医院感染管理汇报材料

第一篇：医院感染管理汇报材料

医院感染管理汇报

在医院感染管理上：

1、医院成立了以马留德副院长为主任委员的医院感染委员会并建立了会议制度，定期研究、协调和解决本院有关医院感染管理工作的具体问题，建立了医院、医院感染管理科和临床科室三级医院感染管理体系和医院感染管理责任制，由副院长直接领导的医院感染管理科。

2、医院感染管理专职人员有省级以上卫生行政部门医院感染管理专业岗位培训合格证。

3、制定完善了医院感染管理、消毒隔离等各项规章制度及医院感染管理工作计划，并根据计划开展各项工作。

4、积极开展前瞻性全面综合性监测及目标性监测，及时上报医院感染病历，每月开展一次环境卫生学检测。

5、对消毒药械、一次性使用医疗器械、器具、物品等相关证件进行审核，一次性物品严禁重复使用。

6、严格执行《医务人员手卫生规范》，配备合适的干手设施、医用洗手液、手消毒剂；严格执行手卫生要求，医务人员手卫生正确率大于95%。

7、根据卫生部《外科手术部位感染预防与控制技术指南》制定对下呼吸道、胃管、手术部位、导尿管、尿路、血管、引流管等主要部位医院感染预防控制的制度与措施。

8、有多重耐药菌感染措施培训计划并落实、多重耐药菌医院感染管理制度、消毒隔离措施、多部门共同参与的管理协作机制及落实方案、联席会议制度。

9、加强医务人员职业安全管理，有医务人员的个人防护制度及防护措施，配备符合国家医用标准的防护用品；有职业暴露的应急预案、处置流程并组织了演练，有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，并根据案例进行阶段性分析改进措施。

10、加强重点部门建设与管理，如手术室、供应室、产房、重症医学科、内镜室等，有各科的医院感染管理及消毒隔离制度、无菌技术操作规程和标准预防措施；进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测；每月对灭菌器进行物理、化学、生物学及消毒灭菌效果和环境卫生学监测；一次性医疗用品和消毒药械管理、无菌物品管理符合要求。消毒供应中心经过市卫生局验收合格。

感控办 2015年4月23日

第二篇：医院感染管理自查自纠汇报

医院感染管理自查自纠汇报

（2013年4月20日）

为进一步加强医院感染管理，保障医疗护理质量和患者安全，按照上级卫生行政部门开展医院感染专项检查指示，深入贯彻落实《医院感染管理办法》及卫生部[卫医政发〔2012〕]63号文件关于《预防与控制医院感染行动计划（2012-2015年）》的精神。从医院感染组织管理，院内感染各项监测，多重耐药菌管理，重点部门（如手术室、产房、新生儿室、内窥镜室、血透室、口腔科、供应室、检验科等），重点部位的高危因素，院感病例报告和处置，医务人员职业暴露，手卫生，消毒隔离流程，一次性医疗用品使用后的管理等方面，认真开展自查自纠。现将自查结果汇报如下：

一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展： 医院感染管理实行院长领导下，并有一位副院长分管的医院感染管理科负责制，组建了医院感染管理委员会，医院感染管理办公室，临床科室由各科主任，护士长及有一定工作经验的医师，护士组成医院感染管理小组，各部门职责明确，工作层层抓落实，保证了医院感染管理工作的顺利开展。

二、进一步完善管理制度并贯彻落实：

制定了医院感染管理各项规章制度（如：医院感染控制制度，消毒药械的管理制度，消毒隔离制度，医院感染病例登记报告制度，医院各重点部门感染控制制度、措施、工作流程，医务人员职业暴露处置流程，医疗废物管理制度及处置流程、医院感染管理工作检查标准等），并要求相关人员认真学习，贯彻执行，以提高防范意识、降低医院感染的发病率。院感科定期和不定期下科室督促检查制度落实情 1 况。由于领导重视，各级职责明确，运转良好，10年来，医院未发生医院感染暴发流行事件。

