现代医院管理制度

第一篇：现代医院管理制度

现代医院管理制度

全国医院工作条例

第一章 总 则

第一条 医院是治病防病、保障人民健康的社会主义卫生事业单位，必须贯彻党和国家的卫生工作方针政策，遵守政府法令，为社会主义现代化建设服务。

第二条 医院必须以医疗工作为中心，在提高医疗质量的基础上，保证教学和科研任务的完成，并不断提高教学质量和科研水平。同时做好扩大预防、指导基层和计划生育的技术工作。

第三条 广大医院职工是办好医院的依靠力量，必须认真贯彻党的知识分子政策，充分发挥技术骨干的作用，鼓励职工努力学习政治、钻研业务技术，培养一支又红又专的技术队伍。

第四条 医院必须教育全体职工学习马列主义、毛泽东思想，坚持四项基本原则，加强政治思想工作和医德教育，树立全心全意为人民服务的思想。

第二章 领导体制

第五条 医院实行党委领导下的院长负责制。党的领导主要是政治思想领导。医院党组织的主要工作是：贯彻执行党的路线、方针、政策；发挥党组织的战斗堡垒作用和党员的模范作用；做好全院职工经常性政治思想工作和对工会、共青团等 群众组织的领导；讨论和决定管理范围内的人事任免、奖惩工作；审议医院长远规划、年度计划、总结和重要工作部署等。院长负责全院行政、业务的领导工作，副院长在院长领导下分管相应的工作。党委书记和院长都要对党委负责，贯彻执行党委的决议，工作中要互相尊重、互相支持。党委书记要支持院长的工作，尊重院长的意见，使院长有职有责有权。院长要接受党委的领导，重大问题要及时提交党委讨论。科室实行科主任负责制，科室党支部保证监督各项任务的完成。各级医院要逐步建立民主管理制度，扩大自主权，实行责任制，以加强医院管理，克服平均主义，调动积极性，促进医院的发展。

第六条 医院根据减少层次的原则实行院和科室两级领导制。院一级设置精干 有力的办事机构。医院按照规模、任务、特长和技术发展情况，设立业务科室。行政科室和业务科室的设置或撤销，须经主管卫生行政部门核准。

第三章 医疗预防

第七条 医院设急诊室，并要有一定数量的观察床。挂号、收费、检验、放射、药剂、手术等科室，要密切配合，为急诊提供方便。有条件的医院可设急诊科。急诊科、室要配备技术熟练、责任心强的医务人员，主治医师或高年住院医师要相对固定。建立抢救室和传呼设施，常备必需的急救药品器材，制定抢救常规和抢救程序。保证抢救工作及时、准确、有效地进行。观察室要建立健全医疗、护理、查房等制度，留院观察病人应有病历、正式医嘱和观察记录。实行二十四小时开放应诊。危急病人不受划区分级分工医疗限制。可能在转院途中死亡的病人不应转院。门诊各科室各部门要按规定任务配足医疗力量，搞好协同配合，有秩序地安排 就诊，简化手续，方便病人，尽可能缩短候诊时间。建立门诊病历，实行预约门诊、计划门诊和门诊一贯制。主任医师要定期参加门诊，主治医师和住院医师应保持一定比例，有条件的医院可设立专科或专病门诊。门诊病人经三次门诊不能确诊者，应请上级医师复诊。加强候诊教育，做好防治疾病、计划生育和科学育儿知识的宣传工作。除国家统一规定的节假日外，任何医院未经卫生行政部门批准不得停诊。

第八条 认真做好住院病人的诊疗工作。对住院病人应有固定的医师负责，实行住院医师、主治医师、主任医师（科主任）三级负责制，及时作出正确的诊断和治疗。严格执行值班和交接班制度。认真按时写好病历，保持病历的及时性、准确性、完整性，提高病历书写质量。组织好危急重病人的抢救、会诊及疑难病例和死亡病例的讨论。加强手术管理，建立重大手术和新开展手术的术前讨论和审批制度，明确门诊和住院手术范围。逐步建立重病监护室、危重病人抢救室、手术后病人复苏室。加强随访工作，搞好资料积累。积极创造条件逐步实行住院医师二十四小时负责制。某些科室实行总住院医师制。

第九条 医院要加强对护理工作的领导，要有一名副院长分管护理工作。护理部主任或总护士长，在副院长的领导下，负责管理全院的护理工作。科室护理工作 实行护士、护士长、科护士长三级负责制或护士、护士长二级负责制。护理人员的培训、考核、院内调配由护理部或总护士长负责；任免、晋升、奖惩等要充分听取 护理部或总护士长的意见。护理人员要树立专业思想，认真执行医嘱和护理常规，根据分级护理原则切实做好基础护理和专科护理。严格执行交接班、查对等护理制度，正确进行各项技术操作，密切观察病情变化，准确做好各项护理记录。实行护理查房、计划护理和夜间护士长总值班制。注意总结护理经验，开展护理科研工作。搞好病房管理，减少陪住，控制探视，建立良好的病房秩序。

第十条 药剂、检验、血库、病理、放射、同位素、理疗、功能检查、营养等 医疗技术科室，要加强技术力量，充实必要设备，有计划地培训人员，根据临床需 要，积极开展新技术，扩大业务范围，提高工作质量。检验、药剂等科室要逐步统一标准，统一方法，开展质量控制。较大医院可设医疗器械科和专职维修人员，也可以配备工程技术人员。

第十一条 根据医院特点，对中医、西医、中西医结合三支力量有所侧重，全面发展。建立健全中医科和中药房，设置中医门诊和病房。中医病房的设置一般应占全 院总床位的百分之五，有条件的医院亦可超过这个比例。要有计划地将中医院校毕业生充实到中医科，加强中医技术力量。继承、发掘、整理、提高祖国医药学遗产，总结名老中医、中药人员的经验，搜集、验证民间单方验方，总结疗效，推广应用。积极开展中西医结合工作，有条件的应设中西医结合病房或病床，充分运用中西医结合的成果，不断提高中西医结合的诊疗水平。少数民族地区的医院，要切实做好民族医药的继承、发展、提高工作。

第十二条 严格执行隔离消毒制度，遵守无菌操作规程，防止交叉感染。内科、儿科实行预检和分诊。手术室、分娩室、婴儿室、监护室、血库、注射室、制剂室、检验科、供应室以及可以成为传染源的场所，均应严密消毒。对献血者进行体格检查、肝功能检查和乙型肝炎表面抗原的测定等。根据任务设立传染病房或隔离病室，对传染病人实行分类隔离治疗。传染病房或隔离病室的工作人员和病人，必须严格执行消毒隔离制度。发现传染病人，要及时登记、报告疫情。有毒有害和有传染性的污水污物，必须经过消毒处理。医院应认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。

第十三条 医院的预防保健科，要做好地段的医疗预防工作，配合有关部门，搞好工业卫生、食品卫生、学校卫生和妇幼卫生，做好围产期保健，指导托儿所、幼儿园的业务工作。配合街道办事处开展计划生育和爱国卫生运动。加强疫情报告，做好预防投药和预防接种工作。组织有关科室开展家庭病床。积极防治传染病、职业病、结核病、精神病和其它多发病、常见病。工业比较集中的城市，要在指定的若干综合医院和工矿医院设置职业病科，加强工矿职业病的防治。

第十四条 医院设立计划生育门诊，有临床研究任务的可设置一定床位，要注意改进节育技术，保证手术质量。结合计划生育临床工作，积极进行节育、优生学知识的宣传和技术指导。有的医院，可建立婚前健康咨询门诊、遗传疾病门诊、儿童保健门诊，做好优生工作。

第十五条 搞好划区分级分工医疗，建立逐级技术指导关系，实行转诊、转院制度。上级医院要对下级医院进行技术指导，培训提高医务人员，输送技术骨干。综合医院的妇产科、儿科，要为妇幼保健机构培训医务人员，指导解决疑难问题；协助进行妇科病查治及婴幼儿健康检查；协助开展医疗、保健、教学及科研工作。城市医院要与厂矿、基层医疗机构、县医院挂钩协作，开展技术指导，帮助提高技术水平。

第四章 教学科研

第十六条 医院必须制订培养本院各类人员的规划，明确要求，落实措施。在加强基础理论和基本知识的学习，搞好基本技能训练的基础上，努力跟上国内外医学科学的发展，提高医务人员从事本职工作的能力。重视对优秀人才的选拔和重点培养，努力建设又红又专的技术骨干队伍。技术队伍的培训，要坚持在职教育为主，发挥高级技术人员的作用。行政管理人员应努力学习管理知识，提高管理水平。

第十七条 医院要在保证医疗质量、完成医疗任务的基础上，积极承担高中等医药院校学生临床教学和毕业实习以及在职人员进修培训任务。对医学生、实习生、进修生，要确定专人负责，订出培养计划，严格要求，定期检查考核，保证教学质量，并培养他们树立正确的医疗思想和优良的医疗作风。

第十八条 医院要积极开展以提高临床医疗、护理水平为主的科研工作，有条件的应开展临床实验医学和基础理论的研究，经批准可设立实验研究室或专科研究所（室）。对经过临床验证和鉴定，确已肯定的科研成果，应积极推广应用。要发动群众开展技术革新，改进技术措施。经常开展学术活动，做好医学情报资料的交流。要积极创造条件开展临床药学研究，使药剂工作在医疗中发挥最大效应，并不断降低毒副反应，做到安全合理用药，以提高医疗效果。

第五章 技术管理

第十九条 医院各级领导要经常深入业务实际，了解情况，及时掌握全院医疗业务动态。要做好人员、设备统一指挥、统一调度，建立正常的工作秩序，做到职 责清，情况明，调度灵，协作好，效率高，使医院各项业务工作得以顺利进行。

第二十条 医院要按上级卫生行政部门规定的任务，结合具体情况，确定业务建设目标，制定长远发展规划和具体实施的年度计划，按计划安排工作，并积极采 取措施付诸实现，使每所医院办成有自己特色的医院。

第二十一条 医院要按照国家发布的组织编制原则，配备各级各类人员。缺编的业务技术人员主要从高、中等医药院校毕业生中补充，不得安插未经专业训练的人员，对现有从事业务技术工作而又未经专业训练的人员，要抓紧培训提高，经过技术考核仍不合格者，不能继续从事业务技术工作。医院要建立技术档案，通过实际考核，选拔优秀人才。

第二十二条 医院必须建立以岗位责任制为中心的各项规章制度，明确各级各类人员职责，严格执行医疗护理常规和各项技术操作规程。对病历书写、急症抢救、手术前讨论、查房、查对、交接班、疑难病例讨论、死亡病例讨论等关键性制度，应经常检查实施情况。逐步做到管理工作制度化，技术操作常规化，基本设施规格化。要积极预防和减少医疗差错事故。一旦发生事故，必须采取严肃认真、实事求是的态度查明原因，总结经验，吸取教训。凡是医疗、行政、后勤人员疏忽、贻误所致的差错事故都要按规定上报，严肃处理。隐瞒事故真象者，要追究责任。

第二十三条 医疗质量是衡量一个医院服务思想、技术水平和管理水平的主要标志。医院要制定出反映医疗质量和工作效率的指标，并做好登记、收集、整理和分析工作。经常检查、总结、研究诊断符合率、治愈率、抢救成功率、病死率、无菌手术感染率、病床使用率、病床周转次数、平均住院日、门诊人次、差错事故发生率等指标的变化，及时解决存在问题，提高医疗护理质量。病案是医疗、教学和科研的重要资料，也是法律的依据。门诊、住院病人都要有完整的病案，用科学方法管理，开展综合研究利用。诊断未明，有科研、教学价值的死亡病例，要说服家属，进行尸体解剖。

第二十四条 医院应根据现代医学科学技术发展和实际工作需要，有计划地购置新的诊疗仪器设备，并切实加强管理。大型、精密仪器确定专人负责，建立管理档案，严格执行使用、保养和定期检查维修的制度，防止积压、浪费和损坏，实行专管共用，充分发挥效能。要重视常规器材的配备、保管、维修和更新。

第六章 经济管理和总务工作

第二十五条 经济管理是医院管理的组成部分，要与政治思想工作、行政管理和业务技术管理相结合，运用经济手段促使医院合理地使用人力、物力和财力，提 高医疗和服务质量，逐步实行医疗成本核算，讲究经济效果，更好地完成医疗、教学、科研、预防等各项工作任务。医院对药品材料，实行“金额管理、重点统计、实耗实销”的管理办法。对各种物资要制定合理的消耗定额，并严格执行物资采购、验收、保管、领发、点交和赔偿制度。加强财务管理和监督，各级卫生主管部门对医院的经费补助，要逐步实行“金额管理、定额补助、结余留用”的制度。结余的经费用于发展事业、改善集体福利和个人奖励。医院要按照国家政策，合理组织收入，努力节约开支，反对铺张浪费，防止贪污盗窃。财会人员要坚决执行国家的方针政策和财经制度，认真履行职责。

第二十六条 总务工作是完成医、教、研任务的重要保障，必须重视和加强对总务工作的领导。医院总务工作要面向医疗，配合临床，为医疗工作服务，为病人生活服务，主动及时地服务到科室。积极搞好职工生活，办好职工食堂、托儿所、幼儿园、浴室等集体福利，积极改善职工住宿条件。总务部门具有工种多、技术性强的特点，要十分重视总务队伍的建设，要采取 在职学习、以老带新、外出培训、举办业余学习班等方法，提高他们的技术水平和工作能力。总务部门的某些单位，可以参考企业管理的办法，实行企业化管理。有些工作，例如清洁卫生工作，也可以和劳动服务公司签订承包合同。

