需要转诊的，由原结算医院出具转诊证明，实行逐级转诊，也可转诊到市内同级有专科特长的医疗机构，每级转出医院都应向接受转诊的医院出具转诊证明。

七

十四、市外再转诊程序是如何规定的？ 参保人转往市外就诊后，需要再转诊的，应当由先收诊的医疗机构出具转诊证明，且接受转诊的医疗机构应当是与转出医疗机构同级或以上的非营利性医疗机构。

七

十五、长期在外地的参保人就医，有何规定？

长期派驻在国内（不含港、澳、台地区，以下同）其他城市工作的本市户籍参保人应当在工作地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医的医疗机构，并向市社会保险机构备案；

退休后长期居住在国内其他城市的参保人应当在长期居住地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医的医疗机构，并向市社会保险机构备案。七

十六、符合异地就医条件的医疗费用如何报销？

参保人在国内异地急诊住院、《深圳市社会医疗保险办法》第六十条所规定人员在备案的医疗机构发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，经参保人申请，由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准予以报销。

参保人在国内异地就医的门诊基本医疗费用和地方补充医疗费用，审核报销时应从其个人账户扣减。

参保人在国内异地发生的符合《深圳市社会医疗保险办法》规定的生育医疗费用，经参保人申请，由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准及市级医院偿付标准予以报销。

参保人因工出差、探亲，在国外或港、澳、台地区期间急诊住院发生的医疗费用，经本人申请，由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准及市级医院偿付标准予以报销。

七

十七、自行到市外就医的医疗费用，能否报销？

能。老办法规定参保人自行到市外就医不予报销，新办法规定，参保人自行到本市市外定点医疗机构就医发生的住院医疗费用，经参保人申请，符合医疗保险基金支付范围的，报销比例按办法规定降低２０个百分点；参保人自行到国内非定点医疗机构就医发生的住院医疗费用，经参保人申请，符合医疗保险基金支付范围的，报销比例按办法规定降低４０个百分点。

七

十八、定点医疗机构选定有哪些规定？

市社会保险机构根据统一规划、合理布局、方便就医、兼顾需要、总量控制、鼓励竞争，以及与管理能力、信息系统容量相适应的原则，确定定点医疗机构、定点零售药店。

市社会保险机构应当优先选择非营利性医疗机构作为定点医疗机构；非营利性医疗机构经市社会保险机构选择确定为定点医疗机构的，不得拒绝；非营利性医疗机构不能满足医疗保险服务需要的，由市社会保险机构选择医疗条件和社会信誉较好的民营医疗机构作为定点医疗机构，选择管理条件和社会信誉较好的零售药店作为定点零售药店。

七

十九、定点医疗机构申请受理有何时间规定？

医疗机构和零售药店申请定点资格的，应于每年９月向市社会保险机构提出申请；市社会保险机构应当在两个月内对其进行综合评估，并公布评估结果，综合评定排名靠前的医疗机构和零售药店确定为定点医疗机构和定点零售药店。

八

十、对定点医疗机构和药店内部管理有什么要求？

定点医疗机构、定点零售药店应当建立医疗保险的专门管理机构，建立与医疗保险制度相适应的内部管理制度，实行自我管理、自我约束。

八

十一、对定点医疗机构和定点零售药店收费有何规定？

定点医疗机构和定点零售药店应严格执行政府有关医疗收费标准和药品价格的规定，并予以公布。

定点医疗机构应向参保人提供门诊收费明细清单或住院每日收费明细清单。

八

十二、定点医疗机构为参保人使用目录规定以外的药品、诊疗项目、医疗服务设施时，有何规定？

定点医疗机构为参保人使用目录规定以外的药品、诊疗项目、医疗服务设施，应征得参保人的同意。

定点医疗机构与其他单位、个人合作或承包的诊疗项目不得纳入医疗保险记账范围。

八

十三、定点医疗机构提供医疗服务时是否应查验参保人身份？

是。定点医疗机构在接受参保人就医并对其发生的医疗费用记账的，应查验参保人身份。参保人拒绝出示相关的身份证明的，医疗机构对其发生的医疗费用不予记账。

八

十四、定点零售药店对参保人使用医疗保险个人账户购买药品时，应做什么工作？

定点零售药店对参保人使用医疗保险个人账户购买药品时，应审查以下内容：

１．参保人使用的社会保障卡是否为参保人本人所有；

２．参保人购买处方药时是否具有定点医疗机构出具的处方；

３．参保人购买非处方药时，其个人账户积累额是否达到１个月市上年度在岗职工月平均工资。

八

十五、哪些情况到市社保机构报销相关费用？

参保人就医发生的医疗费用有以下情形之一的，先行支付现金，其后凭有关单据和资料向市社会保险机构提出申请，由市社会保险机构按规定审核报销：

１．综合医疗保险、住院医疗保险参保人在国内其他城市急诊或经核准转诊到国内其他城市发生的住院医疗费用； ２．长期派驻在国内其他城市工作的本市户籍参保人或退休后居住在国内其他城市的参保人，在备案的医疗机构就诊发生的医疗费用；

３．参保人在定点医疗机构进行慢性肾功能衰竭门诊透析，器官移植后门诊用抗排斥药，以及恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗发生的医疗费用；

４．农民工医疗保险参保人因工外出或出差，在非结算医院因急诊抢救发生的住院医疗费用；

５．参保人经医院同意，住院时在院外进行目录内诊疗项目发生的费用；

６．在国内其他城市发生的符合《深圳市社会医疗保险办法》规定的生育医疗费用。

八

十六、哪些情况到结算医院报销相关费用？

住院医疗保险和农民工医疗保险参保人就医发生的门诊医疗费用有以下情形之一的，先行支付现金，其后可以凭有关单据和资料到结算医院或指定的医疗机构提出申请，由结算医院按规定予以审核报销：

１．因病情需要，经结算医院批准转诊到非结算医院发生的门诊费用；

２．因工外出或出差在非结算医院发生的门诊急诊医疗费用；

３．就诊的定点医疗机构发生电脑故障或因《社会保障卡》损坏等原因不能记账的。

农民工医疗保险参保人经结算医院核准转诊到指定的医疗机构发生的住院费用，先行支付现金的，可以凭有关单据和资料到结算医院按规定办理审核报销。

八

十七、哪些情况到就医的医疗机构报销相关费用？

住院医疗保险参保人住院发生的医疗费用或综合医疗保险参保人门诊发生的医疗费用，有以下情形之一的，先行支付现金，可以凭有关单据和资料到就医的医疗机构按规定办理审核报销：

１．就诊的定点医疗机构发生电脑故障或因《社会保障卡》损坏等原因不能记账的；

２．经医院同意，住院时在院外购买基本医疗保险目录范围内的处方药。

八

十八、医疗费用报销在报销时间和提供资料方面有什么规定？

参保人应在医疗费用发生之日住院从出院日起１２个月内提交以下资料办理报销手续：

转出医院转诊证明、盖有就诊医院印章的门诊病历或住院病历复印件、疾病诊断证明门诊、出院诊断证明书或出院小结住院、费用明细清单、原始收费收据、用人单位证明和社会保障卡等资料。

八

十九、对异地定居退休人员的个人账户及社区门诊统筹金，有何特殊规定？

本市户籍参保人退休后长期居住在其他地方的，经本人申请，其医疗保险个人账户余额及按《深圳市社会医疗保险办法》规定应划入个人账户的金额可转入其长期居住地的社会保险机构；个人账户金额无法转移的，经本人申请，可一次性发放给本人，进入其领取养老金的银行账户；之后其每月应划入个人账户的金额按月进入其领取养老金的银行账户，不再享受《深圳市社会医疗保险办法》第四十一条规定的待遇。