三、加强对重点科室的院感管理工作：

1、医院领导非常重视新大楼的建设，对重点科室请省专家规划设计，如供应室的建设，做到“三区”“三分开”“三通道”，保证物品从污到洁（按照回收——分类——清洗——检查包装——灭菌——储存——发放流程进行处理）；空气从洁到污的原则。三区：污染区、清洁区、无菌区。三分开：污染回收物与发放净物分开，初洗与精洗分开，未灭菌与灭菌物品分开。三通道：污物通道，无菌物品发放通道，工作人员通道。并且三通道不交叉，不逆行。

2、医院高压力蒸汽灭菌时，坚持在无菌包外使用指示胶带、无菌包内使用指示卡进行自我监测和日常监测，对内置器械使用爬行卡，生物监测等，保证了消毒灭菌质量。

3、加强对医院感染重点环节的管理，根据医院感染监测的要求在新生儿科开展了医院感染目标性监测，在中风专科对留置尿管所致尿路感染、外科手术部位感染的监测，有效地控制了医院感染的发生。

4、医院感染监测得到有效落实，有完善的监测制度，各科室按要求定期监测空气、物体表面、使用中的消毒剂、工作人员手、无菌物品中的细菌数，院感科对重点部门重点科室随机抽查，保障了医院环境质量。

四﹑抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作：

1﹑严格执行消毒隔离工作，严格遵守无菌操作技术，设立手术室、供应室、医院感染管理及工作流程，清洁消毒流程。

2﹑治疗处置病人坚持一人一针一管一用一消毒，病床采用湿式清扫，一床一套，床头柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床单位按终 2 末消毒处理。

3﹑治疗室无菌物品与一次性物品分开放置，无菌物品开启后记录开启时间，每日紫外线消毒空气，时间有累计，监测有记录，每季度做空气细菌培养1次。

五、加强院感知识培训，提高医务人员院感防控意识： 制定了院感培训计划，抓好宣传教育和培训工作，每年对新上岗医护人员、全院医务人员进行院内感染、手卫生、传染病流行防控知识培训及考核，成绩达优秀以上。

六、对抗菌素的管理：

督查外科系统手术病人术前用药情况及一类手术切口病人抗菌素使用率。统计全院微生物送检率，阳生性率及耐药菌情况。督促外科医生尽量规范用药，降低耐药菌，减少医院感染。七、一次性物品管理：

1﹑医院感染管理委员会对一次性医疗用品的采购、管理和使用后处理履行监督检查职责。

2﹑凡购入医院使用的一次性医疗卫生用品“三证”齐全，有消毒灭菌标志，生产日期，失效期，产品包装符合要求。

3﹑药库存有一次性物品和消毒药械的“三证”，并建立登记账册，物品存放于阴凉干燥，通风良好的物架处。

4﹑一次性医疗用品使用后采取毁形、统一回收、无害化处理措施，并有记录可查。

八、医疗废物管理：

医院感染管理科制定了医疗废物处理流程，设立医疗废物用后毁形、回收登记本，与处置单位人员交接、双签名制度。

认真开展自查自纠，通过自查我们还存在诸多问题：

1、医务人员对院内感染知识与控制意识浅薄。

2、医务人员手卫生依从性差。

3、手术室、产房、供应室建筑设计不够合理。

4、部分科室消毒硬件配备不全（如胃镜室、供应室等）。

5、医护人员对院感病例上报不积极(有漏项现象)。

6、抗菌素使用不规范。

7、没有上报院感谢病例软件。

8、院内感染控制细节做得不够。

9、重点科室护士没有专科院感知识上岗培训证（如血透室）。针对医院存在的问题，逐一分析并提出整改措施：

1、健全完善制度，加强管理力度。

2、明确职责，责任到人。

3、制定医院感染管理培训计划，加强培训，提高医务人员思想意识。

4、大力倡导洗手、使用干手消毒剂，并使用符合要求的干手设施等。

5、做好医院感染工作的相关登记内容。

6、加大抗菌素管理力度，规范用药，加强多重耐药菌的监管。

7、加大对重点科室重点部门的医院感染防控人物力投入，规范各科工作人员行为。

8、新大楼建设对重点科室将按院感防控要求布局。

由于医院条件有限，还存在很多不足，医院感染管理工作在这次自查中将不断地自纠、整改、完善。在医院领导的重视下，我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，将会把医院感染管理工作做得更好。