第二十七条 医院新建和改建房舍都要以有利于方便病人就诊、诊断治疗、符合防止交叉感染和污水污物无害化处理的原则。做到合理设计、合理布局、合理使用，充分发挥医院建筑的使用效能。

第七章 政治思想工作

第二十八条 政治思想工作是经济工作和其它一切工作的重要保证。医院的党、行政、工会、共青团等组织都要重视思想工作，积极主动地宣传马列主义、毛泽东思想，宣传党的路线、方针、政策和四项基本原则，调动全体职工的积极性。政治思想工作一定要与业务工作结合，与解决实际问题结合，与经济手段结合。要运用批评和自我批评的武器，表扬好人好事，批评歪风邪气。特别是对那种脱离社会主义轨道、脱离党的领导、搞资产阶级自由化的思潮，要进行必要的批评和恰当的斗争。

第二十九条 政治思想工作一定要和建设社会主义精神文明，“五讲”、“四美”，医德教育结合起来。教育医务人员以白求恩同志为榜样，树立毫不利已，专门利人，全心全意为人民服务的思想，发扬救死扶伤，实行革命的人道主义精神，对工作极端负责，对同志对人民极端热忱，对技术精益求精，遵守医院工作人员守则，努力改善服务态度，改进医疗作风，做到文明行医，礼貌服务。

第三十条 各级医务人员必须严格实行保护性医疗制度，消除各种影响病人的不良刺激。及时了解病人的心理状态，有针对性地做好病人思想工作，鼓励病人树立战胜疾病的信心。同时，要教育病人自觉遵守医院规章制度，服从治疗，与医务人员密切合作，共同向疾病作斗争。本条例适用于地、市以上综合医院，其他医院可以参照执行。

医院领导干部深入科室制度

１．领导要经常深入科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。

２．深入科室，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。听取病员和医务人员的意见，表扬好人好事，改进工作。

３．院领导查房每周一次，带领有关干部深入科室检查工作，发现问题及时解决。

４．院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。

会议制度

１．院办公室会：由院长主持，副院长、机关各科负责人和有关人员参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排工作。

２．院周会：由正、副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。每周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。

３．科主任会：由正、副院长主持，科（室）主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。

４．科周会：由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。

５．科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。

６．护士长例会：由护理部正、副主任或正、副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。每周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。

７．门诊例会：由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。

８．晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。

９．工休座谈会：由病房护士长或指定专人召开，工休代表参加。院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，增强团结，改进工作。

请求报告制度

凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请求报告：

１．严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时；

２．凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时；

３．紧急手术而病员的单位领导和家属不在时；

４．发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时；

５．收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时；

６．重大经济开支报批时；

７．增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；

８．工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时；

９．参加院外进修学习，接受来院进修人员等。

院总值班制度

１．院总值班由院级领导、机关干部和有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收机密文件，承接未办事项。

２．负责检查夜间工作人员的工作情况。

３．做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。

卫生工作制度

１、把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次。

２．宣传“除四害、讲卫生”知识，教育群众养成卫生习惯，树立以卫生为光荣，不卫生为耻辱的社会风尚。医院应成为“除四害、讲卫生”的模范单位。

３．要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“

五、四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。

４．坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。

５．认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。

６．有计划地植草、种树，美化环境。

７．认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处理。

病案管理制度

１．医院必须建立病案室，负责全院病案（门诊、住院）的收集、整理和保管工作。

２．门诊和住院病员应有完整的病案。病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写，病案室应定期回收并注意检查首页各栏是否完整，同时要填好分类卡片，依序整理，装订成册，并按号排列后上架存档。

３．本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还。对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。院外医疗单位一般不予外借，必要时，需持有介绍信，经医务科批准，可以摘录病史。

４．住院病案原则上应永久保存

医疗登记、统计制度

１．医院必须建立和健全登记、统计制度。

２．各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。

临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报。

门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。

医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。

３．医疗质量统计，一般包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。

４．医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。

５．统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，报卫生行政部门。

医学图书管理制度

１．图书室开放时间，除每日办公时间外，每星期日及晚上亦要适当开放。

２．凡院内职工、进修、实习人员借书，必须遵守图书室一切规定，持借书证办理借阅手续。离院时，必须办理好还书手续。

３．每次借书不得超过规定借阅的数量和时间。规定在图书室内阅览的图书、报刊或是其它资料，不得拿出室外。

４．必须妥善保管图书，不得在书刊上批画、撕剪、涂写，不得损坏或丢失，否则应按规定赔偿。

５．图书室工作人员应定期购买、登记、整理、收集、分类编号、装订图书、杂志和报纸等。

６．建立图书目录索引卡片，方便查阅。

７．图书室必须保持清洁、安静和应有的照度（不得低于５０勒克习）。有条件的医院图书室和阅览室应分别开设。

８．密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关资料，定期介绍新书刊内容。

进修工作制度

１．进修工作由各级卫生行政部门根据有关规定统一计划安排。

２．医院要有专人负责进修工作，认真执行进修工作的有关规定，严格掌握进修人员条件。各科要选派有经验的医务人员指导进修。带教者应根据进修人员具体情况拟定计划，定期检查，努力完成。

３．进修人员要遵守医院各项规章制度，不得自行调换进修科目，不得中途退学，不得随意延长学习时间。进修期间不安排探亲假。

４．进修人员的处方权，由指导医师提出，经科主任批准，报医务科备案。

５．医院领导要经常了解进修人员思想情况，关心他们的学习和生活，定期召开座谈会，征求意见，改进工作。

６．进修人员在医疗工作中有特殊贡献者应给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重错误者，由医院提出意见后，连同材料和本人一起送回单位处理。

７．进修期满，应做好考核和书面鉴定，办妥离院手续。

赔偿制度

１．因工作失职、不负责任、违反操作规程，致使国家财产损失，根据情节轻重、本人一贯表现，给予批评教育、处分或酌情赔偿。

２．凡属使用太久以及在抢救病员时损坏之器材，经有关人员证明可免予赔偿，但要填写报损单。

３．遇有大批财物遗失或霉烂，药品失效、虫蛀时，除及时向领导汇报外，应检查原因，追究责任。

传达、门卫制度

１．住院处和病房应随时将入、出院和转科病员的姓名送交传达室。传达室要建立并管好住院病员一览表，按探视制度准予探视。

２．传达室工作人员必须坚守工作岗位。工作中既要坚持制度，又要热情接待，态度和蔼，文明礼貌。

３．凡出入医院住院部的人员按规定配带证件；出、入院凭出、入院通知单；陪伴凭陪伴证。危重探视凭病危通知。门卫有权查验有关证件。

４．凡住院病员和陪伴人员携物品进院、出院时（凭放行证），必须经过检查后方可放行，否则传达室有权查问或扣留。

入、出院工作制度

１．病员住院由本院门诊医师根据病情决定，凭医师开具之住院证，门、急诊病历，公费医疗证，记帐单（自费者按规定预交住院费）到住院处办理手续，住院处再通知病区。危重病员可先住院后补办手续。

２．病员住院应登记其联系人的姓名、地址和电话号码，进行必要的卫生处理。传染病员住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制度。

３．病员出院由主治医师或负责医师决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应赁结帐单发给出院证，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。

４．病员出院前，经治医师应告知出院后注意事项，并主动征求其对医疗、护理等各方面的意见。

５．病情不宜出院而病员或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应报科主任批准，并由病员或其家属出具手续。应出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。

住院处工作制度

１．出入院病员统由住院处办理手续。根据病情，合理收住病员。病房无空床不得预办住院手续。病房不得擅自收住病员。急诊室不得开具慢性病员住院证。

２．各病区可保持１—２张急诊床位。

３．住院处应每日与病区联系，了解病床使用及周转情况。

４．热情接待入院病员，核对入院证件。对当日可以入院的病员，应详细登记住院卡片及病历首页。对一时不能入院的病员要耐心解释，请其等床住院。

５．对外省、市来住院者，需经省、市卫生厅、局介绍，并事先和本地卫生行政部门联系，经同意后安排入院。不符合上述手续的，一般不予接待。

６．病员办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核算，开具帐单。病员或家属来住院处结清后，将帐单交其拿回病区办理出院手续。

探视、陪伴制度

１．探视病员要按规定时间，每次探视要领取探视证（牌），每次两人。学龄前儿童不得带入病房。传染病员一般不得探视和陪伴。

２．探视危重病员，可持病危通知单，随时给予探视。

３．陪伴需严格控制，确需要陪伴者由医师决定，值班护士发给陪伴证。陪伴停止，将证收回。

４．探陪人员必须遵守院规，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜，不要吃病员的食品和使用病员的用具，不在病员床上睡觉。要保持病房整洁安静，不准吸烟。要爱护公物，节约水电。

５．凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。

急诊室工作制度

１．各临床科室应选派有一定临床经验和技术水平的医师、护士担任急诊室工作，轮换不应过勤。实习医师和实习护士不得单独值急诊班。进修医师由科主任批准方可参加值班。

２．对急诊病员应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重病员应即请上级医师诊视或急会诊。对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对立即需行手术的病员应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。

３．急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。

４．急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重病员抢救技术操作程序。

５．急诊室应设立若干观察病床，病员由有关科室急诊医师和急诊室护士负责诊治护理。要写好病历，开好医嘱，密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。观察时间一般不超过三天。

６．遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的病员，在积极救治的同时，要及时向有关部门报告。

７．急诊病人不受划区分级的限制，对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系，取得同意后，方得转院。

附：急诊范围

凡病员由于疾病发作，突然外伤受害及异物侵入体内，身体处于危险状态或非常痛苦的状态时，医院均须进行急诊抢救。例如：

１．急性外伤、脑外伤、骨折、脱臼、撕裂伤、烧伤等。

２．突然之急性腹痛。

３．突发高热。

４．突然出血、吐血、有内出血象征、流产、小儿腹泄、严重脱水、休克者。

５．有抽风症状或昏迷不醒者。

６．耳道、鼻道、咽部、眼内、气管、支气管及食道中有异物者。

７．眼睛急性疼痛、红肿或急性视力障碍。

８．颜面青紫、呼吸困难者。

９．中毒、服毒、刎颈、自缢、淹溺、触电者。

１０．急性尿闭者。

１１．发病突然、症状剧烈、发病后迅速恶化者。

１２．烈性传染病可疑者。

１３．急性过敏性疾病。

１４．其它经医师认为合于急诊抢救条件者。

上列规定，不可机械执行耽误病员，如情况模糊难定，应由医师根据病员全面情况斟酌决定。

抢救室工作制度

１．抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用。

２．一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。

３．药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。

４．每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。

５．无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。

６．每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。

７．抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。

８．每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总

急诊观察室制度

１．不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员，可留观察室进行观察。

２．各科急诊值班医师和护士，根据病情严密注意观察、治疗。凡收入观察室的病员，必须开好医嘱，按格式规定及时填写病历，随时记录病情及处理经过。

３．急诊值班医师早晚各查床一次，重病随时。主治医师每日查床一次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。

４．急诊室值班护士，随时主动巡视病员，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。

５．值班医护人员对观察病员的临时变化，要随找随到床边看视，以免贻误病情。

６．急诊值班医护人员对观察床病员，要按时详细认真地进行交接班工作，必要情况书面记录。

门诊工作制度

１．医院应有一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科（特别是内、外、妇产、小儿等科）应确定一位主治医师或高年住院医师协助科主任领导本科的门诊工作。

２．各科室参加门诊工作的医务人员，在医务科或门诊部统一领导下进行工作。人员调换时，应与医务科或门诊部共同商量。

３．门诊医护人员应派有一定经验的医师、护士担任，实行医师兼管门诊和病房的医院和科室，必须安排好人力。

４．对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。

科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。对某些慢性病员和专科病员，应根据医院具体情况设立专科门诊。

５．对高烧病员、重病员、６０岁以上老人及来自远地的病员，应提前安排门诊。

６．对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。主治医师应定期检查门诊医疗质量。

７．门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。

８．门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地收容病员住院治疗。

９．加强检诊做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。小儿科、内科应建立传染病诊室。做好疫情报告。

１０．门诊工作人员要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。

１１．门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。

１２．门诊医师要采用保证疗效，经济便宜的治疗方法，科学用药、合理用药，尽可能减轻病员的负担。

１３．对基层或外地转诊病人，要认真诊治。在转回基层或原地时要提出诊治意见。

挂号工作制度

１．门诊病号，应先挂号后诊病（危重抢救例外）。

２．挂号室分科挂号（病儿先预检后挂号），开诊前半小时即应挂号。

３．挂号室工作人员要态度和蔼，初诊病历要填齐首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期，留下复写卡片入档。复诊病员收下挂号证，找出病历，分别送至就诊科室。

４．复诊病员遗失挂号证者，应代为查阅卡片，找到门诊号码，抽出病历，送至就诊科室。

５．同时就诊两个科室或转科病员，重新挂号，会诊例外。

６．挂号诊病当日一次有效，继续就诊应重新挂号。

７．初诊、复诊病历，均应直接送至就诊科室，不能由病员携带。

８．下班前取回当日就诊病历，依次上架。

９．按病历号将各种检验报告贴到病历页上。

处方制度

１．医师、医士处方权，可由各科主任提出，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。

２．药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。

３．有关毒、麻、限剧药处方，遵照“毒、限剧药管理制度”的规定及国家有关管理麻醉药品的规定办理。

４．一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。

５．处方内容应包括以下几项：医院全称，门诊或住院号，处方编号，年、月、日，科别，病员姓名，性别，年龄，药品名称、剂型、规格及数量，用药方法，医师签字，配方人签字，检查发药人签字，药价。