由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员在其他地方长期居住的，经本人申请，其医疗保险费中划入社区门诊统筹基金的金额按月进入其领取养老保险金的银行账户，不再享受《深圳市社会医疗保险办法》第四十三条规定的待遇。

九

十、卫生部门应如何配合医保工作？

各级卫生行政主管部门应加强对定点医疗机构的监督管理，将执行医疗保险规定纳入定点医疗机构综合目标管理的考核内容，并与院长任期目标责任制挂钩。

九

十一、举报医保违规行为有无奖励？

有。单位和个人有权检举、控告定点医疗机构、定点零售药店、参保单位、参保人和市社会保险机构工作人员的违法、违规行为。

举报内容核实后，市社会保险机构从奖励经费中对署名检举人予以奖励，具体办法另行制定。

九

十二、对社会保障卡有何相关规定？

参保人在定点医疗机构就医时，应出示本人的社会保障卡。参保人丢失社会保障卡的，应及时向市社会保险机构挂失；挂失后补办期间发生医疗费用的，可凭相关证件及单据到市社会保险机构申请报销，其中综合医疗保险参保人发生的门诊医疗费用应按《深圳市社会医疗保险办法》的规定从其个人账户中扣减。

参保人的社会保障卡丢失造成医疗保险统筹基金损失的，市社会保险机构可向医疗机构或冒用人追偿。

九

十三、用人单位未按规定缴交医疗保险费的，如何处理？

用人单位未按规定缴交医疗保险费的，按《社会保险费征缴暂行条例》和《劳动保障监察条例》的相关规定处理。

用人单位未按规定缴交医疗保险费的，在此期间参保人发生的医疗费用由用人单位按《深圳市社会医疗保险办法》的规定标准予以支付；影响参保人连续参保年限、导致其医疗保险待遇损失的，损失部分由用人单位按《深圳市社会医疗保险办法》的规定标准予以支付。

九

十四、定点医疗机构和药店违反与社会保险机构所签订协议约定的，如何处理？

定点医疗机构、定点零售药店违反与社会保险机构所签订协议的约定，按协议规定处理；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。

九

十五、参保单位违规参保的，如何处理？ 参保单位为不符合我市医疗保险参保范围的人员办理医疗保险参保的，该参保人的医疗保险关系无效，已缴纳的医疗保险费分别退给参保单位和个人，同时，市社会保险机构可对参保单位处以５０００元以上１００００元以下的罚款；对医疗保险统筹基金已支付的费用，由市社会保险机构追回；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。

九

十六、骗保的如何处理？

单位或个人骗取医疗保险基金的，由市劳动保障部门责令返还，情节严重的，由市劳动保障部门按骗取金额处以１倍以上３倍以下的罚款；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。

九

十七、医保参保人在３月份能否按新办法享受医保待遇？

不能。新办法从２００８年３月１日起施行，即３月份才能按新办法缴交医疗保险费和分配资金，４月份才能按新办法享受相应的医保待遇。

第二篇：深圳市少年儿童医疗保险试行办法

深圳市少年儿童医疗保险试行办法

《深圳市少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行办法》（草案，以下简称《办法》），已于6月14日经市政府常务会议通过。意味着我市少儿医保制度的正式建立，标志着解决我市少年儿童医疗保障问题有了制度保障。建立少儿医保制度是今年初两会《政府工作报告》中做出郑重承诺的民生十大实事之一。市委市政府高度重视并积极督办，由市劳动和社会保障局牵头，在市卫生局、市教育局、市财政局等部门的积极参与下，经过深入的调研论证，广泛征求各职能部门和社会各界意见，期间几易其稿，使《办法》更符合我市实际，与我市经济发展水平相匹配，切实解决少年儿童的医疗保障问题。

《办法》的出台的重要意义在于：

一、市委市政府高度重视和大力推进少儿医保制度的建立，充分体现了对我市少年儿童健康成长的关爱之情。

二、《办法》中规定的待遇水平在全国建立少儿医保的城市中相对最高，且侧重了对重病、大病少儿的保障，使少儿医保真正具有了实质保障意义。

三、政府加大了财政补贴力度，最终确定由财政补贴总费用150元的一半，即每年每人补贴75元，这在全国是最高的。余下75元由少儿家庭自付，即每月只需支付6.25元就能使孩子得到较好的医疗保障。

四、《办法》不设户籍门槛，将广大劳务工子女纳入参保范围，体现了市委市政府和全社会对劳务工的关爱，有利于社会公平和社会和谐。

五、少儿医保制度的建立标志着我市在全国率先实现了“全民医保”。我市一直在积极探索建立具有深圳特色的全民医保模式，特点是多层次、广覆盖、待遇好。覆盖到全体市民的综合医疗保险、住院医疗保险、劳务工医疗保险和少儿医疗保险，今年底，进入医保体系的人数有望达到750万人。

《深圳市少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行办法》的背景资料和主要内容

一、关于建立少儿医疗保险的必要性

（一）社会各界要求建立少儿医疗保险的呼声很高

我市目前建立了城镇职工医疗保险和劳务工医疗保险制度，而少年儿童还没有医疗保障。为切实解决患大病少儿家庭的经济困难，防止因病致贫，少年儿童的医疗保障制度亟需建立。多年来，广大市民要求建立对少年儿童提供医疗保障的呼声越来越高。新闻媒体、人大代表对此也非常关注，吴江影等11名人大代表在2004年人代会上，联名提出了《关于建立深圳市少儿医保基金》的议案。深圳劳动保障部门经过历时五年的调研工作，现出台少儿医疗保险办法时机已成熟。

（二）北京、上海、苏州、珠海等多座大中城市已建立少儿医疗保障制度

目前全国已有多座城市建立了少儿医疗保障制度。主要有两种模式，一种是北京、上海市为代表的以红十字会作为经办机构的模式；另一种是苏州市为代表的以社会保险机构作为经办机构的模式。省内的珠海、东莞市，也建立了少儿住院保险制度。深圳作为全国改革开放的窗口，在这方面已显落后，有必要尽快建立少儿医疗保险制度。

二、关于《办法》的主要内容

（一）覆盖范围

全市中小学托幼机构的在册学生（包括深户籍和非深户籍学生）以及未入学入园的或在市外定居的未满18周岁的户籍少年儿童，且符合计划生育政策的，均应当参加少儿医疗保险。同时，为防止挂名参保等问题，并严格执行《深圳市关于加强和完善人口管理工作的若干意见及五个配套文件的通知》，规定我市中小学和托幼机构在册的非本市户籍的少年儿童，其父母任一方参加本市社会保险一年以上的才可参保。

据了解，全市中小学托幼机构的在册学生以及未入学入园的未满18周岁的户籍少年儿童约为101万。具体分布情况为：幼儿园、小学、中学人数为954458，其中，深圳户籍人员幼儿园、小学、中学在册人数为352542,非深圳户籍子女幼儿园、小学、中学在册人数为601916（占全市幼儿园、小学、中学在册人数的63.1%）（数据来源：市教育局计财审计处，截止2005年12月），预计符合参保条件的非本市户籍学生参保人数约30万。此外，深圳户籍0-3岁的婴幼儿人数为58271人（数据来源：市统计局，截止2004年12月）。合计全市参保人数约70万。

（二）采取政府积极引导、强力推行，社保机构经办的模式。

国家劳动保障部鼓励有条件的城市出台少儿医疗保险办法，国家也正在加紧制定少儿医疗保险的试点办法。而且，全国已经有苏州、镇江、珠海等多座城市出台了少儿医疗保险制度，都建立基金并放在社会医疗保险的框架内进行。因此，我市出台由政府积极引导、强力推行，实行强制性参保，社保机构经办，并建立基金的少儿医疗保险模式是符合国家政策的。