第三篇：医院感染管理自查自纠汇报2

xxxxxxxxxx医院 医院感染管理自查自纠汇报

（2016年3月25日）

为进一步加强医院感染管理，保障医疗护理质量和患者安全，从医院感染组织管理，院内感染各项监测，多重耐药菌管理，重点部门（如手术室、产房、新生儿室、内窥镜室、血透室、口腔科、供应室、检验科等），重点部位的高危因素，院感病例报告和处置，医务人员职业暴露，手卫生，消毒隔离流程，一次性医疗用品使用后的管理等方面，认真开展自查自纠。现将自查结果汇报如下：

一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展： 医院感染管理实行院长领导下，并有一位副院长分管的医院感染管理科负责制，组建了医院感染管理委员会，医院感染管理办公室，临床科室由各科主任，护士长及有一定工作经验的医师，护士组成医院感染管理小组，各部门职责明确，工作层层抓落实，保证了医院感染管理工作的顺利开展。

二、进一步完善管理制度并贯彻落实：

制定了医院感染管理各项规章制度（如：医院感染控制制度，消毒药械的管理制度，消毒隔离制度，医院感染病例登记报告制度，医院各重点部门感染控制制度、措施、工作流程，医务人员职业暴露处置流程，医疗废物管理制度及处置流程、医院感染管理工作检查标准等），并要求相关人员认真学习，贯彻执行，以提高防范意识、降低医院感染的发病率。院感科定期和不定期下科室督促检查制度落实情况。由于领导重视，各级职责明确，运转良好，10年来，医院未发生医院感染暴发流行事件。

三、加强对重点科室的院感管理工作：

1、医院领导非常重视重点科室规划设计，如供应室的建设，做到“三区”“三分开”“三通道”，保证物品从污到洁（按照回收——分类——清洗——检查包装——灭菌——储存——发放流程进行处理）；空气从洁到污的原则。三区：污染区、清洁区、无菌区。三分开：污染回收物与发放净物分开，初洗与精洗分开，未灭菌与灭菌物品分开。三通道：污物通道，无菌物品发放通道，工作人员通道。并且三通道不交叉，不逆行。

2、医院高压力蒸汽灭菌时，坚持在无菌包外使用指示胶带、无菌包内使用指示卡进行自我监测和日常监测，对内置器械使用生物监测等，保证了消毒灭菌质量。

3、加强对医院感染重点环节的管理，根据医院感染监测的要求开展了医院感染目标性监测，在妇产科对留置尿管所致尿路感染、外科手术部位感染的监测，有效地控制了医院感染的发生。

4、医院感染监测得到有效落实，有完善的监测制度，各科室按要求每季度监测空气、物体表面、使用中的消毒剂、工作人员手、无菌物品中的细菌数，院感科对重点部门重点科室随机抽查，保障了医院环境质量。

四﹑抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作：

1﹑严格执行消毒隔离工作，严格遵守无菌操作技术，设立手术室、供应室、医院感染管理及工作流程，清洁消毒流程。

2﹑治疗处置病人坚持一人一针一管一用一消毒，病床采用湿式清扫，一床一套，床头柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床单位按终末消毒处理。

3﹑治疗室无菌物品与一次性物品分开放置，无菌物品开启后记录开启时间，每日紫外线消毒空气，时间有累计，监测有记录，每季 2 度做空气细菌培养1次。

五、加强院感知识培训，提高医务人员院感防控意识： 制定了院感培训计划，抓好宣传教育和培训工作，每年对新上岗医护人员、全院医务人员进行院内感染、手卫生、传染病流行防控知识培训及考核，成绩达优秀以上。

六、对抗菌素的管理：

督查外科系统手术病人术前用药情况及一类手术切口病人抗菌素使用率。统计全院微生物送检率，阳性率及耐药菌情况。督促外科医生尽量规范用药，降低耐药菌，减少医院感染。七、一次性物品管理：