６．处方一般用钢笔或毛笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖“急”字图章。

７．药品及制剂名称，使用剂量，应以中国药典及卫生部（省、市、区卫生厅局）颁发的药品标准为准。如医疗需要，必须超过剂量时，医师在剂量旁重加签字方可调配。未有规定之药品可采用通用名。

８．处方上药品数量一律用阿拉伯字码书写。药品用量单位以克（ｇ）毫克（ｍｇ）毫升（ｍｌ）国际单位（ｉｎ）计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。

９．一般处方保存一年，到期登记后由院长副院长批准销毁。

１０．对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。

１１．药剂师（药剂士）有权监督医生科学用药，合理用药。

注射室工作制度

１．凡各种注射应按处方和医嘱执行。对过敏的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验。

２．严格执行查对制度，对病员热情、体贴。

３．密切观察注射后的情况，发生注射反应或意外，应及时进行处置，并报告医师。

４．严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度。注射应做到每人一针一管。

５．准备抢救药品器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。

６．室内每天要消毒，定期采样培养。

７．严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。

治疗室制度

１．经常保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清理。每天消毒一次，除工作人员及治疗患者外，不许在室内逗留。

２．器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。

３．各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。

４．毒、限、剧药，贵重药应加锁保管，严格交接班。

５．严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。

６．无菌持物钳浸泡液每天更换一次（器械消毒液），头皮针、静脉导管酒精浸泡液经常保持七十五度。

７．已用过的注射用具要随手清理、清点，每日同供应室对换。

８．无菌物品须注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。

换药室制度

１．严格执行无菌管理制度，非换药人员不得入内。

２．除固定敷料外（绷带等），一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。无菌溶液（生理盐水、呋喃西林等）超过三天重新消毒。

３．器械浸泡液每周更换两次。

４．换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。

５．特殊感染不得在换药室处理。

病房管理制度

１．病房由护士长负责管理，主治或高年住院医师积极协助。

２．定期向病员宣传讲解卫生知识，根据情况可选出病员小组长，协助做好病员思想、生活管理等工作。

３．保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

４．统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。

５．保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。

６．医务人员必须穿戴工作服帽，着装整洁，必要时戴口罩。病房内不准吸烟。

７．病员被服、用具按基数配给病员管理，出院时清点收回。

８．护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。

９．定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。

１０．病房内不得接待非住院病人，不会客。医师查房时不接私人电话，病人不得离开病房。

附１：病房工作人员守则

１．对新入院的病员介绍医院的制度和情况，了解病人思想和要求，鼓励病员树立战胜疾病的信心。

２．对病员的态度要亲切和蔼，语言要温和，避免恶性刺激。对个别病员提出的不合理要求，应耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握治疗原则。

３．有关病情恶化，预后不良等情况，不要告诉病员，必要时由负责医师或上级医师进行解释。

４．不要对病员谈论其他医院治疗和工作中的缺点或错误，以免造成不良影响。

５．在检查、治疗和处理中要耐心细致，选用合适的器械，不增加病员痛苦。进行有关检查和治疗时，如换药、洗胃、灌肠、导尿等，应用屏风挡遮或到治疗室处理。

６．有条件的医院对危重和痛苦呻吟的病员应分别安置。病员死亡和病情恶化时应保持镇静，尽力避免影响其他病员。

７．对手术的病员，术前应做好解释安慰工作，以消除病员的恐惧和顾虑；术后要告诉病员良好的转归情况，使其安心休养。

８．合理安排工作时间，避免紊乱嘈杂，早晨６时前，晚上９时后及午睡时间，尤应保持病房安静。在不影响医疗效果的情况下，有些处置可待病员醒后施行。

９．保持病房空气流通，大、小便器随时洗刷。痰盂、废料桶和垃圾要及时处理。厕所随时洗扫，保持清洁卫生。

１０．按照病员患病的轻、重类型，分别规定生活制度，建立动静相结合的、有规律的休养生活。合理地组织病员参加文娱活动。

１１．重视病员的思想工作，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题，应尽可能设法解决。

附２：住院规则

１．住院病员应遵守住院规则，听从医护人员的指导，与医护人员密切合作，服从治疗和护理，安心休养。

２．住院病员应遵守病房作息时间，经常保持病室内外环境整洁与安静，不随地吐痰，不在室内吸烟和喧哗。

３．住院病员的饮食须遵照医师的决定，不能随便更改；院外送进的食物，需经医师或护士同意后方可食用。

４．住院病员不得自行邀请院外医师诊治，不得要求不必要的治疗或指名要药；也不得随意到院外购药服用。

５．住院病员未经许可不得进入诊疗场所；不得翻阅病案及其他有关医疗记录。

６．住院病员不得随意外出或在院外住宿，如有特殊情况经医师批准后，方可离开。

７．住院病员应爱护公共财物，如有损坏按价赔偿。儿科病员损坏物品可以酌情处理。

８．住院病员可以携带必需之生活用品，其他物品不得带入。贵重财物自行保管，严防遗失。

９．为了避免交叉感染病员不得乱串病房或自行调换床位，非探视时间不许会客。

１０．住院病员可随时对医院工作提供意见，帮助医院改进工作。

１１．病员如有不遵守院规或违反纪律者，院方应给予劝阻教育，必要时应通知原工作单位或请有关部门处理。

病历书写制度

（一）病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

（二）病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

（三）门诊病历的书写要求：

１．要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

２．间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

３．每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

４．请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

５．被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

６．门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

７．门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

（四）住院病历的书写要求：

１．新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见„„等，由医师书写签字。

２．书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。

３．病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。

４．再次入院者应写再次入院病历。

５．病员入院后，必须于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

６．病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

７．科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

８．手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

９．凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

１０．凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

１１．各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

１２．出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。

１３．中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

查房制度

１．科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周１—２次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。

２．对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病员。

３．查房前医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

４．护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。

５．查房的内容：

①科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。

②主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。

③住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。

６．院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。

医嘱制度

１．医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

２．医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

３．护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。

４．手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

５．凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

６．医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

查对制度

（一）临床科室

１．开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

２．执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

３．清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

４．给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

５．输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

（二）手术室

１．接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

２．手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

３．凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

（三）药房

１．配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

２．发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

（四）血库

１．血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

２．发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

（五）检验科

１．采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

２．收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

３．检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

４．检验后，查对目的、结果。

５．发报告时，查对科别、病房。

（六）病理科

１．收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

２．制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

３．诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

４．发报告时，查对单位。

（七）放射线科

１．检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

２．治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

３．发报告时，查对科别、病房。

（八）理疗科及针灸室

１．各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

２．低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

３．高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

４．针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

（九）供应室

１．准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

２．发器械包时，查对名称、消毒日期。

３．收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

（十）特殊检查室

（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）

１．检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

２．诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

３．发报告时查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。

会诊制度

１．凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

２．科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。

３．急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。

４．科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

５．院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。

６．院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。

７．科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。

转院、转科制度

１．医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医务科报请院长或主管业务副院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。

２．各省、市、自治区级医院病员（包括门诊病员）需转外地医院治疗时，应由所在医院科主任提出，经院长或业务副院长同意，报请省、市、自治区卫生厅批准办理手续。急性传染病、麻风病、精神病、截瘫病人，不得转外省市治疗。

３．病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。病员在转入医院出院时，应写治疗小结，交病案室，退回转出医院。转入疗养院的病员只带病历摘要。

４．病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处和营养室。

病例讨论制度

（一）临床病例（临床病理）讨论

１．医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。

２．临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。有条件的医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。

３．每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。

４．开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。

５．临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。

（二）出院病例讨论

１．有条件的医院应定期（每月１～２次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。

２．出院病例讨论会可以分科举行（由主任主持）或分病室（组）举行（由主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。

３．出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。

①记录内容有无错误或遗漏。

②是否按规律顺序排列。

③确定出院诊断和治疗结果。

④是否存在问题，取得那些经验教训。

４．一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。

（三）疑难病例讨论会：凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

（四）术前病例讨论会：对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。

（五）死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于二周。由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，请医务科派人参加。讨论情况记入病历。

值班、交接班制度

（一）医师值班与交接班：

１．各科在非办公时间及假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。

２．值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。

３．各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

４．值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。

５．值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。

６．值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。

７．值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。

８．每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

（二）护士值班与交接班：

１．病房护士实行一周倒班一次三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。

２．交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员，并安排护理工作。

３．病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。

４．晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。

５．早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。

（三）药房、检验、放射等科室、应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行。

护理工作制度

１．新病员入院每天测体温、脉搏、呼吸三次连续三天；体温在３７．５℃以上及危重病员每隔四小时测一次。一般病员每天早晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次，每天问大小便一次。新入院病员测血压及体重一次（七岁以下小儿酌情免测血压）。其他按常规和医嘱执行。

２．病员入院后，应根据病情决定护理分级，并作出标记。

特别护理：病情危重，需随时进行抢救的病员。

派专人昼夜守护，严密观察病情变化；备齐急救器材、药品，随时准备急救；制定护理计划，并预防并发症，及时准确地填写特护记录。

一级护理：重症病员、大手术后及需严格卧床休息的病员。

卧床休息，生活上给予周密照顾，必要时制定护理计划和做护理记录；密切观察病情变化，每三十分钟巡视一次；认真做好晨、晚间护理；根据病情更换体位，擦澡、洗头、预防并发症。

二级护理：病情较重、生活不能完全自理的病员。

适当地做室内活动，生活上给予必要的协助；注意观察病情变化，每一至两小时巡视一次。

三级护理：一般病员。

在医护人员指导下生活自理；注意观察病情。根据病情参加一些室内、外活动。

附：死亡病员料理事项

１．经医师检查证实死亡的病员方可进行尸体料理。

２．医师填写死亡通知单，即送住院处，由住院处通知死者家属或单位。

３．需有两人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物品，交给死者家属或单位。如家属和单位不在，应交由护士长保存。

４．当班护士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛门、阴道等。如有伤口或排泄物，应擦洗干净包好，使两眼闭合。穿好衣服，用大单包裹，系上死亡卡片，通知太平间接尸体。

５．整理病室，拆走床单、被褥等物，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理。如系传染病员，即按传染病消毒制度处理。

６．整理病案，完成护理记录。

隔离消毒制度

（一）一般隔离消毒要求：

１．传染病房与一般病房（或其他建筑物）应当保持一定距离或有严密的隔离措施，以防止交叉感染。传染科、结核科和小儿科，均应设有单独的出入口。小儿科门诊，应设有专人进行预检，遇有传染病可疑者立即隔离。

２．医院的手术室、分娩室（产房）、婴儿室、传染病房、隔离观察室、血库、注射室、药剂制剂室、检验室、供应室以及可以成为传染源的处所等，均应有严格的消毒制度。医院的门诊和一般病房也应有定期的消毒制度。