（三）待遇

少儿医疗保险基金设定的支付范围包括住院和大病门诊发生的基本医疗费用，不包括一般门诊费用和超基本医疗的医疗费用。为避免轻病住院，少儿医疗保险设立住院起付标准，按照引导分散就医的原则，按定点医疗单位的等级不同，起付标准分别为300-600元。少儿医疗保险还设立最高支付限额20万元，并与连续参加少儿医疗保险的时间挂钩。大幅度提高了医疗费用支付比例，规定参保人每次住院的起付线以上、最高支付限额以内的基本医疗费用，或者每次大病门诊发生的最高支付限额以内的基本医疗费用，少儿医疗保险基金按以下标准支付：基本医疗费用在5000元以内的，基金支付80%；5000元以上10000以下的，基金支付85%；10000元以上基金支付90％。举例说明（均以在少儿医保支付范围内举例）少儿住院发生费用5000元可报销3760元，发生费用3万元可报销25980元，发生费用20万元可报销178980元。

根据调研结果发现，住院特别是大病住院，是因病致贫的主要原因。各地实行的少儿医疗保障办法都没有规定门诊待遇，因此，少儿医疗保险基金不支付一般门诊待遇。对于少儿的一般门诊费用问题，我们将改革城镇职工社会医疗保险办法，对少儿的一般门诊费用实行家庭共济，与其父母的医疗保险个人账户混和使用。

（四）缴费

缴费标准暂定为150元/年/人。实行财政和少儿家庭双方共同负担的原则，财政每人每年补助75元，少儿家庭75元，意味着少儿家庭只要每月支付6.25元，在不影响家庭经济状况的基础上就能使孩子得到医疗保障。对于低保困难家庭，参照低保人员参加社会保险的办法，由市民政局统一办理参保手续，费用由福利彩票基金支付。

（五）经办机构和管理

由社保机构征收少儿医疗保险费，每年9月份统一由市社会保险机构对各学校、托幼机构进行收费，学校积极协助配合。

本市户籍所有未入学、入园的少年儿童，由其父母或法定监护人每年9月份持居民户口簿到市社会保险机构办理参保和缴费手续。

（六）享受待遇和停止享受的时间

参保人每年缴费一次，每年9月份统一缴费。参保人在每年9月份以外的时间办理参保的，设置3个月的等待期，即申请办理参保之月起的第4个月才能缴费参保，并于缴费当月开始享受医疗保险待遇。通过设置3个月的等待期，防止有病才参保，没病就不参保的现象。

（七）关于实施时间

自2007年9月1日开始施行。

作者：.来源：深圳市人民政府新闻办公室

第三篇：深圳市城镇职工社会医疗保险定点

深圳市城镇职工社会医疗保险定点

社区健康服务中心协议书

深圳市社会保险基金管理中心印制 深圳市城镇职工社会医疗保险定点

社区健康中心服务协议书

甲方：深圳市社会保险基金管理中心 乙方：

第一章

总则

甲方确定乙方为我市社会医疗保险定点社区健康中心。为保障我市医疗保险参保人的社会医疗保险待遇，促进社会保障及卫生事业的发展，甲乙双方协商，签订如下协议：

第一条

双方要严格执行深圳市人民政府令第125号《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》（以下简称“医疗保险办法”）和《深圳市城镇职工社会医疗保险用药管理办法》（深社保发[2003]75号）、《深圳市城镇职工社会医疗保险违规行为举报奖励办法》（深社保发[2003]76号）、《深圳市城镇职工社会医疗保险现金报销管理办法》（深社保发[2003]77号）、《深圳市城镇职工基本医疗保险大型医疗设备检查治疗项目管理办法》（深社保发[2003]78号）、《深圳市城镇职工基本医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法》（深社保发[2003]79号）、《深圳市城镇职工社会医疗保险费用结算办法》（深社保发[2003]80号）、《深圳市城镇职工社会医疗保险定点零售药店管理办法》（深社保发[2003]81号）、《深圳市城镇职工社会医疗保险参保人就医管理办法》（深社保发[2003]82号）、《深圳市城镇职工社会医疗保险定点医疗机构管理办 法》（深社保发[2003]83号）、《深圳市城镇职工社会医疗保险参保人市外转诊管理办法》（深社保发[2003]84号）（以下简称“十个配套管理办法”）、本协议的各项条款，以及在本协议签定后根据国家、广东省相关政策发布的文件。

第二条

双方应向参保人宣传医疗保险政策、规定，教育工作人员严格执行医疗保险政策、规定和本协议条款。

甲方协助社区所属的定点医疗机构对社区健康中心医务人员进行医疗保险政策培训及考核。甲方应及时向乙方通报医疗保险各项新的政策、规定和操作规程等。

社区健康中心应通过设置医疗保险宣传栏、公布医疗保险咨询电话，方便参保人就医，提供医疗保险政策咨询，公布主要医疗服务项目和药品名称、收费价格。

第三条

双方有权向对方提出合理化建议，有权检举和投诉对方工作人员的违规、违法行为。

第四条

乙方的负责人和业务骨干必须由主管医院选派,其人员编制、工资福利、人事关系隶属于主管医院。不论何种情况，如发生转包、承包经营，一经调查核实既取消约定社区资格，终止本协议。

第五条

乙方需有一名领导主管本社区中心的医疗保险业务工作，结合本单位实际，制定相应的管理制度。在为参保人提供医疗服务时，应尽可能使用医疗保险支付范围内的药品和诊疗项目，切实减轻参保人的负担。严格履行“告 知”义务，在为参保人提供医疗保险支付范围外的药品、诊断治疗等服务项目时，应征得参保人或其家属同意并签字。必须为参保人提供所有收费项目的费用明细清单，清单中应列明各项目收费标准、自费和医保记帐金额。

第六条

乙方面向所在社区，有责任按照社区健康中心的“六大功能”，为参保居民提供医疗、预防、保健、康复、计划生育、健康教育服务。坚持“以病人为中心”的服务准则，全心全意为参保居民服务。在为参保人提供医疗服务的过程中，严格执行基本用药、基本技术、基本服务、基本收费的基本医疗原则。管理制度、医疗服务价格按市社区健康服务的规范统一执行，第七条

甲方有权对乙方执行相关规定和本协议条款的情况进行监督检查，可以通过媒体将乙方为参保人提供的医疗服务情况向社会通报。

乙方有责任配合检查工作，及时提供甲方要求的各种资料：处方、检查报告单、治疗单、费用明细清单、药品和医用材料价格单（含进货、调拨单）和被投诉违规部门或医生的有关材料等。

第八条 甲方应协助乙方完善医疗保险电脑信息系统。

应根据乙方提供的资料，及时对其医疗保险药品、诊疗项目、科室、医生及社区基本情况等信息库进行变更和维护。

乙方要配备完善的电脑设备，配备电脑专业技术人员和 熟悉业务的操作人员，确保电脑系统正常运行，要按照医疗保险管理规定按时、准确地录入、传输有关信息，保证信息的准确与完整。协助甲方建立和完善各种基础数据库，提供甲方确定或调整费用结算标准所需的各类资料和数据，及时完成信息的变更和维护等工作。因乙方电脑系统不完善或操作原因造成费用录入等方面的问题，甲方不支付相关的医疗费用。

第九条

乙方在为参保人提供医疗服务的过程中，如有违反“医疗保险办法”和“十个配套管理办法”及本协议的行为，甲方有权向乙方提出整改意见，并做相关处理。乙方有严重违规行为，造成恶劣影响或基金损失的，甲方可以单方面解除本协议，乙方应承担相应责任。

第二章

医疗服务管理

第十条

乙方医务人员在为参保人提供医疗服务时，应认真查验医疗保险证，应拒绝为持他人医疗保险证就医者提供医疗保险门诊医疗服务，并及时通知乙方医保办。乙方工作人员验证时不履行必要的义务，使他人借证就医成为事实并记帐的，乙方应承担相应的基金损失。