1﹑医院感染管理委员会对一次性医疗用品的采购、管理和使用后处理履行监督检查职责。

2﹑凡购入医院使用的一次性医疗卫生用品“三证”齐全，有消毒灭菌标志，生产日期，失效期，产品包装符合要求。

3﹑药库存有一次性物品和消毒药械的“三证”，并建立登记账册，物品存放于阴凉干燥，通风良好的物架处。

4﹑一次性医疗用品使用后采取毁形、统一回收、无害化处理措施，并有记录可查。

八、医疗废物管理：

医院感染管理科制定了医疗废物处理流程，设立医疗废物用后毁形、回收登记本，与处置单位人员交接、双签名制度。

认真开展自查自纠，通过自查我们还存在诸多问题：

1、医务人员对院内感染知识与控制意识浅薄。

2、医务人员手卫生依从性差。

3、供应室建筑设计不够合理。

4、部分科室消毒硬件配备不全（如胃镜室、供应室等）。

5、医护人员对院感病例上报不积极(有漏项现象)。

6、院内感染控制细节做得不够。

7、部分科室无洗手液，洗手池脏。

针对医院存在的问题，逐一分析并提出整改措施：

1、健全完善制度，加强管理力度。

2、明确职责，责任到人。

3、制定医院感染管理培训计划，加强培训，提高医务人员思想意识。

4、大力倡导洗手、使用干手消毒剂，并使用符合要求的干手设施等。

5、做好医院感染工作的相关登记内容。

6、加大抗菌素管理力度，规范用药，加强多重耐药菌的监管。

7、加大对重点科室重点部门的医院感染防控人物力投入，规范各科工作人员行为。

由于医院条件有限，还存在很多不足，医院感染管理工作在这次自查中将不断地自纠、整改、完善。在医院领导的重视下，我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，将会把医院感染管理工作做得更好。

第四篇：医院感染管理自查自纠汇报[范文]

医院感染管理自查报告

为进一步加强医院感染管理，保障医疗护理质量和患者安全，按照上级卫生行政部门要求开展医院感染检查指示，认真贯彻落实《医院感染管理办法》，从医院感染组织管理，院内感染各项监测，重点部门（如手术室、口腔科、治疗室、检验科等），重点科室高危因素，院感病例报告和处置，医务人员职业暴露，手卫生，消毒隔离流程，一次性医疗用品使用后的管理等方面，认真开展自查工作，自查结果汇报如下：

一、组织成员 组长：周建忠

副组长：何渠、卢雪梅

成员：各科主任、护士长、组长

二、进一步完善管理制度并贯彻落实：

制定了医院感染管理各项规章制度（如：医院感染控制制度，消毒器的管理制度，消毒隔离制度，医院感染病例登记报告制度，医院各重点部门感染控制制度、措施、工作流程，医务人员职业暴露处置流程，医疗废物管理制度及处置流程、医院感染管理工作检查标准等），并要求相关人员认真学习，贯彻执行，以提高防范意识、降低医院感染的发病率。定期和不定期下科室督促检查制度落实情况。由于领导重视，各级职责明确，运转良好，建院以来未发生医院感染暴发流行事件。

三、加强对重点科室的院感管理工作：

1、医院领导非常重视对重点科室的管理监督，做到“三区”“三分开”“三通道”，保证物品从污到洁（按照回收——分类——清洗 ——检查包装——灭菌——储存——发放流程进行处理）；空气从洁到污的原则。三区：污染区、清洁区、无菌区。三分开：污染回收物与净物放置分开，初洗与精洗分开，未灭菌与灭菌物品分开。三通道：污物通道，无菌物品通道，工作人员通道不交叉。

2、医院无压力蒸汽灭菌设备，与成都市锦欣精神病医院签订外包消毒合同，并有双向签字登记。坚持在无菌包外使用指示胶带、无菌包内使用指示卡进行自我监测和日常监测，保证了消毒灭菌质量。

3、医院感染监测得到有效落实，有完善的监测制度，各科室按要求定期监测空气、物体表面、使用中的消毒剂、工作人员手、无菌物品中的细菌数，院感科对重点部门重点科室随机抽查，保障了医院环境质量。

四﹑抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作：

1﹑严格执行消毒隔离工作，严格遵守无菌操作技术，设立手术室、供应室、医院感染管理及工作流程，清洁消毒流程。

2﹑治疗处置病人坚持一人一针一管一用一消毒，病床采用湿式清扫，一床一套，床头柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床单位按终末消毒处理。