３．传染病房应备有单人房间，以便收容需要观察的病员。

４．传染病员所住的病房，应按时进行消毒；用过的家具、器皿、被服、碗筷等用具必须经过严格消毒后再用。

５．传染病员的排泄物和分泌物，必须经过消毒或净化后再排入下水道。

６．工作人员进病房和门诊前，必须穿工作服，在传染病房应穿隔离衣、戴工作帽和口罩（条件许可时应穿特备胶鞋），但不得穿出传染病房。接触病员后应及时洗手。

（二）门诊防止交叉感染：

１．门诊发现传染病员时，必须按规定上报疫情。

２．在门诊或急诊室发现传染病或疑似传染病时应立即就地隔离，进行消毒，并根据情况将患者送入传染病院、传染病房或隔离病室。

３．传染病员离开或死亡后，室内床单等应一律更换，并进行终末消毒（方法视病种而定）。

４．传染病流行期间，设立临时检疫岗，对每一就诊病员，必须经过初步检查后才能挂号，可疑者进行隔离处理。

５．放射线科及理疗科应将门诊及病房病员的治疗和检查时间严格分开。

６．病员应在指定地区候诊、检查和治疗，不得在门诊各处走动，以防止交叉感染。

７．门诊应设肠道传染病员的专用厕所。

（三）住院防止交叉感染：

１．接诊室（住院处）：

①病员进入病房前应根据情况沐浴或擦澡（危急病员须先行抢救，以后在病房内进行）、理发、剪指甲。

②病员进入病房前应测体温，如遇发热的病员应判明发热原因。决定是否进入病房或入隔离室待查。

③病员的服装应进行清洁处理，如条件许可，病员更换的鞋、袜、衣、裤不得与医院准备之干净服装接触。

④无接诊室或住院处者可在进病房后当日进行卫生清洁工作。

２．病房：

①病员在住院期间，如发现传染病，应按隔离消毒原则处理。

②病房经常保持整洁，住院病员应按期沐浴或擦澡、理发、洗头和剪指甲等。

③患者用过的便盆、便壶应进行消毒，有传染病的患者（如滴虫阴道炎、肠道寄生虫病、肠道传染病等）应固定使用。脸盆、澡盆，每次用后应及时擦洗与消毒。

④患者餐具用后消毒，茶具固定使用并按期消毒。

⑤被脓、血、排泄物所污染的敷料和布类等应采用可靠的方法进行浸泡消毒后洗涤。必要时再行煮沸消毒，小件敷料可焚烧处理。

⑥患者的衣服、被单、枕套等应定期更换，必要时随时更换。

⑦有传染病可疑的衣物或污脏之大衣、毛毯、被褥、枕套及报纸、书刊等应用日光曝晒或用其他方法消毒。

⑧打扫厕所的清洁工具，与打扫其他场所的工具，应严格分开。

３．传染病房（或隔离病室）：

除严格执行病房的各项有关规定外：

①传染病房的设立应尽量集中，不得与居民住宅或职工宿舍设在同一院内。

②遇有急性传染病，应暂为隔离，并尽快转送传染病院，当地无传染病院的应按急性传染病隔离措施处理。

③每一病房只能收治同一病种的传染病员，如确有困难，可安排在病房的一角，用屏风隔开，同时实行床边隔离。

④患者不能随意离开病房。得到医师许可者，可在指定范围内活动。

⑤传染病患者一般禁止探视，特殊情况须经医师或护士长决定。

⑥进入传染病房须穿隔离衣，遇不同病种应更换隔离衣。

⑦胃肠道传染病员的便盆、便壶应固定专用，并严格消毒。

⑧传染病房的地面和墙壁应注意消毒，病员出院或死亡后，病房和用具须作终末消毒（处理方法视病种而异）。

⑨工作人员应定期进行大便培养、大便常规检查、咽喉培养。工作人员患有传染病，特别是呼吸道传染病，须隔离观察，直至检疫期满为止。

（四）病员衣物用品污物清洗消毒：

１．污物应放置于指定地点，污物箱、痰杯等应带盖，并经常消毒。处理人员应注意安全，避免感染。

２．各种污物应经指定路线送出。传染病房的垃圾、痰及大便纸，一律焚毁。脓、血污染的敷料应用可靠的方法进行消毒，必要时可焚毁。一般病房垃圾可倒入带盖垃圾箱内。

３．化验室、病理解剖室等检验物、标本、尸体及接种动物的处理，均应严格遵守隔离消毒制度。

４．传染病房污衣、被服等必须包好，再送洗衣房，先经过浸泡消毒冲洗后，再进行煮沸消毒。

５．洗衣房应将有传染性的衣物、被服等附上明显标志，与一般衣服分开放置和处理。

６．芽胞细菌（破伤风、炭疽、气性坏疽等）感染患者的衣物应用间歇灭菌法消毒。

７．供应室必须将清洁无菌与污染物品绝对分开，凡经传染病员或可疑者使用过的医疗器械应包好并有鲜明标记，及时进行单独消毒处理。对高压消毒器应每次进行指示剂消毒效果检查，定期进行细菌培养测定。

８．对洗净消毒过的衣物、被服，定期作采样细菌培养，并登记备查。

９．医院的洗衣房应建立安全制度。

病房小药柜管理制度

１．病房小药柜所有药品，只能供应住院病员按医嘱使用，其他人员不得私自取用。

２．病房小药柜，应指定专人管理，负责领药和保管工作。

３．定期清点、检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀变色、过期、标签模糊等药品时，停止使用并报药剂科处理。

４．毒、麻、限剧药品，应设专用抽屉存放，严格加锁，并按需要保持一定基数，动用后，由医师开专用处方，向药房领回。每日交接班时，必须交点清楚。

５．药剂科对病房小药柜，要定期检查核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象，毒、麻、限剧药品管理是否符合规定。

预防保健科工作制度

１．协助有关部门建立健全医疗卫生网，培训提高基层卫生技术人员。

２．积极开展、督促、检查、指导本院和地段的爱国卫生运动，经常宣传卫生知识，健全清洁卫生制度，做好除害灭病工作。

３．指导担任本院和地段的多发病、传染病的预防工作。做好疫情报告、统计和传染病的消毒隔离、家庭病床及访视工作。

４．指导并担任本院和地段的妇幼保健工作，做好计划生育宣传，技术指导和妇女病，儿童病的普查普治工作。

５．负责本院职工的体检、保健工作。本院职工的诊治、病休、住院、会诊和转院等，由预防保健科医师根据病情和有关规定处理。夜间、假日急诊，由有关科医师处理，但所开诊断证明不得超过三天。

６．建立并管理好职工病案。

７．保健医师由主治医师或高年资住院医师担任，定期轮换。

分娩室工作制度

１．分娩室每日二十四小时应有人值班。值班人员不得擅自离开分娩室。

２．分娩室应设有产程中所必需的用品、药品和急救设备，做到专人保管，定期检查、补充和更换。

３．工作人员进入分娩室，必须穿戴分娩室专用的帽子、口罩、鞋和工作服。接产和手术时，应严格执行无菌操作规程。

４．值班人员应热情接待产妇，严密观察产程。产妇在待产和分娩过程中，如有异常情况不能处理时，应及时报告上级医师。

５．严格交接班制度，接班者要测血压、听胎心，并做记录。

６．分娩室应保持清洁，定期搞好卫生和消毒，定期做细菌培养。有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，分娩后及时消毒。

７．接产后，接产人员应及时，准确填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。

８．产妇在产后留分娩室观察一小时，无特殊情况送回病房。新生儿处理完毕，抱给产妇辨认性别，全身检查，测验脚印、手圈、点眼等，送婴儿室。

婴儿室工作制度

１．婴儿室应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度。室内每日通风换气或用紫外线进行空气消毒。

２．本室工作人员必须是无传染病者。工作人员须定期做喉部细菌培养，以便检出带菌者。新工作人员经体格检查，合格者才能进入。非婴儿室工作人员不得入内。婴儿室谢绝参观。严禁家属到室内探视新生儿。

３．工作人员进婴儿室前应戴好帽子、口罩，穿好隔离衣，更换专用鞋。每次护理新生儿前后，应洗净双手。

４．婴儿室的面巾，产妇清洗乳头的棉棒，奶瓶、奶头、奶罩，新生儿的衣服、尿布必须经过消毒才可应用。新生儿出院后床位要进行消毒。新生儿患传染病或有感染可疑时，应当予以隔离。

５．新生儿的手圈、床及包被外面，均需标明母亲姓名、新生儿性别以便识别。

６．发现新生儿有脐带出血、颜面苍白、发绀及其他异常情形时，应在可能范围内予以处置并立即报告医师。新生儿应逐日称量体重，生后２～４天口服或接种卡介苗。

７．婴儿室内的器械、物品均应固定专用。

８．每次交接班除书面报告外，要巡视新生儿逐一口头交班。病危新生儿交班本上要书写清楚，并将特殊病情记入护理记录单上。一切用品应整理齐备交给下一班。

９．新生儿使用热水袋，温度不宜超过摄氏４９度。热水袋应加布套，切勿贴近新生儿身体以免烫伤。

１０．婴儿室沐浴盆每日消毒一次。在面盆不足时，用过一次，应用肥皂手巾擦洗清洁。有条件的医院最好每天沐浴。

１１．婴儿室应备有必要的抢救药品和器械。

手术室工作制度

１．凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则。保持室内肃静和整洁。进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。

２．进手术室见习、参观，二人以内的需经科室负责人和手术室护士长同意；三人以上的需报医务科经业务副院长批准。参观或见习手术者，应接受院方医护人员的指导，不得任意游走及出入。

３．手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定位置。各项急症手术的全套器材、电气和蒸气设备应经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借时，须经手术室护士长同意。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。

４．无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后作有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等之数目，并应及时收拾干净被血液污染的器械和敷料。

５．手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。

６．手术室对施行手术的病员应作详细登记，按月统计上报。协同有关科室研究感染原因，及时纠正。

７．手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培养一次（包括空气、洗过的手、消毒后的物品）。

８．负责保存和送检手术采集的标本。

９．手术通知单须于术前一日交手术室以便准备，急症手术通知须主治医师或值班医师签字。

１０．接手术病人时，要带病历并核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位，防止差错。病人要穿医院衣服进入手术室。

附：施行手术的几项规则

１．凡需施行手术的病员，术前要完成必要的检查，尽可能明确诊断，并做出术前小结。

２．凡较大手术或复杂手术，均需进行术前讨论，进一步明确诊断、手术适应症、手术方法、步骤、麻醉及术中、术后发生的问题及对策，确定术者和助手。

３．一般手术如阑尾摘除术、疝修补、简单的乳房切除、神经压榨、急性脓胸、膀胱结石摘除、尿道扩张、鞘膜积液、一般四肢手术（不包括截肢）、刮宫术、一般体表肿瘤摘除、内窥镜检查、穿刺、石膏固定等由主治医师或科主任批准；由有一定经验的医师（士）担任手术者（实习医师担任手术者必须在主治医师或高年住院医师带领和指导下进行）。

４．重大手术的讨论由科主任、主任医师或主治医师主持，如内脏手术、食道手术、甲状腺、血管瘤、内耳、各种复杂的矫形术及移植术、脊髓神经手术和手术后可能导致病员残废者，应经科主任或院长、业务副院长批准，由主治医师或主任医师担任术者或负责指导手术。

５．凡危险性较大手术、新开展的手术、诊断未确定的探查手术，或病情危重又必须手术时，除术前仔细讨论外应由有经验的主治医师或主任医师担任术者，同时应报院长、业务副院长批准，必要时报请上级批准。

６．实行手术前必须由病员家属、或单位签字同意（体表手术可以不签字），紧急手术来不及征求家属或机关同意时，可由主治医师签字，经科主任或院长、业务副院长批准执行。

７．手术前的各项准备工作，必须及时完成，如有脱水、休克、贫血等不利于手术的现象应先行治疗。同时做好病员的思想工作，减少或消除不必要的顾虑。

８．手术医师或第一助手，应在术前一日开好医嘱，并检查手术前护理工作的实施情况，必要时协助手术室护士准备特殊器械。

９．病员去手术室前应摘下假牙，贵重物品交护士长代管。手术室工作人员应热情接待病员，核对病员姓名、床号、诊断、手术部位、麻醉等，然后再施行手术。

１０．一般情况下术者在手术过程中，对病员负完全责任。助手应按照术者要求协助手术，发现不利于病人情况时，助手有责任提醒术者注意，但必须互相配合，紧密合作。如在手术当中发生疑难问题，可以互相商讨，必要时应请示上级医师。当手术是在上级医师指导下，由低年医师或实习医师任术者时，仍由上级医师对病员负完全责任，术者必须服从指导。

麻醉科工作制度

１．负责麻醉者，在术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。开好术前医嘱。重大手术，与术者一起参加术前讨论，共同制订麻醉方案。

２．麻醉前，应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。

３．麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况，及时与术者联系，共同研究，妥善处理。对实习、进修人员，要严格要求，具体指导。

４．手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。危重和全麻的病员，麻醉者应亲自护送，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。

５．麻醉后应进行术后随访。对全麻及其他重危病员，新开展的针刺、中药等麻醉，应于二十四小时内随访，将有关情况写入麻醉记录单。遇有并发症，应协同处理，严重并发症向上级汇报。

６．术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。

７．为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人，应从人员值班、操作技术、急救器械等方面做好准备。

药剂科工作制度

（一）调剂室工作制度

１．收方后应对处方内容、病员姓名、年龄、药品名称、剂量、剂型、服用方法、禁忌等，详加审查后方能调配。

２．配方时有关处方事项，应遵照“处方制度”的规定执行。

３．遇有药品用量用法不妥或有禁忌处方等错误时，由配方人员与医师联系更正后再行调配。

４．配方时应细心谨慎，遵守调配技术常规和药剂科所规定的操作规程，称量准确，不得估计取药，调配西药方剂时禁止用手直接接触药物。

５．散剂及胶囊剂的重量差异限度及检查方法按照有关规定办理。

６．含有毒药、限剧药及麻醉药的处方调配按“毒、限剧药管理制度”及国家有关管理麻醉药品的规定办理。

７．配方时必须使用符合药用规格的原料及辅料，遇有发生变质现象或标签模糊的药品，需询问清楚或鉴定合格后方可调配。

８．中药方剂需先煎、后下、冲服等特殊煎法的药物，必须单包注明；对需临时炮炙的中药材，应切实按照医疗要求进行加工，以保证中药汤剂的质量。

９．处方调配应经严格核对后方可发出，调剂室有二人以上工作时，处方配好应经另一人核对，或由发药人核对，对剂型、色、嗅味等进行检查，在可能情况下，做快速分析。处方调配人及核对检查人，均须在处方上共同签字。

１０．投药瓶的容量要准确，瓶及瓶塞要干净，包装要结实、清洁、美观。

１１．发出的方剂，应将服用方法详细写在瓶签或药袋上。凡乳剂、混悬剂及产生沉淀的液体方剂，必须注明“服前摇匀”。外用药应注明“用前摇匀”及“不可内服”等字样。

１２．发药时应耐心向病员说明，服用方法及注意事项，不得随意向病员介绍药品性质及用途，避免给病员增加不必要的顾虑。

１３．急诊处方必须随到随配，其余按先后次序配发。

１４．调剂室内储药瓶补充药品时，必须细心核对。

１５．调剂台及储药瓶等应保持清洁，并按固定地点放置。用具使用后立即洗刷干净，放回原处。

１６．其他人员非公不得进入调剂室。

（二）制剂室工作制度：

１．制剂室必须具有制备制剂的必要设备，配制注射剂者还应具备无菌操作的设备条件。

２．制剂的制备应按照中国药典、卫生部（省、市、区卫生厅局）颁发的药品标准或其他药学书籍之制备手续，定出制剂操作规程，经有关人员研究确定，并经药剂科主任批准后方可配制。