第十一条

参保人在乙方就医时发生意外事故的，乙方应在发生之日起15天内通知甲方。经鉴定属于医疗事故的，由此引发的医疗费用全部由乙方承担。乙方一年内发生两次 或两次以上医疗事故的，甲方可以单方面解除本协议。

第十二条

乙方能为参保人提供并记帐的诊疗项目为：在签定本协议之前已经开展，医疗机构执业证核准诊疗项目范围内，属于基本医疗保险支付范围的项目，经向甲方申请并同意准入的诊疗项目。

第十三条 为离休人员、二等乙级以上革命伤残军人提供医疗服务时，乙方应严格遵循合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费的原则。乙方医务人员故意分解处方、不对症用药、听凭参保人点药开处方的，甲方不予支付相关费用。

为了便于监督和管理，乙方应单独存放和管理离休人员、二等乙级以上革命伤残军人的处方，甲方不定期进行专项检查。

第十四条

乙方为参保人进行检查治疗的收入不得与医生或科室收入直接挂钩，不得以任何形式回扣医生开单费。乙方违反本条规定，甲方经查证属实的，可拒付相关费用，并取消相关约定项目，情节严重的，甲方可单方终止本协议。

第十五条

乙方如将全部或部分医疗保险支付范围的项目改为承包、转包、独立核算经营等方式的，甲方有权拒付全部违规费用；若情节严重，损害了参保人利益，造成医疗保险基金损失的，甲方可以终止本协议。

第三章 药品管理

第十六条

乙方基本医疗保险药品目录内药品备药率：按一级医院西药≥60%、中成药≥30%备药，所备药品使用率≥90%。

第十七条 乙方为参保人门诊诊治时，开处方应控制药量，对住院参保人出院带药品种和药量也要严格控制，严格执行《深圳市城镇职工社会医疗保险用药管理办法》（深社保发[2003]75号）的相关规定。

第十八条 乙方如有生产医院制剂，需经甲方核准，才能纳入记帐范围，未经甲方核准的不能记帐。需纳入医疗保险记帐范围的，按照《深圳市城镇职工社会医疗保险用药管理办法》（深社保发[2003]75号）的相关规定办理申报手续。如有已核准记帐的医院制剂，将医院制剂清单列在本协议附件。

第十九条 乙方应严格执行国家、省、市关于药品价格的政策规定。

第二十条 使用药品目录内限制使用范围、医师级别、医院级别或科室的药品，必须按要求使用，不按限制条件使用并记入医疗保险帐内的，甲方拒付相关的药费。

第二十一条 如发现乙方有假、劣药品售出，一经核实，甲方拒付相关费用，并向市药品监督管理局反映，同时根据“医疗保险办法”规定作出处理。

第四章

医疗保险管理

第二十二条 甲方应遵循“公平、公开、公正”的原则，依法对乙方进行监督检查。

甲方采取多种方式相结合对乙方为参保人所提供的医疗服务进行检查，利用电脑信息系统提供的材料进行有针对性的检查，提高管理效率，检查方式有：常规检查、专项检查、重点检查、普查、抽查、实地检查、电脑监控、事后检查、事中检查等，甲方可以会同卫生行政主管部门、物价部门、药品监督管理部门等对乙方进行联合监督检查。甲方应将检查情况向乙方通报。

第二十三条 乙方有下列违规行为之一，应向甲方支付1-5倍违规费用数额的违约金：

（一）同一医生为了降低平均处方费用，将一次门诊药品分别开两张或两张以上处方（中药、西药分开处方的除外）的；

（二）不严格执行《深圳市城镇职工社会医疗保险用药管理办法》（深社保发[2003]75号）第六条规定，门诊开医疗保险目录外药品，或开大处方、超剂量用药的；

（三）对“限制使用范围”的药品，不按照规定使用的；

（四）电脑录入的参保人信息不完整的；

乙方有下列违规行为之一，应向甲方支付6-10倍违规费用数额的违约金：

（一）对持他人医疗保险证在乙方治疗的，乙方未严格核查造成发生的医疗费用记入医疗保险帐内的；

（二）将可以记帐的药品、材料或诊疗项目等费用由参保患者自费，或将不可以记帐的诊疗项目或药品费用等记帐，或使用自费药品、材料、诊疗项目前未向患者或家属征询意见并经患者或其亲属签名同意的；

（三）不按物价部门的规定收费的；

（四）为生育医疗保险参保人提供医疗服务时，超范围记帐的；

（五）为离休、二等乙级以上革命伤残军人提供医疗服务时，开大处方、不对症用药等的。

乙方有下列违规行为之一，应向甲方支付11-30倍违规费用数额的违约金，（一）利用电脑系统盗用他人医疗保险信息，将医疗费用记入他人名下的；

（二）采取其他违规手段增加医疗保险基金不合理支出的。

乙方违规行为情节严重，或屡次违规，造成恶劣影响或基金损失的，甲方有权对乙方作出如下处理：限期整改、通报批评、暂停医疗保险定点资格、取消医疗保险定点资格，同时解除直接责任人医疗保险处方权，直接责任人应承担违约金500-1000元。第二十四条

甲方按月支付乙方已核准的应支付费用总额的95%，其余5%与乙方执行医疗保险政策情况及医疗保险服务质量挂钩，根据《深圳市城镇职工社会医疗保险费用结算办法》（深社保发[2003]80号）附件《深圳市城镇职工社会医疗保险定点医疗机构医疗服务质量考核办法》的规定，按考核结果年终结算。

为按时结算，乙方要根据《深圳市城镇职工社会医疗保险费用结算办法》（深社保发[2003]80号）的规定于每月初及时将核对无误的医疗费用数据报表报送甲方，申请费用结算。如未按时报送资料造成医疗费不能按时结算，由乙方承担责任，如有特殊原因不能及时上报材料，要及时向甲方通报。如甲方有特殊原因不能按时结算，也要及时向乙方通报情况，并尽快解决问题，及时结算。

第二十五条

凡在年终考核前因为严重违反医疗保险规定或本协议，被暂停或取消定点资格的，甲方扣付乙方全年与社会医疗保险服务质量挂钩的5%医疗费用。

第二十六条 乙方违反“医疗保险办法”和“十个配套管理办法”及本协议的各项规定，造成医疗保险基金损失的，应赔偿相应损失，甲方应在以后的偿付费用中扣除乙方违规费用，并有权要求乙方根据规定支付相应的违约金。

第二十七条

本协议执行期间，国家、省、市法律、法规有调整的，双方可以根据新规定修改本协议，协议修改前 仍按本协议执行；无法达成协议的，双方可终止协议。

第二十八条

在协议执行期间，乙方服务条件、服务内容、法人代表、地址变更等发生变化的，应及时通知甲方。

第二十九条

一方提出终止协议必须提前60天通知对方。乙方违规的，甲方有权根据“医疗保险办法”和“十个配套管理办法”及本协议规定随时解除协议。

第三十条 本协议一式两份,双方各执一份,具同等效力。协议有效期自二00 年

月

日起至二00 年

月

日

止。双方法人代表签字盖章生效。

甲方：深圳市社会保险基金管理中心 乙方：

（盖章）

（盖章）法人代表：

法人代表：

200 年

月

日

200 年

月

日

第四篇：深圳市少儿医疗保险政策解读(2012)

少儿医疗保险并入住院医疗保险政策解读

一、少儿医保并入住院医保的目的意义：

（一）为什么要将现行的少儿医疗保险并入住院医疗保险？

答：为使我市少儿和在校生得到医疗保障，我市于2007年建立了少儿医疗保险制度，财政和家庭各缴纳75元，全年150元，待遇只包括住院和大病门诊、不包括普通门诊。

2007年7月20日，国务院发布《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)，建立居民基本医疗保险制度。2008年2月，经原国家劳动和社会保障部批复，我市成为城镇居民基本医疗保险扩大试点城市。目前我市除少儿及大学生以外的居民均已纳入医疗保险参保范围，可享受住院、大病门诊和普通门诊待遇。则少儿医保待遇相比其他居民的医保待遇要低。由于住院医疗保险的缴费标准较低，为本市上在岗职工平均工资的0.8%、2010年为374元（注：居民参加综合医疗保险缴费标准最低为本市上在岗职工月平均工资的40%的8%、2010年为1495元），且财政补助200元、家庭或个人只承担174元，比原来少儿医保只增加100元。