3﹑治疗室无菌物品与一次性物品分开放置，无菌物品开启后记录开启时间，每日紫外线消毒空气，时间有累计，监测有记录，每季度做空气细菌培养1次。

五、加强院感知识培训，提高医务人员院感防控意识：

制定了院感培训计划，抓好宣传教育和培训工作，每年对新上岗医护人员、全院医务人员进行院内感染、手卫生、传染病流行防控知识培训及考核。六、一次性物品管理：

1﹑医院感染管理会对一次性医疗用品的采购、管理和使用后处理履行监督检查职责。

2﹑凡购入医院使用的一次性医疗卫生用品“三证”齐全，有消毒灭菌标志，生产日期，失效期，产品包装符合要求。

3﹑药库存有一次性物品和消毒药械的“三证”，并建立登记账册，物品存放于阴凉干燥，通风良好的物架处。

4﹑一次性医疗用品使用后采取毁形、统一回收、无害化处理措施，并有记录可查。

八、医疗废物管理：

医院感染管理科制定了医疗废物处理流程，设立医疗废物用后毁形、回收登记本，与处置单位人员交接、双签名制度。

第五篇：医院感染管理

医院感染管理

第一章 医院感染管理组织及职责

医院感染管理组织只要是由医院感染管理委员会、医院感染专职人员和医院感染兼职人员三级网络构成。本章主要介绍三级网络组织的职责以及医院感染管理委员会下设的各级管理小组的组成和职责，另外还包括医院感染管理重点部门，如护理管理部门等部门的医院感染管理制度和职责。

一、医院感染管理委员会组织

（一）医院感染管理委员会 1.主任委员 万方坤

2.副主任委员 胡先武、董秀莲、何祖军 3.委员 皮美丽、徐丽娜、杨晨虹、康新熙

（二）医院感染管理委员会核心组成员

万方坤、胡先武、董秀莲、何祖军

（三）各科室医院感染兼职人员 胡先武、董秀莲

二、医院感染管理委员会学科组

（一）教育培训组 1.组长 董秀莲

2.组员 皮美丽、徐丽娜、杨晨虹、康新熙

（二）质量控制管理组 1.组长 胡先武

2.组员 皮美丽、徐丽娜、杨晨虹、康新熙、王宇、李洋

三、医院感染管理委员会职责

1.依据有关政策法规，制定全院医院感染控制规划，组织制定医院感染管理规章制度、医院感染诊断标准，并组织实施。积极引进推广新的消毒技术和方法。

2.根据有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建工程，基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

3.对医院感染管理科拟定的医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。

4.建立会议制度，每年召开两次医院感染管理委员会会议，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开会议。

5.负责全院各级各类人员预防、控制医院感染枳实与技能的培训、考核。

6.对医院感染发病情况、医院环境卫生学、消毒、灭菌效果的检测结果及时进行汇总、分析、发现问题、制定控制措施，并督导实施。

7.研究并确定医院感染重点部门、重点环节、重点流程危险因素以及采取的干预措施，明确各部门、人员在预防和控制感染工作中的职责和任务，对发生的医院感染暴发及时进行调查分析，提出控制

措施，并组织实施。

8.加强抗感染药物应用的管理，根据本院病原菌特点和耐药现状配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见，并监督实施。

9.对购入的消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。

10.依照哈尔滨市卫生委员会的部署，定期组织全员职工做好消毒、杀虫、灭蟑、灭鼠工作。

第二章 医院各科室在感染管理工作中职责

一、门诊部在医院感染管理工作中职责

1．协助教育处组织全院医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。

2．监督检查医师和医技人员对于无菌技术操作规程、抗菌药物合理使用、一次性使用医疗／卫生用品的管理等有关医院感染管理制度的执行情况。

3．发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调医院感染管理科及相关科室、部开展医院感染调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。

二、护理部在医院感染管理工作中职责

1．协助教育处组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。

2．监督检查护理人员对于无菌技术操作规程、消毒隔离及一次性使用医疗／卫生用品的管理等有关医院感染管理的规章制度的执行情况。

3．发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护理人员的人力调配。

三、教育处在医院感染管理工作中职责

组织全院各级各类人员进行预防、控制医院感染知识与技能的培训与考核。

四、总务处在医院感染管理工作中职责

1.负责管理医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。2.负责管理污水的处理、排放工作，使其符合国家“污水排放标准”要求。