３．为保证质量，配制制剂所用原料，溶媒以及其他附加剂的质量等均应符合药用标准。

４．制剂前应填写制剂单，以便检查并为消耗及入帐的根据。制剂者应签名。

５．每配一制剂时，应将所需药品集中在制剂台上，称量时应仔细核对。

６．使用毒、限剧药及麻醉药时，应按“毒、限剧药管理制度”及国家有关管理麻醉药品的规定办理。

７．制剂室必须保持经常清洁整齐，药剂人员工作时必须戴口罩、帽子，穿工作服。

８．在制剂室制备的制剂，应进行分析检验（大型输液必须进行热源试验），保证质量。并要写明制剂名称、用途、用法、注意事项及制剂日期之标签。

９．药剂科应将经常所配的各种制剂汇集登记，并详细注明调配方法、试验心得，为日后提供生产技术资料做准备。

１０．灭菌制剂工作应注意下列各项：

①灭菌制剂室与其他各室分开，便于消毒灭菌，以利无菌操作，如果限于条件不能设立专室时，应设无菌操作箱（柜）。

②灭菌制剂室内地板、墙壁、天花板的结构，要便于经常冲洗。

③灭菌制剂室内家具要简单，桌面用玻璃、水磨石和瓷砖。

④灭菌制剂室应经常保持清洁，从事灭菌制剂的工作人员应严格遵守个人卫生，穿戴洁净工作衣、鞋、帽、口罩，操作前要洗手。

１１．积极开展中草药制剂的配制和研究工作，经常与科室联系，了解制剂使用情况，观察效果，总结经验。

１２．非本室工作人员不得随意进入制剂室和灭菌制剂室。

（三）药品供应保管工作制度：

１．计划预算：

①药品的供应计划，应根据本院业务性质工作范围、各科室请购计划、不同季节发病率、本院过去历史资料、储备定额等为基础，由药库人员编定初稿，并经药剂科主任或副主任审核后，报请院长或主管业务副院长批准执行。

②计划预算批准后，复写二份。一份送医药公司，作为合同供应计划，一份存药剂科备查。

２．验收入库：

①购入、调进或退库的药品，应由采购经手人根据原始单据填入库单，如药库人员兼采购人员，则由药剂科指定适当药剂人员负责验收。

②验收时如发现实物与原始单据所载数量、规格、质量等不同，应根据情况查明更正或退换。

③验收人对药品规格及质量性能负责检查，必要时，进行分析化验或校验。

④购回之药品应及时（最多不能超过三日）办理验收入库手续。

３．药品保管：

①药库应按照药品性质分类保管，注意温度、湿度、通风、光线等条件，防止药品过期失效、虫蚀、霉坏变质。

②按性质分类的药品应分别保管，编号管理，并设立库在卡随时登记，保证账货相符。

③各种收支凭证，应分类按月保存备查。

④药库门窗应注意关锁，设消防设备，严禁吸烟，防止火灾。

⑤有关毒、限剧药的保管，按“毒、限剧药管理制度”执行。

４．领发：

①各科室向药库领取药品，除特殊情况外，一般应定期领取。

②各单位应填写正式领物单，方能领取；医院各科病房的备用药品，必须指定有经验的护理人员负责管理，药剂科要在业务上加以指导，并经常检查药品质量和使用、保管情况。

③领发药品时，如存量不足，先得与使用单位联系酌量减发，添购后补发。

④领发时按照实发数量详细点交，如有不符及时提出解决，否则由经手人负责。

⑤领物单应填一式二份，一份作药库登记凭单，一份由领用单位存查。

⑥发出药品应及时登录帐卡。

⑦有关毒、限剧药的领发，应按“毒、限剧药管理制度”的规定执行。

５．统计报销：

①药品统计报表应做到正确及时，按期报送规定的单位。药剂科一般做药品原、进、销、存的数量品种的统计，表报中有关金额核算应由财会部门负责协助。

②药品统计范围：药剂科直接或间接掌握的麻醉药品毒、限剧药及贵重药品，药剂科应在月终进行一次盘存，以处方实际消耗量为该月消耗量。关于药品增损报销办法，可由各地方自行规定。

每月盘存，可采用固定储药瓶的办法，瓶签上注明去盖的瓶重，以节省盘存时间。

③毒药、限剧药的统计报销，按“毒、限剧药管理制度”的有关规定执行。

④有关麻醉药品的统计报销，应按国家有关管理麻醉药品的规定执行。

⑤负有物资保管责任的药工人员，在调动工作时必须办理交接手续。

医疗器械科工作制度

１．凡属医疗、教学、科研所需的仪器设备，均由器械科（组）统一负责采购、调配、供应、管理和维修。

２．根据各科请购计划和储备情况编制采购计划，报院长批准执行。

３．一般医疗器械，按计划的品名、规格、型号、数量进行采购。贵重仪器应会同有关科室人员进行采购。

４．凡购入的器械、卫生材料等，必须履行严格的出入库手续。

５．购入或调入的国内、外贵重仪器，应由院领导和有关人员参加验收；然后入库上帐立卡，建立仪器技术档案，与有关科室制定领取、使用和管理制度。如发现问题要及时向有关部门联系，按规定进行处理（包括办理索赔）。

６．器械库要按照器械的性质分类保管，要求帐物相符。要注意通风防潮，保持整洁，防止损坏丢失。

７．各种医疗器械的请领和保管，须由专人负责，贵重仪器应指定专人使用，定期维护保养。

８．失去效能的各种器械，要按规定办理报废手续。贵重仪器的报废、报损、变价、转让或无价调拨，由科室填写申请单，经本科审核后送院领导或上级主管部门批准。

９．各科需要维修的仪器，应填写修理申请书，送交医疗器械科，由维修人员组织维修。维修人员平时应经常深入科室进行检修。

检验科工作制度

１．检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上注明“急”字。

２．收标本时严格执行查对制度。标本不符合要求，应重新采集。对不能立即检验的标本，要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发出报告。急诊检验标本随时做完随时发出报告。

３．要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科联系，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。院外检验报告，应由主任审签。

４．特殊标本发出报告后保留二十四小时，一般标本和用具应立即消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。

５．保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。定期抽查检验质量。

６．建立实验室内质量控制制度，积极参加室间质量控制，以保证检验质量。

７．积极配合医疗、科研，开展新的检验项目和技术革新。

８．菌种、毒种、剧毒试剂、易燃、易爆、强酸、强碱及贵重仪器应指定专人严加保管，定期检查。

放射科工作制度

１．各项Ｘ线检查，须由临床医师详细填写申请单。急诊病人随到随检。各种特殊造影检查，应事先预约。

２．重要摄片，由医师和技术员共同确定投照技术。特检摄片和重要摄片，待观察湿片合格后方嘱病人离开。

３．重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的病人应到床旁检查。

４．Ｘ线诊断要密切结合临床。进修或实习医师写的诊断报告，应经上级医师签名。

５．Ｘ线是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部Ｘ线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单，并有经治医师签名负责。院外借片，除经医务科批准外，应有一定手续，以保证归还。

６．每天集体阅片，经常研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。

７．严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。

８．注意用电安全，严防差错事故。Ｘ线机应指定专人保养，定期进行检修。

放射治疗室工作制度

１．凡需放射治疗的病员，由医师填写治疗申请单，携带病历及临床各种检查资料（如Ｘ光片等），经放射治疗医师诊查，书写放射治疗病历，制定放射治疗计划，精确定位和填写放射治疗处方后，即可进行放射治疗。

２．治疗室的工作人员要严格执行查对制度和技术操作常规，并要了解病情，介绍放射注意事项，观察疗效和放射反应。

３．治疗中要经常检查病员，掌握病情发展变化，并积极采取综合治疗措施，科主任、主任医师和主治医师要定期检查，会诊疑难病例，不断提高医疗质量。

４．治疗结束后，要及时作好总结，并告知病员注意事项。治疗病历要妥善长期保管。

５．放射治疗后的病员，每半年要随诊或随访一次，以了解病情，巩固疗效。

６．对放射治疗设备要进行清洁、保养和定期检修。

７．严格执行《放射防护规定》，做好防护保健工作。

同位素科工作制度

１．凡需放射性同位素检查、治疗的病员，由临床科医师填写申请单，严格掌握适应症和禁忌症，详细介绍病情，并经同位素科同意，方可办理预约手续。

２．同位素仪器的使用、药品的分装、投药，均应严格执行操作规程，防止扩大污染和差错事故。

３．病员服用同位素前，应严格核对品种、剂量、用法，准确无误后在实验室内服用。对应用不同同位素的病员，应分开病室。

４．检查报告要随检随报。做好登记、建卡工作，统一保管资料，定期追踪观察。

５．经常对机器进行清洁、保养，每月进行一次检修。

６．严格执行放射性同位素制剂的有关管理规定。放射性同位素应有专人保管。建立并执行来药登记、核实制度，存放于专用储藏室内。设立专用登记本，定期清点，严格交接手续，如有疑问，应马上报告科主任和院领导进行清查。

７．同位素科必须有急救药品、设备。医师要掌握抢救技能。

８．对防护用具、放射性废物及被污染的一切物品，必须按有关规定进行妥善管理和处置。

９．按《放射防护规定》做好防护和保健工作。

特殊检查室工作制度

１．特殊检查包括心电图、基础代谢、超声波、脑电图、脑血流图、肌电图、超声心动图、内窥镜、肺功能检查等。

２．需作检查的病员，由临床医师填写申请单，必要时经有关医师检诊同意。检查前应详细阅读申请单，了解病员是否按要求做好准备。危重病员检查时应有医护人员护送或到床边检查。需预约时间的检查应详细交待注意事项。发现有患传染病患者，应排于最后检查，检查完毕严密消毒仪器和用具。

３．及时准确报告检查结果，遇疑难问题应与临床医师联系，共同研究解决。

４．严格遵守操作规程，认真执行医疗器械管理制度，注意安全，定期保养、维修，并对机器进行检测。

５．各种检查记录应保管好，建立档案，经过批准和登记手续后才能借出。

理疗科工作制度

１．凡需理疗者，由医师填写治疗申请单，经理疗科医师检诊后，确定治疗种类与疗程。

２．严格执行查对制度和技术操作规程。治疗前交待注意事项；治疗中细心观察，发现异常及时处理；治疗后认真记录。

３．理疗工作人员应经常深入病房，了解病情，观察疗效，介绍理疗方法，更好地发挥物理治疗作用。对不能搬动的住院病员，可到床边会诊及治疗。

４．疗程结束后，应及时作出小结，存入病历供临床科参考。需继续治疗时，应与理疗科研究确定。因故中断理疗，要及时通知理疗科。

５．进行高频治疗时，应除去病员身上一切金属物，注意地面与病员的隔离。病员和操作者在进行治疗时，切勿与砖墙、水管或潮湿的地板接触。高频之所有机器应避免与地面接触。超高频率治疗器材，电疗前，必须检查导线接触是否完善，板极有无裂纹、破损，否则不能使用。大型超短波禁用单极法。下班时，所有理疗器械一律切断电源。治疗中病员不得触摸机器。

６．爱护理疗仪器，使用前检查，使用后擦拭，定期检查维修。要避免震动损坏电子管和紫外线灯管。理疗机器每次治疗后应有数分钟的休息。

７．体疗病员，由体疗医师及技术人员根据病情决定体疗种类。并对病员介绍治疗作用及注意事项。

针灸室工作制度

１．严格无菌操作，针具必须严密消毒，防止交叉感染。

２．凡留针治疗者，术者不得离开岗位，注意观察病员变化。取针时注意防止漏针、断针。

３．采取措施，预防晕针、滞针和断针，如有发生，迅速处理。

４．使用电针时，应首先检查机器是否完好，输出是否正常，并根据病情，选用适当强度。治疗完毕后将开关关闭，输出扭至零位。

５．经常检查针具是否完好，如有不锐利及弯曲时应及时修理、更换。

６．针灸要严格遵守操作规程，注意解剖部位，防止发生意外。

病理科工作制度

１．活体组织标本应及时用固定液固定，注明科别及姓名，连同申请单及时送病理科。

２．送检脏器和较大的标本，不要切开和翻转，对较小病灶加以标记。做冰冻切片时，一般应在前一日与病理科联系。

３．凡各科室需检癌细胞的分泌物，穿刺标本必须新鲜，取材后立即送交病理科。盛检癌细胞标本的用具必须干净，以免污染，混淆诊断。

４．病理切片应编号长期保存。有价值的病理标本要妥善保管。活检大体标本一般保存半年。尸检大体标本一般保存数年。组织切片和蜡片以及有科研、教学价值的标本均应分类整理，长期保存。