所以我市将少儿医保统一并入住院医疗保险，同时取消原来的少儿医疗保险，可在参保家庭或个人的负担增加不多的前提下大幅度提高参保少儿和大学生的医保待遇，是市政府提高少儿及大学生福利的一项重要举措。

（二）少儿医保并入住院医保之后，作为参保的少儿，其个人需要缴纳多少钱？财政补助多少？

答：少儿医保并入住院医保之后，少儿的参保缴费标准按照住院医疗保险的规定执行，即每月缴费标准为上在岗职工月平均工资的0.8%（包括基本医疗保险和地方补充医疗保险），按目前的缴费基数3894元来计，全年为374元，财政每人每年补贴标准也相应提高，即200元/年，这样少儿每年个人所需缴纳的医疗保险费约174元。

（三）少儿医保并入住院医疗保险之后，对参保少儿及大学生有哪些好处？

答：少儿医保并入住院医疗保险之后，其待遇和管理完全按照住院医疗保险的规定执行，将会大大提高参保少儿及大学生的医疗保险待遇，同时方便了参保少儿及大学生的就医方式，主要体现在：

1、从待遇上看，参保少儿所享受的医疗保险待遇大大增加。主要有：

（1）增加了普通门诊待遇。

（2）大大提高了基金支付的封顶线，基本医疗保险由原来市上在岗职工年平均工资的4倍提高到6倍，提高后约为28万元。此外地方补充医疗保险连续缴费满6年的不设封顶线。

（3）住院起付线降低了200元。

（4）提高了住院医疗费用的记账比例，由原来的分段支付80%至90%提高到全部按90%记账。

（5）扩大了大病门诊病种，由于住院医疗保险同时参加地方补充医疗保险，从而从诊疗项目到药品目录到大病门诊病种均得到扩展和增加。

2、参保少儿就医转诊更为便利。目前少儿医保的定点医疗机构数量不太多，只有58家，对参保人就医有一定的局限性。而住院医疗保险参保人住院和大病门诊就医的定点医疗机构全市有905家，数量和可选性远大于少儿医保。另外目前少儿医保参保人自行转诊的医疗费用不予报销，纳入住院医疗保险后自行转诊的费用也可以按比例报销。

3、易于与现行的医疗保险制度衔接。未成年人参加住院医疗保险后，成年后可自动转入相应的医疗保险形式，不存在医疗保险制度的转换，也不用重新申请办理参保手续。

二、有关绑定社康及就医：

（一）目前住院医疗保险的普通门诊是在所绑定的社康中心才可以就诊的，那参保少儿也是不是要这样绑定社康中心？

答：住院医疗保险目前门诊就诊实行的是在绑定社康中心首诊，需要时进行逐级转诊。但是少儿不同于成年人，病情具有多样性和复杂性，单纯统一在绑定社康中心不利于就医。所以参保少儿绑定就医分为两种情况： 1、14周岁以下的少儿：这部分少儿门诊可以选择绑定一家社康中心，也可以选择绑定一家市内二级或二级以下医院门诊就医；

2、满14周岁以上的少儿，其机体发展已较为完善，发病率和成年人差不多，所以该部分人员和成年参保人一样在绑定社康中心就医。

（二）参保的少儿及大学生如何选择绑定门诊就医的社康中心或医院？

答：

1、14周岁以下的参保少儿可选择以下几种方式绑定其门诊就医的医院或社康中心：

（1）首次参保的人员可在递交参保资料时，选择居住地附近的社康中心或医院；

（2）登录深圳市社保局的网站，通过个人网上申报系统选择绑定居住地附近的社康中心或医院；

（3）到就近的街道、社区或社保机构办理绑定；

2、满14周岁以上的参保少儿及大学生可选择以下几种方式绑定其门诊就医的社康中心：

（1）直接到所要绑定的社康中心进行绑定；

（2）登录深圳市社保局的网站，通过个人网上申报系统绑定门诊就医的社康中心；

（3）首次参保的人员可在递交参保资料时选择绑定门诊就医的社康中心。

医院与社康的名称见社保局网站：www.xiexiebang.com

（三）每个参保人可以绑定几家社康中心做为门诊就医的定点医疗机构？ 要绑定之后多长时间才能重新选择其他的社康中心绑定呢？

答：14周岁以下的参保少儿只能绑定一家社康中心或者绑定一家二级及二级以下的医院作为门诊就医的定点医疗机构；满14周岁的参保人只能绑定一家社康中心作为门诊就医的定点医疗机构。

参保人绑定门诊就医的定点医疗机构之后1个月之内不得更改所绑定的门诊就医的社康中心或医院。1个月之后，可以重新选择绑定新的社康中心或医院。因为参保人所缴纳的医疗保险费中有一部分是进入参保绑定的社康中心所在的结算医院的门诊统筹基金，如果参保频繁更换绑定的社康中心，将会导致医院结算出现混乱，无法划入门诊统筹金。

（四）参保少儿满了14周岁以后，还可以到原来绑定的一级或二级医院门诊就医吗？

答：不可以。参保少儿满14周岁以后，其原来是绑定医院作为门诊就医的，应重新选择一家社康中心作为门诊就医的定点医疗机构，将不能再在原来绑定的一级或二级医疗门诊就医了。

（五）参保人患门诊大病享受相应的医疗保险待遇前，应办理哪些确认手续？

答：

1、参保人到诊断医院进行门诊大病确认时，须准备4张一寸免冠照片，参保人既往已确诊患有门诊大病、且近1个月继续用药治疗者，应同时向诊断医院的主诊医师提供近一个月门诊就诊记录及原确诊该疾病相关资料（如近半年内的出院小结等）的原件和复印件；

2、到指定的诊断医院相应专科申请；

3、专科主诊医师填写《深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书》（以下简称《证明书》），参保人领取回执（证明书第四联）；

4、参保人凭从主诊医生领取的证明书回执，在15个工作日后到诊断医院医保办查询诊断结果，若确认为门诊大病，则领取《证明书》及《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》。

（六）并入住院医疗保险之后，原来已经经过少儿医疗保险门诊大病确认的患病少儿，还需要再进行门诊大病确认吗？

答：不需要。原来已经少儿医疗保险门诊大病确认的，不需再次确认，直接可享受住院医疗保险规定的门诊大病待遇。

（七）少儿医疗保险并入住院医疗保险以后，其住院是不是还需要在少儿医疗保险定点医疗机构住院？

答：少儿医疗保险并入住院医疗保险以后，其原来的少儿医疗保险定点医疗机构随之放开，患病的参保少儿可以在我市任意一家医疗保险定点医疗保险住院就医。

（八）参保人住院时应提供哪些资料？

答：参保人在办理入院手续时应出示本人社会保障卡、身份证，在入院证明书上由本人或家属签名并按指纹。办理入院手续时不能提供社会保障卡的，应在办理入院手续之日起三日内提供，逾期不提供的，其住院医疗费用不予记账，正在办理社会保障卡的，在制卡期间可凭参保人“社会保障卡回执”（社保征收部门打印）办理住院手续，参保人出院时已领取到社会保障卡的，直接在就医的定点医疗机构刷卡结账，出院时未领取到社会保障卡的，先垫付现金，待领取到社会保障卡后再到就医的定点医疗机构刷卡结账。