3.负责监督医院营养科的卫生管理工作，使其符合《中华人民共和国食品卫生法》的要求。

4.对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理的要求。

五、药剂科在医院感染管理工作中职责

及时为临床提供抗菌药物信息。监督临床医务人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则。

六、检验科在医院感染管理工作中职责 1.负责医院感染常规微生物学检测。

2.开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验

及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。

3.发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。

七、医技科室医院感染管理小组职责

1．负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

2．对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

3．监督检查本科室抗菌药物的使用情况。4．组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。5．监督本科室人员严格执行无菌技术操作规程及消毒隔离制度。

6．做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。

八、医务人员在医院感染管理工作中职责

1．严格执行无菌技术操作规程及医院感染管理的各项规章制度。

2．掌握抗菌药物的临床合理应用原则，做到合理使用。3．保护自己的病人不被其他感染病人和疑有感染的医院工作人员传染。

4．掌握医院感染诊断标准。

5．发现医院感染病例，及时送病原学检查及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填报医院感染病例登记表；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。

6．参加预防、控制医院感染知识的培训。

7．工作人员自身感染时应接受合适的治疗，采取措施防止将自身感染传播给其他人，特别是病人。

8．护士应监督无菌技术及卫生洗手等隔离预防技术的正确实施。

第三章 抗菌药物合理应用管理组织及职责

一、医院抗菌药物合理应用管理小组职责

1.协助药事管理委员会制定医院合理使用抗菌药物管理制度，并监督制度的贯彻落实。

2.有计划地进行抗菌药物知识的宣教培训。

3.合理减少医院使用抗菌药物的用量，控制抗菌药物使用率在50%以下。

4.结合医院感叹病例选择性查房，以指导临床医师合理应用抗菌药物。

5.及时总结、通报医院常见病原菌对抗菌药物的耐药情况，对已知耐药性很强的抗菌药物及时提出暂停使用计划。

6.建立医院多重耐药菌株监测网，临检中心及临时医师一经发现

MRSA、VRE、VRSA、等MDRO菌株，应立即隔离病人，并上报医院感染管理科及院长，以便采取相应措施，控制新的耐药趋势。

7.不定期抽查门诊处方和住院病例以了解临床抗菌药物合理使用情况。

二、抗菌药物合理应用管理小组成员 1.组长 由业务副院长担任 2.顾问 由业内知名教授担任

3.副组长 由医院感染管理科主任、临床科室主任担任 4.组员 由科研副院长、临床科室主任、药学中心主任、医务管理部门主任、护理管理部门主任、临检中心主任、医疗保险办公室主任、医院感染管理科主任及专职人员组成。

三、抗菌药物合理应用管理小组活动安排 定期组织活动，有情况随时召开会议

第四章 医疗废物管理委员会组织及责任

一、医疗废物管理组织

（一）医疗废物管理委员会

1、主任委员 万方坤

2、副主任委员 胡先武、何祖军、董秀莲

3、委员 皮美丽、徐丽娜、杨晨虹、王宇、李洋、康新熙

（二）医疗废物管理委员会核心组成员

万方坤、胡先武、何祖军、董秀莲

二、医疗废物管理委员会职责

1、根据国家对医疗废物管理的有关政策规定，制定全院医疗废物处理的规章制度和管理办法，对管理工作中发现的问题采取有力措施，及时纠正。

2、规范医疗废物的管理，建立分类、收集、暂存制度和相关的工作程序、配置必要的收集容器、建立安全的咱讯设施、对医院产生的医疗废物，进行统一检查、登记、备案

3、医疗废物管理委员会主任为医疗废物管理第一责任人。对全院的医疗废物管理实施统一的指导和监督。

4、核心委员负责各项规章制度的制定、技术指导、全院培训和考核、人员防护以及有关工作的监督和检查。

5、组成人员负责各单位相关制度落实的日常监督和技术指导，包括医疗废物的分类收集、包装、记录、运送、贮存及贮存设施日常管理等工作。

6、建立会议制度，每年召开两次医疗废物管理委员会会议，定期研究、协调和解决有关医疗废物管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开会议。