５．活体组织检查应于三日内报告，冰冻切片随时报告，均应留副页存档。

６．院内借片需办理登记手续，院外借片需凭医疗单位证明经医务科批准。

７．尸检按《解剖尸体规则》执行

营养室（部）工作制度

１．从多数病人的经济情况出发，计划与制备合乎治疗原则及卫生要求的膳食。

２．除因特殊代谢需要限制某些营养外，应根据供应情况，调配符合营养的膳食，定期计算营养价值。如有营养成分和热量不足，必须及时解决，以促进病人体力恢复。

３．制定医院膳食种类，如普通饭、半流质、流质以及各种治疗膳食，并将各种膳食之原则和内容明文规定，使医护人员了解。

４．积极配合临床，开展临床营养科研工作，随时观察疗效，不断总结经验。

５．制定各类膳食的菜谱，应考虑下列各点：营养价值、治疗原则、伙食标准、样别调剂，季节性食物以及病人饮食习惯等。

６．在采购、储存、制作食品时，要做好经济核算，物资节约，做到收支平衡，帐目清楚。

７．做好营养知识的宣传，使患者了解营养与健康的关系，治疗膳食的临床意义；向炊事、配餐人员进行营养和卫生常识的教育。

８．各种膳食应按规定时间发出。开餐前，营养人员重点检查尝味，确认符合治疗原则和卫生要求时，才能发出。有条件的医院可进行食品留验。

９．病员食堂的卫生管理，包括环境卫生、饮食卫生、工作人员卫生要求等，按本制度职工食堂管理制度第５、６、７条执行。

１０．有关食品的制备、分发、配膳和保管等，应根据医院条件，制定具体的要求，并严格执行食品、餐具的清洁、消毒制度。

供应室工作制度

１．及时供应各科室医疗器材、敷料，并保证绝对无菌。供应器材的范围由各院自行规定。

２．在供应器材类别以内的物品，由供应室按月造预算，向有关科室请领。凡需要新添或改装医疗器械时，必须经院长或主管业务副院长批准。

３．供应手续：

（１）在供应器材范围以内的用品，除不便携带者外，一律由门诊和临床科室做好需用计划（基数），由供应室每日定时送各科室，采取收旧补新的方法主动供应。

（２）凡不在供应器材范围以内及临时或急诊用物，则由科室自借和归还。

（３）各科室如需特殊器材，应预先通知，以便准备。

（４）供应物品如有错误和损坏，应立即通知供应室，以便及时了解、纠正和补换。

（５）凡沾有脓血的器械，须由科室立即洗涤清洁，以免凝固损坏。传染病用过之物品，由各科室先行消毒后方可退还。

（６）凡无菌日期超过一周或封口已被拆开者，一律不得再用。

４．对准备器材、敷料的要求：

（１）所有包布、治疗巾及孔巾必须清洁无损，做到每次用后一律换洗。

（２）金属器械，每次清洗后擦油，以免生锈损坏。

（３）各种针头应做到清洁、通畅、锐利，斜面的大小、针梗长度要符合要求。

（４）玻璃类器皿应按规定冲洗清洁，严密灭菌。

（５）刀剪等锐利器械应与一般器械分开，单独保管。

（６）橡皮用品应保存于较凉地方，冬天避免受冻，防止锐形折叠。手套应定期检查上粉，凡质量变软或有粘连时，一律不得再用。

（７）所有物品，必须挂牌标明品名、数量、成人或小儿使用，并注明灭菌日期、包扎人编号，以便检查。

（８）敷料须轻松、柔软、平滑而易于吸水。所有毛边应折在里面，无异物，大小适宜，使用前必须严格灭菌。

５．消毒灭菌工作：

（１）根据物品性质采用适当的灭菌方法，严格掌握无菌程序和时间。

（２）采用高压蒸气灭菌法时，灭菌前须检查包布是否双层并无破损，物品是否清洁，包扎是否严密。放置玻璃器材时不得挤压。消毒员不得擅自离开，应严格掌握压力和时间，以保证灭菌效果。灭菌完毕后，必须待汽压表的指针下降至“０”处，方可打开锅门，以免发生危险。定期鉴定高压锅的灭菌效能，注意高压灭菌器的保养工作，每次（日）使用前要洗刷一次。

（３）拿取无菌物品时，必须洗净双手；灭菌时，戴口罩、帽子，穿工作服。

（４）已灭菌物品和未灭菌物品应严格分开放置，以免混淆。

（５）凡不用高压灭菌的物品，则用煮沸法，如玻璃、搪瓷类，应放入冷水中，待水煮沸后煮１０分钟；橡皮类则须待水温后放入煮１０分钟。

（６）不适用以上方法者可用化学药品消毒，如刀、剪、膀胱镜、肠线等，浸泡前必须洗刷清洁，所用消毒溶液应定期更换（容器应消毒）。

差错事故登记报告处理制度

１．各科室内均应建立差错事故登记制度。对所发生的差错事故应定期讨论，总结经验。

２．发生严重差错或医疗事故后应立即组织抢救，并报告医务科、院领导，对重大事故，应做好善后工作。

３．对已发生的事故应严肃处理。

财务科工作制度

１．正确贯彻执行各项财经政策，加强财务监督，严格财经纪律。财会人员要以身作则，奉公守法，对一切贪污盗窃、违法乱纪行为作斗争。

２．合理组织收入，严格控制支出。凡是该收的要抓紧收回。凡是预算外的、无计划的开支应坚决杜绝。对于临时必须的开支，应按审批手续办理。

３．根据事业计划，正确及时编制年度和季度的财务计划（预算），办理会计业务。按照规定的格式和期限，报送会计季报和年报（决算）。

４．加强医院经济管理定期进行经济活动分析，并会同有关部门做好经济核算的管理工作。

５．凡本院对外采购开支等一切会计事项，均应取得合法的原始凭证（如发票、帐单、收据等）。原始凭证由经手人、验收人和主管负责人签字后，方能以据报销。一切空白纸条，不能作为正式凭据。出差或因公借支，须经主管部门领导批准，任务完成后及时办理结帐报销手续。

６．会计人员要及时清理债权和债务，防止拖欠，减少呆帐。

７．财务部门应与有关科配合，定期对房屋、设备、家具、药品、器械等国家资财进行经常的监督，及时清查库存，防止浪费和积压。

８．每日收入的现金要当日送存银行，库存现金不得超过银行的规定限额。出纳和收费人员不得以长补短。如有差错，由经手人详细登记，每月集中讨论，找出原因后报领导指示处理。

９．原始凭证、帐本、工资清册、财务决算等资料，以及会计人员交接，均按财政部门的规定办理。

医疗收费制度

１．收费员工作必须细心负责，态度要热情和蔼，准确掌握药价和各种收费标准，简化手续，减少排队。

２．交付现金要唱收、唱付，当面点清，开出收据，留有存根复核和备查。对公费医疗、记帐合同，要严格执行国家的有关规定。如记帐单有涂改、伪造、冒名顶替等不符合规定者均不予记帐。

３．病员出院，住院处根据病房的出院通知单结算、收费或记帐。

４．病员住院期间，住院处应定期下病房结算。自费者，要随时与家属联系清交，以免造成呆帐。对欠帐者，应抓紧催收。

５．收费处要建立交接班制度。交班时现金必须当面点清，最后汇总，清点钱、帐相符合交会计、出纳处理。如有不符，需立即查找原因，及时解决。

财产物资管理制度

１．凡医院所需的各种财产物资（除药品和图书外），均由总务科统一负责采购、调入、供应、管理、维修。要尽可能修旧利废，做到物尽其用，节约使用。

２．总务科负责管理的财产、物资，应建立健全帐目，指定专人采购、领发、保管，加强管理，定期或不定期清点实物，核对帐目。要求帐物相符，保证物资安全，防止积压损坏、变质、被盗。有关人员要经常深入科室，了解需要，指导、协助有关人员管好、用好物资。

３．各科室所需物资，按月、季、年编制计划送总务科，经院领导审批后列入财务计划进行购买，按计划供应，实行送货上门。属于交回物资要交旧领新。

４．各种物品、被服的报废，要办理报废手续。总务科对报废物资要妥善处理。医院的财产物资，任何人不得私自取回。重大财产物资的报损、报废，及财产物资变价、转让或无价调拨，须根据具体情况，经科室评议，由总务科审核转院领导报主管部门批准处理，不得擅自处理。

５．各科室应指定专人负责物品请领、保管及注销工作。

维修组工作制度

１．维修组负责机电、水暖、通讯、交通、广播、五金等设备以及土木、注明用料数量、金额、工时等，油漆等工程的维修工作。

２．维修组应定期到现场，主动上门检查维修，事毕应填写检修登记卡，由被检修单位负责人签字验收。各科如有临时维修工作需要填写修理通知单，送维修组，由检修人员办理。如属抢修、抢救急需，可立即通知维修人员到现场检修。

３．可携带及易搬动的器械物资需修理时，除填写修理通知单外，并连同该物送承修部门。对不能立即修理好的，须向承修部门取回收据，待修复时，凭据领回。一切器械物资修复后，使用部门应进行验收签证。

４．各科室如新装、新建、改装、改建有关设备，需填写申请单，报分管副院长批准后安排办理。

车辆管理使用制度

１．救护车专供抢救运送病员使用，不得调作他用。车辆除公用外，私人一律禁止使用。特殊需要使用，须经领导批准。

２．车辆由办公室负责统一管理，救护车由医务科调度，运输车辆由总务科掌握使用，无派车通知，司机不得私自开车。夜间遇有特殊情况须紧急出车，可由院总值班人员直接派车。保证会诊用车。

３．车辆平时停放车房内，做好检修、清拭保养和必要的消毒工作，保证使用。

４．要建立车辆出勤登记制度，每次出车均应将出车地点、开车时间、到达时间、回车时间、到院时间、公里数、耗油数登记清楚。

５．车辆行驶中应严格遵守交通规则，不得超载、超速，做到安全行车，节约用油。

６．救护车外出救护应按标准里程由司机统一收费，回院后及时将现款上交财务部门。

７．司机要坚守工作岗位，接通知后立即开车，有事离开时应向值班人员说明去向。

职工食堂管理制度

１．医院必须办好职工食堂，要做到民主管理，改善服务态度，提高烹调质量，降低成本。

２．轮派值班人员，对夜班及因公迟下班的职工要做到有热食供应。

３．伙食管理及食堂工作人员对各种票证及实物，要严格手续，妥善保管，定期清理，按月公布帐目，接受群众监督和有关部门检查。

４．伙食收支单据，以原始凭证为准。购买的各种食物，均由保管员验收盖章（签字）。

５．食堂工作人员要注意个人卫生，定期进行健康检查，发现传染病立即隔离，待身体康复，确无传染性后再恢复食堂工作。未经健康检查证明无传染病者，不得调入食堂工作。

６．食堂要经常保持室内外环境整洁，消除苍蝇、老鼠、蟑螂和其他害虫及其孳生条件，地面和墙壁应用便于冲洗的材料制成。

应当有防蝇、防尘、防鼠、洗涤、洗手、餐具消毒、污水排放和存放废弃物质（垃圾）的设备。

７．食堂不得采购霉烂变质食物，生食和熟食、食品和原料都要分开存放，防止污染。

８．提高警惕，搞好安全保卫，无关人员不得进入厨房，严防贪污盗窃和破坏。

９．定期召开伙委会，广泛听取意见，改进工作。

被服供应站（洗衣房）制度

１．负责对全院各种医用被服，各科值班室的被服和工作人员的工作服进行清洗、消毒、缝补、干燥、烫平，按要求折叠，做好供应工作。

２．被服由供应站负责下收下送。

３．被服供应站与科室各掌握一定基数的被服，对布类物品必须逐件清点，办理交换手续，发现差错及时处理。每年大清点一次。

４．被服消毒、洗涤、供应应做到有色的和无色的被服分开；病员的被服和工作人员的工作服分开。严格遵守操作规程和隔离消毒制度，防止交叉感染。

５．被服、工作服等破损时经缝纫组修补后方能发出。应报废的被服，统一由被服供应站集中，填好报废单，按月、按季会同有关部门现场鉴定，由总务科长（副科长）签署意见，由院长或副院长批准，办理报废手续。被服供应站凭报废单向仓库如数领取。

６．被服供应站各种工具、机器、被服要有专人保管，防止霉烂、遗失、差错等。做好机器维修、保养工作。

７．可以回收的棉花、纱布等，要求有关科室互相协助，共同做好回收工作。

质量管理制度

1．医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中、2．医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

3．院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

4．质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。

5．医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动。

6．质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。

7．质量的检查结果与评优、奖惩相结合，并纳入医院评审。

社会监督制度

1．医院要设立社会监督电话和意见箱，有专人负责管理。

2．建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与意见。

3．不定期向病人发放“征求意见卡”，进行满意度调查。

4．聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。

5．医院须实施下列公开制度：

（1）上岗人员必须佩戴附有本人照片、姓名或编号、科室、职称和职务等内容的胸卡；

（2）公开张贴卫生部制订的医务人员医德规范及实施办法；

（3）公开主要检查、治疗、手术、住院的收费项目及标准1公开常时药品价格和自费药品品种；

（4）对出院病人出具其费用结算凭证）

（5）公开专家门诊姓名、职称、专科、，时间、挂号费标准等；

（6）公开重大检查和手术的时间安排。

医德教育和医德考核制度

1．医院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。

2．医院须认真贯彻执行卫生部颁发的《医务人员医德规范及实施办法》。

3．医院要根据医德规范，结合实际情况，建立医德考核与评价制度，制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法，建立医务人员医德档案。

4．医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。

5．医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。

6．医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励；对医德考核成绩差者应进行批评教育；对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应给予相应的处罚。

岗前教育制度

1．医院要对每年新分配到岗的职工实行上岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。

2．岗前职业教育主要内容：

（1）政治思想教育；

（2）医疗卫生事业的方针政策教育；

（3）医德规范教育；

（4）医院工作制度、操作常规、医疗安全措施及各类人员岗位职责；

（5）当地医疗卫生工作概况及所在医院情况；

（6）现代医院管理和发展的有关内容。

3．岗前教育要由院方考核合格者方可上岗。

4．其他新上岗的职工，要依照本制度进行自学和考核。

5．岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在转正前作出评价。

医院感染管理制度

1．医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定。

2．建立健全医院感染监控组织，配备专（兼）职人员，并认真履行职责。

3．医院要制定医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并作为医院评审的重要条件，定期或不定期进行核查。

4．对医务人员的消毒、隔离技术操作进行定期考核与评价。

5．建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传教育。

6．医院须建立特殊区域（如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生儿病房、治疗室）保洁、消毒或无菌的监控制度和措施，定期检查。