（九）参保少儿及大学生在什么情形下，可以转到市外医疗机构就诊？

答：参保少儿及大学生在本市定点医疗机构诊治后有下列情形之一的，可转往市外医疗机构就诊：

1、经本市三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症；

2、本市三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人。

（十）对市外接受转诊的医疗机构有什么要求？

答：市外接受转诊的医疗机构应当是与转出医疗机构同级及以上的非营利性医疗机构。

（十一）参保少儿及大学生异地就医如何办理转诊手续？

答：

1、参保少儿及大学生在本市定点医疗机构诊治时有下列情形之一的，可申请转往市外医疗机构就诊：（1）所患病种属于市人力资源保障部门公布的转诊疾病种类；

（2）经本市三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症；

（3）属于本市三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人。

转诊手续办理步骤如下：

（1）由本市收诊的三级医院或市级专科医院的主诊医生提供病历摘要，提出转诊理由；

（2）由主诊医生填写一式两联的《深圳市社会医疗保险市外转诊审核申请表》；

（3）由转出医院科主任签署意见，交医务办或医保办审核并加盖医院公章后，属于定点医疗机构自行核准的疾病，可以转往市外医疗机构诊治；属于市社保机构核准的疾病，经市社保机构核准后可转往市外医疗机构诊治。

（4）接受转诊的医疗机构应当是转出医疗机构同级或以上的非营利性医疗机构。

2、肿瘤病人转深圳医疗保险广州定点医院：

患肿瘤病或疑患肿瘤病的参保少儿及大学生可申请转往由深圳市医疗保险在广州定点医院就诊。

肿瘤介绍信办理步骤如下：

（1）向具有开具肿瘤转诊介绍信资格的医院提出转诊申请；

（2）经医院核准，开具《深圳市社会医疗保险参保人到广州定点医院就医介绍信》并开通网上登记；

（3）凭《深圳市社会医疗保险参保人到广州定点医院就医介绍信》、社会保障卡、身份证到已登记开通的广州定点医院住院诊治。

三、有关医疗保险待遇

（一）少儿医疗保险并入住院医疗保险之后，其待遇起始享受时间怎么规定的？

答：原少儿医疗保险办法规定，参保人从按规定缴费的当月起享受少儿医疗保险待遇。少儿医疗保险并入住院医疗保险之后，其待遇享受时间按住院医疗保险的规定，从足额缴纳医疗保险费的下月起享受医疗保险待遇。

（二）少儿及大学生参加住院医疗保险之后，其享受的门诊待遇有哪些？有没有限额？

答：少儿及大学生参加住院医疗保险之后，其在绑定的社康中心或医院发生的门诊（含急诊）费用按以下规定处理：

1、属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的，分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付；

2、属于基本医疗保险目录内诊疗项目或医用材料的，单项价格在120元以下的，由社区门诊统筹基金支付90%；单项价格在120元以上的，由社区门诊统筹基金支付120元；

3、参保人因病情需要经结算医院批准转诊到其他定点医疗机构发生的门诊医疗费用，或在非结算医院发生的急诊医疗费用，由社区门诊统筹基金按本条第一、第二项规定支付费用的90%报销。

由社区门诊统筹基金在一个医疗保险内支付给每个住院医疗保险参保人的门诊医疗（含急诊）费用，总额最高不得超过800元。

（三）参保少儿及大学生发生的门诊输血费能记账吗？

答：可以。参保少儿及大学生因病情需要发生的门诊输血费，７０％列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。

（四）我市基本医疗保险的最高支付限额是多少？

答：每医疗保险基本医疗保险统筹基金的最高支付限额与参保人连续参加基本医疗保险的年限挂钩，连续参保时间不满半年的、满半年不满1年的、满1年不满2年的、满2年不满3年的、满3年以上的，最高支付限额分别为本市上在岗职工平均工资的0.5倍、1倍、2倍、3倍、4倍。

（注：目前市政府正在研究修改我市医疗保险办法，待市政府公布后，按新的规定标准执行。）

（五）参保少儿及大学生可享受的地方补充医疗保险待遇的最高支付限额是怎样规定的？

答：每医疗保险地方补充医疗保险基金的最高支付限额与参保人连续参加地方补充医疗保险的时间挂钩，连续参保时间满半年不满1年的、满1年不满2年的、满2年不满3年的、满3年不满6年的，最高支付限额分别为5万元、10万元、15万元、20万元，连续参保6年以上的不设最高支付限额。

（六）参保少儿及大学生患哪些门诊大病可以享受大病门诊医疗保险待遇？大病门诊医疗保险待遇是怎么样的？

答：参保少儿及大学生因门诊大病中慢性肾功能衰竭门诊透析，器官移植后门诊用抗排斥药，恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗，血友病、再生障碍性贫血，经市社会保险机构核准，可以享受大病门诊医疗保险待遇。

具体待遇是其发生的基本医疗费用的90%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围，地方补充医疗费用由地方补充医疗保险基金按80%支付。

（七）原来少儿医疗保险的门诊大病中有血友病、再障碍性贫血，并入住院医疗保险之后，这些病还能享受门诊大病待遇吗？

答：可以。参加住院医疗保险的少年儿童和大学生，患血友病、再生障碍性贫血，其专科门诊治疗基本医疗费用的90%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围，地方补充医疗保险费用由地方补充医疗保险基金支付80%。

（八）参保少儿及大学生住院时可以享受哪些医疗保险待遇？

答：参保少儿及大学生发生的住院基本医疗费用及药品费用，属于基本医疗保险药品目录范围及目录内诊疗项目和一般医用材料的，按９０％的比例列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。

（九）参保少儿及大学生住院时需要自付的住院起付线是怎样的？

答：参保少儿及大学生住院时按照其所住医院级别不同，住院起付线也不同，市内一级及以下医院为100元，市内二级医院为200元，市内三级医院为300元，非本市医院为400元。参保少儿及大学生转诊转院到不同医院住院治疗的，分别计算住院起付线。

（十）少儿参加住院医疗保险之后，其原来规定的满足条件的父母个人账户还可以用于支付其参加少儿医疗保险的子女的门诊医疗费用吗？

答：可以。少儿参加住院医疗保险之后，如果其父母的个人账户积累额达到1个月市上在岗职工月平均工资的，可以支付其参加住院医疗保险的子女的门诊医疗费用。这样，参保少儿的门诊就医按不同情况进行处理：

1、参保少儿可使用自己的社会保障卡在绑定的定点医疗机构就医，并按住院医疗保险的门诊待遇规定支付医疗费用。

2、参保少儿门诊就医使用父母的个人账户时，需在就医时同时提供父母的社会保障卡，这样，少儿发生的门诊医疗费用将会从父母的个人账户里支付，将不会占用少儿本人的门诊统筹基金。

（十一）少儿医疗保险并入住院医疗保险的办法是从2010年9月1日实施，那2010年9月份参保人待遇如何规定？

答：由于原少儿医疗保险是9月1日至下年8月31日且参保人是当月参保当月享受待遇，而新办法是2010年9月参保，10月才能享受待遇。所以我们对2010年9月1日之前已参加少儿医疗保险的参保人，并且在9月已参加了住院医疗保险的，其在2010年9月期间仍可享受《深圳市少年儿童及大病门诊医疗保险试行办法》规定的待遇。2010年10日起开始享受住院医疗保险待遇。