第五章 一次性使用医疗用品管理委员会组织及职责一、一次性使用医疗用品管理组织

（一）一次性使用医疗用品管理委员会

4、主任委员 万方坤

5、副主任委员 胡先武、何祖军、董秀莲

6、委员 皮美丽、徐丽娜、杨晨虹、王宇、李洋

（二）医院感染管理委员会核心组成员 万方坤、胡先武、何祖军、董秀莲

（三）一次性使用医疗用品管理委员会核心组成员

万方坤、胡先武、何祖军、董秀莲三、一次性使用医疗用品管理委员会职责

参照《医院感染管理办法》、《一次性使用无菌医疗器械监督管理办法》制定规范，履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检测职责。

1、根据国家相关政策，建立医院一次性使用医疗用品采购验收、库存保管、领用登记、临床应用管理等制度，并组织实施，防止不合格产品用于临床。

2、对一次性使用医疗用品使用的技术问题进行指导、培训和考核

3、管理办公室设在住院部，一次性使用医疗用品管理委员对其拟定的一次性医疗用品管理工作计划进行审定，并对其工作进行考评。

4、审核相关证明，监督一次性使用医疗用品的采购、使用管理和用后处理是否规范。

5、建立会议制度，每年召开两次一次性使用医疗用品管理委员会会议，定期研究解决有关一次性使用医疗用品的重大事项，有紧急问题随时召开。

第六章 感染管理部门和医务人员在医院感染管理工作中履行的职责

本节主要介绍住院管理部门、护理管理部门、药学中心等部门医院感染管理重点科室在医院感染管理工作中履行的职责。

一、住院管理部门在医院感染管理工作中履行职责

1、协助组织医师和医技人员进行预防、控制医院感

染知识的培训。

2、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操

作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品管理等有关感染控制的规章制度。

3、发生医院感染流行或暴发趋势时，协作医院感染

管理科组织相关科室开展调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。

二、护理管理部门在医院感染管理工作中履行的职

责

1、协助组织全员护理人员进行预防、控制医院感染

知识培训。

2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消

毒、灭菌、隔离和一次性使用医疗用品管理等有关感染控制的规章制度。

3、发生医院医院流行或暴发趋势时，根据需要进行

护士人力调配。

4、安排专人与医院感染管理科专职人员一起对全院的消毒隔离工作进行监督指导。

三、药学中心在医院感染管理工作中履行的职责

1、负责本院抗感染药物的应用管理，每半年总结、分析和通报应用情况（抗菌药物费用占全部用药的比例，前十位排列的序列）

2、及时为临床提供感染药物信息。

3、督促临床医务人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则

4、参加医院感染管理委员会抗菌药物合理应用管

理小组的活动，监督检查临床使用抗菌药物情况，指导临床合理使用抗菌药物。

四、微生物室在医院感染管理工作中履行的职责

1、制定正确采集、运送和处理标本原则，并负责相关内容培训。

2、负责临床标本病员微生物的培养、分离鉴定、药敏实验及特殊病原体的耐药性监测，每季度总结一次标本阳性检出率、微生物种类排列、细菌耐药率等资料，年终进行资料的汇总、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。

3、严格执行实验室操作规程，确保实验室生物安全。

4、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。

5、参与医院感染管理委员会抗菌药物合理应用管理小组的活动，监督检查临床依据病原菌检测及药敏结果使用抗菌药物情况，指导临床合理使用抗菌药物。

五、医务人员在医院感染管理工作中履行的职责

1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度2、3、4、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。掌握医院感染诊断标准。

发现医院感染病例，及时填写医院感染病例登记表并留取标本送病原学检验及药敏试验，以便指导病员人救治；发现医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并协调调查。

5、参加预防、控制医院感染知识的培训，掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防利器刺伤。

6、在诊疗护理病人过程中，发现任何感染的征兆或病例具有传染病征象时，应主动隔离病人，及时收集培养标本。

7、保护病人避免暴露于污染环境中或与感染的探视者、工作人员、其他病人密切接触。

8、9、向病人提供安全合格的设备、药物、诊疗护理用品。对使用中的消毒药械，定期进行监测，确保其消毒效果。

10、执行医疗废物的分类收集制度，严格落实《医疗废物管理条例》

11、严格执行标准预防并指导病人，探视者采用有效地预防感染传播的防护措施。