7．建立合理使用抗菌药物的管理办法。

年度党政综合目标管理责任书

1、党组织建设

认真贯彻落实党的路线、方针、政策，加强思想政治工作；健全基层党组织，做好党员的培养发展工作，加强党员教育和管理工作，党员教育做到制度化、经常化、多样化、效果明显；按规定程序召开1-2次民主生活会；落实党组织的“三会一课”制度；按时足额缴纳党费。

2、行业作风建设

认真组织党的“十六大”精神的学习和宣传；贯彻落实《公民道德建设实施纲要》；加强职业道德建设。继续深化规范化优质服务活动，落实“一满意，四规范”，做到组织健全，目标明确，措施有力，效果显著；各项活动达到检查活动标准；针对社会和人民群众关心的热点问题进行有计划的治理，加大对乱收费、开大方、开单提成、收受红包、吃请受贿等现象的治理力度，年内有明显的成效；认真执行《山东省县级以上医院出院病人医疗服务质量信息反馈制度》，群众满意度达90%以上。

3、人事管理工作

积极深化干部人事分配制度改革，改革实施方案科学、规范、完善、切实可行；内设机构科学合理，干部选拔任用实行竞争上岗；专业技术人员管理制度健全，措施得力，推荐专业技术职务任职资格严格标准条件，专业技术职务实行评聘分开，竞争聘任；严格执行组织人事纪律；根据国家政策和本单位业务发展需要，按时报送大中专毕业生用人计划；完成上级下达的军转干部和退伍军人的安置任务；依法加强劳动用工管理；加强人事归档材料的管理，归档材料真实、完整、及时，学历材料严格执行归档程序报送。

4、办公室工作

单位信息网络畅通，信息宣传工作有专兼职人员负责，按要求及时向卫生局报送重要信息；落实社会治安综合治理责任制，职责明确，全年无治安刑事案件，无重大盗窃案件发生，无重大安全事故，无火灾事故发生；建立综合档案室，文书档案实行集中统一管理，按时完成文件归档工作，顺利通过市档案局年检；建立信访“三项制度”，明确责任，落实措施，无集体上访和越级上访事件发生；做好日常值班工作，保持联络畅通。

5、爱国卫生

爱国卫生机构健全，有完善的卫生制度和检查制度，单位的硬化、净化、美化符合要求，使其达到经常化、制度化、规范化。搞好单位内部卫生，达到市级卫生先进单位标准，卫生先进单位是评选各类文明单位的必备条件。普及健康教育，广泛开展健康教育活动，有健康教育宣传阵地。

6、计划生育工作全面落实人口与计划生育目标责任制和控制人口出生性别比责任书；晚婚、晚育率、计划生育率、避孕节育率均达100%。

7、老干部、共青团、妇联工作

组织健全，开展活动经常。重视老干部工作，落实离休干部政治生活待遇，保证离休干部的离休费和医疗费。建立老干部支部。加强老干部支部管理。积极支持和帮助共青团工作，落实好党对共青团组织建设的有关规定。加强妇女工作，充分发挥妇女在卫生事业的作用。共青团、妇联要围绕单位的中心工作积极开展丰富多采的活动。

8、综合目标管理责任制

认真贯彻落实综合目标责任书的各项指标任务，领导重视，组织健全，责任明确，层层分解，责任到科，责任到人，抓好经常性的监督管理与考评工作，确保单位综合目标的顺利完成。

9、经济管理

(1)认真贯彻落实《会计法》，无违反财经法规、制度现象。

(2)严格执行年度预算，建立健全管理制度。

(3)加强会计基础工作，积极推行会计电算化。

(4)加强经济管理，开展成本核算，积极增收节支，实现当年收支平衡，单位业务收入不低于前二年的平均增长幅度。

(5)建立健全财产物质管理制度，规范购置及处置行为，防止国有资产流失，必须确保国有资产保值或增值。固定资产未经批准不得擅自调拨、转让或变卖出售。

(6)积极做好药品、材料集中招标采购工作，规范采购行为，禁止“暗箱”操作。“纳入城镇职工基本医疗保险药品目录、临床应用普遍、采购量比较大的药品”中要有50%的金额实行集中招标采购和集中议价采购。实行集中招标采购的药品，在扣除医疗机构应有的药品差价收入后，形成的差价要有不低于60%的让利于民。

(7)认真执行价格政策，全面落实国家计委等部门《医疗价格实行价格公示的规定》。实行住院病人费用“一日清单”制度，无乱收费现象。

(8)药品收入占业务收入的比重每年降低2-3个百分点，管理费用占业务支出的比重比上年都有所下降。

(9)认真贯彻落实“审计法”，建立健全内部审计组织和内部审计制度，做好内部审计工作。

(10)认真贯彻落实“统计法”，按时完成统计任务，做到制度健全、数据准确、项目完整、上报及时。

10、基建管理

(1)单位有经可行性论证的总体建设规则，建设项目要符合单位总体规划。

(2)10万元以上新扩建项目，2万元以上修缮项目等要进行可行性论证和经济效益分析。30万元以上新扩建项目、5万元以上修缮项目等要进行可行性论证和经济效益分析，并将论证报告及有关资料报市卫生局。

(3)所有项目按规定程序报批，保质、按期完成。

(4)基建财务要统一核算、专户管理，及时进行工程财务决算、竣工项目及时转固定资产管理。

11、后勤管理

(1)后勤工作岗位职责制度健全。

(2)严格物资管理。

(3)提高后勤服务质量。

(4)积极推进后勤服务社会化。

(5)抓好业务培训。

考核办法：每月自查一次，并写好自查报告，每半年集中考核一次，七月上旬对上半年的工作进行督查一次，年底全面考核。

医疗、设备管理工作年度综合目标管理责任书

1、医院管理

（1）认真贯彻《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《献血法》等法律规定，依法执业，卫生技术人员合法执业率达100%。

（2）严格执行政府办非营利性医疗机构的政策规定，规范服务行为。

（3）医疗技术服务项目依法准入率达100%。

（4）依法做好医疗广告的宣传和管理。

（5）医务科独立设置，并按有关规定配备管理人员，认真履行其职能。医疗服务质量监控科要独立设置，并有2名以上专职卫生技术人员，认真履行其职能，落实好文件要求。

（6）避免医疗技术事故的发生；责任事故为零；医疗纠纷上访率为零。

（7）门诊全部实行病人选医生制度。

（8）积极组织实施医疗质量的管理和控制。

（9）准确及时向市卫生防疫部上报传染病疫情。

（10）圆满完成指令性、应急性医疗任务。

2、主要医疗工作指标

（1）年门诊量8万人次。

（2）病床使用率70%。

（3）平均住院天数≤18天。

（4）病床周转次数15次。

（5）出院病人每年达4700人次，出入院符合率达95%以上。

（6）首诊确诊率在80%以上，手术前后诊断符合率≥90%，临床诊断与病理诊断符合率在90%以上。

（7）门诊、急诊建设和管理达到标准。

（8）急诊危重病人抢救成功率≥80%。

（9）每二级科室试行3种以上单病种质量控制。

（10）住院病人平均药品费用与平均总费用之比≤45%。

（11）大型仪器检查阳性率≥60%（X光机检查阳性率≥50%）。

（12）成分输血达80%以上。

（13）杜绝使用假冒伪劣药品。

（14）禁止院内感染，肺结核转诊率100%。

3、科教工作

（1）引进新技术2项以上。

（2）认真做好卫生科技工作，用于卫生科研基金不少于医院业务总收入的0.5%。

（3）认真做好继续医学教育工作，完成继续医学教育工作要求。用于卫生技术人员继续教育基金不少于医院业务收入的0.5%。

4、设备管理

（1）加强设备配置管理，单位2万元以上设备的配置，内部要有可行性论证和经济效益分析，5万元以上设备的配置要将论证报告和有关资料报市卫生局。

（2）加强设备使用管理，建立健全设备管理组织和各项登记制度，使用要符合安全操作规程，定期保养维护，杜绝安全事故发生。

（3）大型医疗设备配置和使用要取得“三证”，严禁购买“二手货”。

（4）认真执行国有资产管理办法，严格设备报废管理，防止国有资产流失。

5、红会工作

领导重视，组织健全，加强红会自身建设，认真履行工作职责，及时完成上级组织交给的指令性工作。

护理、药剂管理工作年度综合目标管理责任书

一、护理部分工作目标

1、认真贯彻《医疗机构条例》、《护士管理办法》、《献血法》等法律规定，依法执业，卫生技术人员合法执业率达100%。

2、护理技术指标

（1）整体护理模式病房推广率≥80%。

（2）护理技术操作考核2次以上，参加人员达100%。

（3）基础护理合格率达100%。

（4）五种护理表格书写合格率≥90%。

（5）护理人员“三基”训练合格率达100%。

（6）严格控制院内感染，一次性医疗用品用后灭菌毁形率100%。

（7）急救物品完好率100%。

3、护理部独立设置，并按有关规定配备管理人员，认真履行其职能。

二、药剂部分工作目标

1、积极做好药剂的集中招标采购工作，规范采购行为，禁止“暗箱”操作。“纳入城镇职工基本医疗保险药品目录、临床应用普遍、采购量比较大的药品”中要有50%的金额实行集中招标采购的集中议价采购。

2、禁止购进假冒伪劣药品。

3、住院病人平均药品费用与平均总费用之比≤45%。

4、督促或检查毒、麻、限剧、贵重药品的使用、管理以及药品检验鉴定工作。

办公室年度工作目标责任书

为了提高办公效率和管理水平，特制定2003年度办公室工作目标责任书。

1、单位信息网络畅通，信息宣传工作有专兼职人员负责，按要求及时向卫生局报送重要信息。

2、建立综合档案室，文书档案实行集中统一管理，按时完成文件归档工作，顺利通过市档案局年检。

3、做好日常值班工作，保持联络畅通。

4、爱国卫生机构健全，有完善的卫生制度和检查制度，单位的硬化、净化、美化符合要求，使其达到经常化、制度化、规范化。搞好单位内部卫生，达到市级卫生先进单位标准，卫生先进单位是评选各类文明单位的必备条件。普及健康教育，广泛开展健康教育活动，有健康教育宣传阵地。考核办法：每月自查一次，并写好自查报告，每半年集中考核一次，七月上旬对上半年的工作进行督查一次，年底全面考核。

财务科年度工作目标责任书

为了加强经济管理，做好我院的财务工作，特制定2003年度财务科工作目标责任书。

1、认真贯彻落实《会计法》，无违反财经法规、制度现象。

2、严格执行年度预算，建立健全管理制度。

3、加强会计基础工作，积极推行会计电算化。

4、加强经济管理，开展成本核算，积极增收节支，实现当年收支平衡，单位业务收入不低于前二年的平均增长幅度。

5、建立健全财产物质管理制度，规范购置及处置行为，防止国有资产流失，必须确保国有资产保值或增值。固定资产未经批准不得擅自调拨、转让或变卖出售。

6、积极做好药品、材料集中招标采购工作，规范采购行为，禁止“暗箱”操作。“纳入城镇职工基本医疗保险药品目录、临床应用普遍、采购量比较大的药品”中要有50%的金额实行集中招标采购和集中议价采购。实行集中招标采购的药品，在扣除医疗机构应有的药品差价收入后，形成的差价要有不低于60%的让利于民。

7、认真执行价格政策，全面落实国家计委等部门《医疗价格实行价格公示的规定》。实行住院病人费用“一日清单”制度，无乱收费现象。

8、药品收入占业务收入的比重每年降低2-3个百分点，管理费用占业务支出的比重比上年都有所下降。

9、认真贯彻落实“审计法”，建立健全内部审计组织和内部审计制度，做好内部审计工作。

10、认真贯彻落实“统计法”，按时完成统计任务，做到制度健全、数据准确、项目完整、上报及时。

考核办法：每月自查一次，并写好自查报告，每半年集中考核一次，七月上旬对上半年的工作进行督查一次，年底全面考核。

总务科年度工作目标责任书

为了加强后勤工作管理，搞好后勤工作改革，提高后勤服务工作质量，特制定2003年度总务科工作目标责任书。

1、后勤管理

(1)后勤工作岗位职责制度健全。

(2)严格物资管理。

(3)提高后勤服务质量。

(4)积极推进后勤服务社会化。

(5)抓好业务培训。

2、基建管理

(1)单位有经可行性论证的总体建设规则，建设项目要符合单位总体规划。

(2)10万元以上新扩建项目，2万元以上修缮项目等要进行可行性论证和经济效益分析。30万元以上新扩建项目、5万元以上修缮项目等要进行可行性论证和经济效益分析，并将论证报告及有关资料报市卫生局。

(3)所有项目按规定程序报批，保质、按期完成。

(4)基建财务要统一核算、专户管理，及时进行工程财务决算、竣工项目及时转固定资产管理。

3、积极做好材料集中招标工作，规范采购行为，禁止“暗箱”操作。考核办法：每月自查一次，并写好自查报告，每半年集中考核一次，七月上旬对上半年的工作进行督查一次，年底全面考核。

医务科年度工作目标责任书

为了提高医疗技术水平和工作质量及管理水平，特制定2003年度医务科工作目标责任书。

1、医院管理

⑴认真贯彻《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《献血法》等法律规定，依法执业，卫生技术人员合法执业率达100%。