但对于新参保的少儿和大学生，其待遇享受时间则为当月缴费，下月起方可享受待遇。

（十二）本市户籍的新生儿如何参保，其医疗保险待遇怎么享受？

答：新生儿参保仅限于本市户籍的新生儿，其参保和享受待遇分为以下几种情况 ：

1、在入户1个月以内办理参保手续的，且能够提供出生证明和母亲身份证复印件的，可从其出生之月起缴费，并自出生之日起享受医疗保险待遇；

2、在入户1个月以内办理参保手续的，没有提供出生证明和母亲身份证复印件的，从申请当月开始缴费，并从缴费的次月起享受医疗保险待遇；

3、入户1个月以后办理参保手续的，从申请当月开始缴费，并从缴费的次月起享受医疗保险待遇。

（十三）少儿医疗保险并入住院医疗保险以后，其原来参加少儿医疗保险的年限如何处理？

答：少儿医疗保险并入住院医疗保险以后，其原少儿医疗保险的连续参保年限可与参保人参加住院医疗保险的基本医疗保险的参保年限合并计算，地方补充医疗保险按实际参加时间计算。

这是因为少儿医疗保险是基本医疗保险，并且其未参加过地方补充医疗保险，所以少儿医疗保险在并入住院医疗保险之后，其连续参保年限只能和基本医疗保险年限相合并计算，但不能把其当作是地方补充医疗保险的参保年限。

（十四）参保人没有办理转诊手续外地医院住院的医疗费用，还可以报销吗？

答：也可以报销。但参保人未按规定办理转珍手续的，到市社会保险机构市外定点医疗机构就医发生的住院医疗费用，符合医疗保险基金支付范围的，可申请报销，但报销比例降低20个百分点；到国内我市社会保险机构非定点医疗机构就医发生的住院医疗费用，符合医疗保险基金支付范围的，可申请报销，但报销比例降低40个百分点。

四、有关参保

（一）少儿医保并入住院医保的规定适用于哪些人群？

答：少儿医保并入住院医保采取自愿参保的原则，适用范围为：全日制大学生（含大专）、全日制研究生（以下简称大学生）、经本市教育、卫生、民政、劳动保障部门批准设立的所有托幼机构、小学、初中、高中、中专、技校与职校(不含大专段)、特殊学校在册少儿，其中非本市户籍少儿其父母任一方应正在本市参加社会保险并满一年以上、未入学入园或在市外定居，未满18周岁的本市户籍少年儿童。已参加家属统筹医疗的少儿不再参加住院医保。

（二）无法提供本市计生证明的少儿是不是也可以参加住院医疗保险？

答：可以。但这部分人不能享受财政补贴，其医疗保险费需要全部由其个人或家庭缴纳，以2010年为例，其要缴纳的医疗保险费为374元（3894×0.8%×12月）。

（三）少儿医疗保险并入住院医疗保险之后，在校大学生是不是也改为参加住院医疗保险？

答：是的。原符合规定参加少儿医疗保险的在校大学生现在全部转为参加住院医疗保险。

（四）少儿医疗保险并入住院医疗保险之后，其原来的参保手续有什么变化？

答：

1、在本市中小学校、托幼机构就读的少儿仍然统一由其所在学校办理参保和缴费手续；

具有本市户籍未入学、入园或在市外定居的未满18周岁少年儿童，由其户籍所在地的街道办事处办理参保和缴费手续。

办理参保手续时应提供居民户口簿、缴纳医疗保险费的托收银行账户存折、本市计生证明，非本市户籍的少儿还需提供父母任一方正在参加本市社会保险并满1年以上的证明。

2、在校大学生仍然统一由其所在学校办理参保和缴费手续，并由本人提供缴纳医疗保险费的托收银行账户存折，其医疗保险费将直接从其提供的银行账户中扣缴。

（五）少儿和大学生参加住院医疗保险后，其缴费是按月缴费还是按年缴费？

答：少儿医疗保险并入住院医疗保险之后，其缴费仍然按年缴交，即每年的9月份办理参保手续并一次性缴费12个月的医疗保险费，缴纳之后，当年9月至第二年8月期间不需再缴纳医疗保险费。因为财政的补贴是每年拨付一次，因此，少儿医疗保险并入住院医疗保险之后，缴费仍然按年缴交。

（六）非在校在园的少儿如何计算缴费时间？

答：在申报月份的19号（含19号）以前申报的，从申报月开始计算到次年8月份，统一托收时间为申报月。在申报月份的19号后申报的，从申报月的次月开始计算到次年8月份，统一托收时间为申报月的次月。

第五篇：深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法

深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法

发布日期：2008-10-09

收藏本站

打印本页

关闭窗口

深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法

（2008年8月13日 深劳社规〔2008〕22号）

第一条 为规范我市社会医疗保险定点医疗机构的管理，维护参保人的权益，根据《深圳市社会医疗保险办法》（以下简称《办法》）以及国家相关规定，制定本办法。

第二条 本市社会医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构），是指经市社会保险机构确认的为本市社会医疗保险参保人提供医疗服务的医疗机构。

第三条 市社会保险机构负责本市定点医疗机构的规划、审核、评定、签约、管理等工作，并对定点医疗机构定期组织医疗保险政策培训，对其执行医疗保险政策和履行服务协议的情况进行监督管理与考核。

第四条 医院、门诊部、社区健康服务中心、社区医疗服务站符合《办法》第六十四条所规定条件的，可向市社会保险机构申请成为定点医疗机构；医疗机构内独立核算的机构或其注册登记地址以外的分支机构，应由医疗机构单独申请定点医疗机构资格。

企业事业单位对内服务的卫生所室，除满足前款规定的条件外，其所属单位全部职工已参加本市社会医疗保险，并按时足额缴纳医疗保险费，也可以申请成为定点医疗机构。

第五条 医疗机构符合下列条件的，在同一区域范围内可优先确定为定点医疗机构：

（一）依法取得《医疗机构执业许可证》并正式投入运营半年以上的社区健康服务中心、社区医疗服务站和正式投入运营一年以上的其他医疗机构；

（二）具有符合基本医疗保险服务设施标准要求80%以上的医疗服务设施和基本医疗保险药品目录80%以上的药品。

第六条 市社会保险机构结合本市区域卫生规划、社会医疗保险参保人数量及分布情况、医疗保险基金支付能力、医疗保险计算机系统网络信息容量等对定点医疗机构实行总量控制，并根据医疗机构本身的服务能力、服务质量、服务半径、服务效率、服务人群和费用发生情况等进行综合评定，确定排名靠前的医疗机构为定点医疗机构。

第七条 市社会保险机构应于每年8月根据需要制定并公布新增定点医疗机构的计划，计划应包含新增定点医疗机构的数量、布局以及具体评定办法等内容。

医疗机构申请定点资格的，应于每年的9月向市社会保险机构提出申请；市社会保险机构应根据具体评定办法的规定对新申请定点资格的医疗机构进行综合评定，根据综合评定名次，确定排名靠前的为定点医疗机构。

市社会保险机构可根据本办法和具体评定办法的规定，对医疗机构的门诊部或住院部单独约定定点。

第八条 医疗机构申请定点医疗机构资格应向市社会保险机构提交以下加盖医疗机构公章的书面材料：

（一）《深圳市定点医疗机构资格申请书》书面材料（交原件）及电子文档；

（二）医疗机构执业许可证正、副本（验原件，交复印件）；

（三）医疗机构的等级审评文件及相关证明，或卫生行政管理部门的相关证明材料（验原件，交复印件）；

（四）上医疗机构基本情况（含上门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况）书面材料及电子文档；

（五）已标识社会医疗保险药品的医院药品总目录的书面材料及电子文档；

（六）医疗服务场所产权或租赁合同相关材料（验原件，交复印件）。

本办法第四条第二款规定的医疗机构，除提交上述资料外，还需提交《社会保险基金征收核定单》（验原件，交复印件）。

《深圳市定点医疗机构资格申请书》由市社会保险机构统一编制，网站下载。

第九条 市社会保险机构按以下程序审核：

（一）自收到申请材料之日起5个工作日内对申请材料进行审核，并决定是否受理；申请材料不齐或不符合要求的，应在上述5个工作日内一次性书面告知申请人需补正的材料；申请人应当自收到《补正材料通知书》之日起5个工作日内补正，逾期不补正的视为撤回申请，但申请人可按规定重新提出申请。

（二）材料齐全的或材料补正齐全的，自材料齐全之日起3个工作日内决定受理并发放《受理通知书》，进行综合评估，并可组织相关人员对医疗机构进行实地考查；

（三）自受理之日起60日内完成对医疗机构的审核工作，作出审核决定，并自作出审核决定之日起10个工作日内送达。

第十条 市社会保险机构对已审批确认为定点医疗机构建立并开通医疗保险信息系统，签订《深圳市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》，颁发统一制作的“深圳市社会医疗保险定点医疗机构”标牌。

市社会保险机构应在签约工作完成后的一个月内将新增定点医疗机构的名单通过市社会保险机构的网站或其他媒体向社会公布。

第十一条 定点医疗机构应在显要位置悬挂“深圳市社会医疗保险定点医疗机构”标牌，妥善维护，不得复制、伪造、转让或损毁，遗失或意外损毁应及时向市社会保险机构报告。

市社会保险机构与定点医疗机构终止或解除协议的，市社会保险机构应在终止或解除协议的当天收回标牌。

第十二条 市社会保险机构按照《深圳市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》对定点医疗机构实行协议管理，协议的内容应包括以下主要条款：

（一）服务项目、科室及其他服务内容；

（二）服务质量要求及监督办法；

（三）医疗费用结算办法和偿付标准；

（四）违约责任；

（五）协议变更、解除的条件和程序；

（六）双方认为需要约定的其他内容。

第十三条 各定点医疗机构应严格执行《深圳市社会医疗保险办法》及其配套管理办法，履行以下职责：

（一）建立本院医疗保险管理机构，二级以上医疗机构设立独立的医疗保险办公室；500张床位以上医疗机构配备医疗保险管理员3人，300张床位以上医疗机构配备两人；其他医疗机构至少配备一人；

（二）明确本院医疗保险分管领导，制定相应的院内医疗保险管理制度，定期对医院相关部门执行《办法》、协议和本单位有关规章制度的情况进行自查与考核，并按季度将检查情况报市社会保险机构；

（三）使用符合《处方管理办法》规定且有医疗保险标识及医疗保险号填写栏的门诊处方、住院费用结账单、大型设备检查治疗申请单等；

（四）社会医疗保险的医疗费用单独建账，参保人的处方、检查、治疗、费用单据单独妥善保存两年以上；

（五）按要求及时准确向社会保险机构提供参保人医疗费用发生情况等有关信息；

（六）实行门诊和住院费用清单制；

（七）建立目录外医疗费用告知制度，在为参保人提供社会医疗保险支付范围以外的医疗服务时，应征得参保人或其家属的同意并签字后方可收费；

（八）严格执行社会医疗保险各项管理办法的有关规定，在参保人挂号、就诊、住院、结算医疗费用时核验社会保障卡，确保就医参保人员身份与出示的社会保障卡相符合；

（九）严格按照基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及地方补充医疗保险药品、诊疗项目目录为参保人服务，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不得无故拒绝、推诿或滞留就医的参保人；

（十）新开展的诊疗项目按《深圳市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法》执行，诊疗项目未经申请准入的，其费用不得记入医疗保险账内；市社会保险机构对不符合医疗保险规定的费用不予支付，已经支付的费用予以追回；

（十一）严格执行《深圳市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》各项条款。

第十四条 定点医疗机构的资格和服务协议有效期不超过两年。定点医疗机构可在社会保险定点医疗机构协议期满前两个月内向市社会保险机构提出续签申请；逾期不提出申请的，市社会保险机构可不予续签。

第十五条 经卫生行政管理部门批准同意变更单位名称、法人代表、机构性质、执业地址以及合并或分立的定点医疗机构，应自批准变更之日起30个工作日内携带有关批准文件，到市社会保险机构重新办理变更登记手续。

定点医疗机构逾期未办理变更手续的，市社会保险机构自发现之日起停止其医疗保险费用结算，并责令限期整改；逾期不整改的，市社会保险机构可取消其定点医疗机构资格。第十六条 定点医疗机构在为参保人提供医疗服务的过程中发生下列情形之一的，由市社会保险机构按协议处理：

（一）处方药物书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符，发生以药换药、以药易物等行为的；

（二）未核验社会保障卡，致使使用非本人社会保障卡的人员享受医疗保险待遇，造成医疗保险基金损失的；

（三）将应由个人自付的医疗费用记入医疗保险基金支付范围的；

（四）为参保人提供医疗服务时，超范围记账的；

（五）违反物价政策及深圳市物价标准，不按物价部门规定收费标准收费的；

（六）将不符合住院标准的参保人收住院治疗，或采用挂名住院、分段计账、病历内容与实际情况不相符等方式任意延长参保人住院时间的；

（七）电脑录入的基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，录入数据与实际费用不相符的；

（八）利用电脑系统盗用他人社会保险信息，将医疗费用记入他人名下的；

（九）销售假药、劣药的；

（十）虚开、买卖、转让门诊和住院票据的；

（十一）擅自为未取得定点医疗资格的下设或其他医疗机构开通医疗保险记账的；

（十二）将全部或部分医疗保险基金支付范围的项目改为承包、转包或独立经营核算等方式的；

（十三）在广告中将“社会医疗保险定点医院”与其他自费项目同时刊登，误导医疗保险参保人的；

（十四）采取其他违规手段增加医疗保险基金不合理支出的。

第十七条 市社会保险机构可与定点医疗机构签订协议对定点医疗机构发生的违规行为采取以下方式处理：

（一）追回违规金额并扣下违约金；

（二）对违规的定点医疗机构或部门，视情节轻重、违规次数多少和造成恶劣影响及基金损失的程度，分别做出限期整改、通报批评、暂停社会医疗保险定点资格3-12个月或取消社会医疗保险定点资格的处理；

（三）对被取消定点资格的医疗机构，自取消定点资格之日起两年内不予审批社会医疗保险定点资格；

（四）不予续签定点医疗机构服务协议。

第十八条 定点医疗机构因违反医疗保险规定被暂停定点资格的，如需恢复定点资格，应当在暂停期满前10个工作日内向市社会保险机构提交恢复资格申请书、违规整改情况报告以及改进措施报告。市社会保险机构自收到以上材料之日起进行核查，经核查改正违规情况属实，整改工作措施有效的，自确认整改有效之日起20个工作日内恢复定点医疗机构资格。

逾期不提出恢复申请的，市社会保险机构可取消其定点医疗机构资格。

第十九条 市社会保险机构应加强对定点医疗机构的监督检查，也可与卫生、药品监督、物价等有关部门联合进行监督检查。检查方式有常规检查、专项检查、重点检查、普查、抽查、实地检查、暗访、电脑监控、事中检查、事后检查等。同时可聘请医疗保险监督员，对定点医疗机构社会医疗保险政策执行情况进行监督检查。

定点医疗机构应及时、如实提供监督检查所需的相关资料。

定点医疗机构的工作人员应在市社会保险机构监督检查参保人就医行为时给予协助。

第二十条 市社会保险机构与定点医疗机构之间的费用结算按《深圳市社会医疗保险费用结算办法》执行。

第二十一条 市社会保险机构对执行社会医疗保险政策良好、信用好的定点医疗机构予以奖励，具体奖励办法按《深圳市社会医疗保险定点医疗机构信用等级评定管理办法》执行。

参保人就医时发现定点医疗机构有第十六条规定情形的，可以进行举报。举报内容经市社会保险机构查实的，应当按《深圳市社会医疗保险违规行为举报奖励办法》给予奖励。

第二十二条 本办法自2008年8月15日起施行。原《深圳市城镇职工社会医疗保险定点机构管理办法》（深社保发〔2003〕83号）自本办法实施之日起废止。