⑵严格执行政府办非营利性医疗机构的政策规定，规范服务行为。

⑶医疗技术服务项目依法准入率达100%。

⑷依法做好医疗广告的宣传和管理。

⑸医务科独立设置，并按有关规定配备管理人员，认真履行其职能。医疗服务质量监控科要独立设置，并有2名以上专职卫生技术人员，认真履行其职能，落实好文件要求。

⑹避免医疗技术事故的发生；责任事故为零；医疗纠纷上访率为零。

⑺门诊全部实行病人先医生制度。

⑻积极组织实施医疗质量的管理和控制。

⑼准确及时向市卫生防疫部上报传染病疫情。

⑽圆满完成指令性、应急性医疗任务。

2、主要医疗工作指标

（1）年门诊量8万人次。

（2）病床使用率70%。

（3）平均住院天数≤18天。

（4）病床周转次数15次。

（5）出院病人每年达4700人次，出入院符合率达95%以上。

（6）首诊确诊率在80%以上，手术前后诊断符合率≥90%，临床诊断与病理诊断符合率在90%以上。

（7）门诊、急诊建设和管理达到标准。

（8）急诊危重病人抢救成功率≥80%。

（9）每二级科室试行3种以上单病种质量控制。

（10）住院病人平均药品费用与平均总费用之比≤45%。

（11）大型仪器检查阳性率≥60%（X光机检查阳性率≥50%）。

（12）成分输血达80%以上。

（13）杜绝使用假冒伪劣药品。

（14）禁止院内感染，肺结核转诊率100%。

3、科教工作

（1）引进新技术2项以上。

（2）认真做好卫生科技工作，用于卫生科研奖金不少于医院业务总收入的0.5%。

（3）认真做好继续医学教育工作，完成继续医学教育工作要求。用于卫生技术人员继续教育奖金不少于医院业务收入的0.5%。考核办法：每月自查一次，并写好自查报告，每半年集中考核一次，七月上旬对上半年的工作进行督查一次，年底全面考核。

护理部年度工作目标责任书

为了提高我院护理业务技术水平及管理水平，特制定2003年度护理工作目标责任书。

1、认真贯彻《医疗机构条例》、《护士管理办法》、《献血法》等法律规定，依法执业，护理人员合法执业率达100%。

2、护理技术指标

（1）整体护理模式病房推广率≥80%。

（2）护理技术操作考核2次以上，参加人员达100%。

（3）基础护理合格率达100%。

（4）五种护理表格书写合格率≥90%。

（5）护理人员“三基”训练合格率达100%。

（6）严格控制院内感染，一次性医疗用品用后灭菌毁形率100%。

（7）急救物品完好率100%。

3、护理部独立设置，并按有关规定配备管理人员，认真履行其职能。

考核办法：每月自查一次，并写好自查报告，每半年集中考核一次，七月上旬对上半年的工作进行督查一次，年底全面考核。

药剂科年度工作目标责任书

为了加强药品的采购、保管、使用等工作的管理，特制定2003年度药剂科工作目标责任书。

1、积极做好药剂的集中招标采购工作，规范采购行为，禁止“暗箱”操作。“纳入城镇职工基本医疗保险药品目录、临床应用普遍、采购量比较大的药品”中要有50%的金额实行集中招标采购的集中议价采购。

2、禁止购进假冒伪劣药品。

3、住院病人平均药品费用与平均总费用之比≤45%。

4、督促或检查毒、麻、限剧、贵重药品的使用、管理以及药品检验鉴定工作。

考核办法：每月自查一次，并写好自查报告，每半年集中考核一次，七月上旬对上半年的工作进行督查一次，年底全面考核。

器械科年度工作目标责任书

为了加强设备配置管理，使其发挥最大作用，获得最好的经济效益，特制定2003年设备科工作目标责任书。

1、加强设备配置管理，单位2万元以上设备的配置，内部要有可行性论证和经济效益分析，5万元以上设备的配置要将论证报告和有关资料报市卫生局。

2、加强设备使用管理，建立健全设备管理组织和各项登记制度，使用要符合安全操作规程，定期保养维护，杜绝安全事故发生。

3、大型医疗设备配置和使用要取得“三证”，严禁购买“二手货”。

4、认真执行国有资产管理办法，严格设备报废管理，防止国有资产流失。

考核办法：每月自查一次，并写好自查报告，每半年集中考核一次，七月上旬对上半年的工作进行督查一次，年底全面考核。

院级委员会职责、院务管理委员会职责

一、院务委员会在院长领导下进行工作，负责讨论研究医院发展建设中的重大问题，对重要决策提出建议。

二、对上级领导机关布置的重要工作和医院的重大工作布置，研究制定贯彻落实的措施。

三、审议医院办院方针、发展规划、科室设置、年度工作计划、人才培养计划、重大科研项目和技术设备引进计划等。

四、审议医院的教学方案、管理条例、全院性的规章制度以及奖金的分配方案，自留资金的使用。

五、审议医院经费预决算、大型设备购置及大型基本建设、维修等项目的实施方案。

六、审议干部、职工的重大奖惩。

会议制度

一、院长办公会

院长办公会由院长主持，一般每周一次。院长办公会由正副院长、院长办公室主任参加。亦可根据会议内容，由主持人确定其他有关人员参加会议。为便于沟通情况和及时交换意见，可邀请其他院级领导与会。院长办公会的议题，由院长、副院长商定。各职能科室提请院办公会研究决定的问题，填写议题单，提交院办公室，由院办公室主任向院长汇报后，安排议程与时间。院长办公会研究决定的问题，由分管院长与有关职能科室组织实施，院办公室负责协调督促，并及时向院长报告。

二、院周会

院周会由院长或副院长主持，各职能科室负责人、临床（医技）科室主任（负责人）、护士长参加。每周召开一次，周五下午进行。院周会由院办公室协助院长或副院长做好各项准备工作。

四、科主任例会

科主任例会由分管院长主持，主要内容总结当周工作，包括医疗质量、重危病人管理、制度落实、服务态度以及教学和科研工作情况，布置下周任务。

五、门诊例会

门诊例会每月一次，由分管院长或门诊部主任主持，所有门诊科室负责人参加。主要总结当月门诊工作，包括医疗质量、服务态度、急危抢救、门诊管理及卫生等有关问题。布置下月任务并协调门诊科室的工作。

六、医院工作信息发布会

医院领导每季度向全院职工或科室负责人发布一次院内信息，主要介绍医疗教学、物资供应、财政收支、基本建设、技术培训、思想工作、党团建设等方面的情况。信息发布会由院办、党办准备。

七、职代会：每年举行一次，由工会筹备，听取院长汇报一年来的工作，审议并通过下年工作计划，讨论通过有关重要的议案。

院长办公会议事规则

一、院长办公会的主要任务是：就医院的发展建设，中心任务和其他重要行政工作做出决策；讨论医疗、教学、科研、行政、后勤等工作中的重要问题，并作出相应决定；听取各行政职能部门的重要工作汇报，分析医院形势，检查总结工作。

二、院长办公会研究处理的事项主要有：贯彻落实上级指示的具体措施；院党委提出的重要问题；医院长远发展规划，年度工作计划及重要工作的实施方案；医疗、教学、科研、行政、后勤等工作的重要改革措施及实施办法；机构设置调整和一般人员调配；医院分级管理工作的重大问题；职能科室月工作检查测评；医院基本建设的重大问题；医院经费的预决算和开支计划；千元以上设备的引进，500元以上的计划外开支，对职工的奖惩，奖金分配方案；重大活动的接待安排；重大工作计划的执行情况和工作总结；安全保卫的重要问题；其他重要工作。

三、院长办公会参加人员：院长、副院长、院长办公室主任、院长办公室秘书，必要时通知其他有关人员参加。为便于掌握情况和决策，院党委书记、副书记、纪委书记、工会主席、党委办公室主任，可以根据参加会议。

四、院长办公会召开时间：一般每周召开一次，特殊情况可随时组织召开。

五、院长办公会由院长召集和主持，当院长不在时由主持工作的副院长召集主持。

六、需提交院长办公会讨论的问题，有关方面必须作好准备，认真填写议题内容，拟定解决措施和办法，并经过分管院长同意，在开会的两天前交院办公室，由院办公室主任汇集后送交院长确定议题。未列入议题的事项，会上不作讨论。

七、院长办公会要贯彻民主集中制，研究问题时要充分发扬民主，重要问题需经到会人员充分发表意见。重大问题要经过调查研究、科学论证，有关部门要提出书面意见，并提交两个以上的方案，以增强决策的科学性。会议主持者要在充分听取各方面意见的基础上，集中多数人的意见，作出决策。当意见分歧双方人数相当时，可再次复议，重大问题请上级决定。

八、参加会议人员要按时到会，集中精力研究工作。会议期间一般不会客，不办与会议无关的事情。要严格执行保密纪律，不准泄漏会议讨论情况和会议决定的机密事项。院长办公室秘书认真作好记录并妥善保管会议记录，对一些重大问题必要时形成会议纪要，下发各科室贯彻执行。

九、对会议决定的问题，须明确主办单位和协办单位。院长办公室协助院长了解决议执行情况和催办有关事项，并把办理情况及时向院长汇报。

院总值班制度

一、院总值班由院领导、职能科室有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收机密文件，承接未办事宜。

二、值班时间：每天正常上班时间以外的时间，均由总值班负责。

三、值班期间要负责检查夜间工作人员的工作情况。

四、值班人员要严格坚守工作岗位，如巡视病房或有事离开值班室时，要及时将去向告诉电话总机值班员，以便寻找。

五、值班期间发生的重要问题，如值班人员无力解决，要立即向有关领导汇报。

六、做好值班记录，于第二日上班后向院办公室交班，简要通报值班情况，并由院办负责安排当日值班人员。

七、值班人员有权组织人员集中力量解决临时发生的问题，有权调用医院机动车辆。

八、值班人员遇有特殊情况不能值班时，经院办公室同意可找人调换值班，但不得擅自找人代替。

九、每班交班前，清扫室内卫生，认真做好固定资产交接班。

院领导深入科室制度

一、院领导要经常深入科室调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。

二、深入科室检查、医疗、护理、教学、科研、及后勤保证、职工思想工作、服务质量、病人生活等工作，听取病员和医务人员的意见，表扬好人好事，改进工作。

三、院领导查房每周一次，带领有关干部深入科室检查工作，发现问题及时解决。

四、院领导要参加业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。

职能科室工作人员守则

一、坚持四项基本原则，在政治、行动上同党中央保持一致，坚定不移地贯彻执行党的路线、方针和政策。

二、树立“三服务”思想（即为领导服务、为医疗第一线服务、为群众服务），廉洁奉公，遵纪守法，谦虚谨慎。

三、经常深入科室，了解听取意见，发现问题及时解决，对科室提交的申请报告，能解决的马上解决，一时不能办到的应在一周内给予明确答复。

四、严格执行岗位责任制，工作认真负责，对基层科室请示问题，属于本职范围内的工作，要善始善终办好，不属于本职范围也要主动向有关部门联系，不得推诿扯皮。

五、坚持请示报度，凡遇到超越自己权限或按常规不能解决的问题，要主动向领导和有关部门请示联系，然后再做答复。

六、遵守医院规章制度，不迟到、不早退，工作时间不串岗、不闲聊，讲卫生，处处起到模范带头作用

请示报告制度

凡有下列情况，必须及时逐级向有关部门及院领导请示报告。

一、遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时。

二、凡有重大手术，重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。

三、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时。

四、发生医疗事故或严重差错时。

五、丢失或损坏贵重器材、药品和剧毒药品时。

六、发现成批药品失效或变质时。

七、收治涉及法律和政治问题及存在争议或不能确诊的病人时。

八、重大经济开支。

九、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。

十、工作人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。

十一、参加院外进修学习、接受来院业务进修人员时。

十二、发生病人逃跑、伤人、自杀以及有自杀迹象的病员时。

十三、丢失重要机密文件时。

十四、职工发生打架斗殴或与社会上发生冲突时。

社会监督制度

一、医院要设立社会监督电话和意见箱，并有人专人负责管理。

二、建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与意见。

三、不定期向病人发放“征求意见卡”，进行满意度调查。

四、聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。

五、医院须实施下列公开制度。

（一）上岗人员佩戴附有本人照片、姓名和编号、科室、职称或职务等内容的胸卡。

（二）公开张贴卫生部制定的医务人员医德规范。

（三）公开主要检查、治疗、手术、住院的收费项目及标准，公开常用药品价格和自费药品品种。

（四）对出院病人出具其费用结算凭证。

（五）公开专家门诊姓名、职称、专科、时间、挂号费标准等。

（六）公开重大检和手术的时间安排。

（七）公开张贴致病人及家属的公开信，阐明医院服务宗旨，明确优质服务的有关规定。

信访工作制度

一、医院党政领导要有一名负责同志分管信访工作。

二、领导干部要定期接待来访群众，原则上每半月一次

三、各科室对群众的来信、来访要有专人负责，逐件进行登记（登记内容包括来信、来访人的姓名、单位或住址，反映的主要问题和要求及处理结果等），并签署承办人的姓名，以备查考。

四、对群众来信、来访，提出问题答复和处理，要按各部门的职责权限办理。对

第二篇：现代医院管理制度建设自查报告

现代医院管理制度建设自查报告范文

为落实贯彻卫生部“医院管理年活动方案”，执行院部统一布置，医技科通过学习，结合本科室基体情况，遵照开展“医院管理年活动方案”活动要求，明确强化医疗机构内涵建设和内部管理，提高医疗服务质量的重要性，保证人民群众身体健康和生命安全，促进医疗卫生事业健康发展，通过学习对照，实行自查自纠，解决存在问题。

医院发展中确实存在着医疗安全隐患的问题。这些问题背后的主要原因是科室各项制度没有完全得到落实，安全意识薄弱，管理监督工作松懈，忽视内涵建设，在当前医药卫生体制改革的背景下，切实加强行业管理、稳定医疗秩序、保证医疗安全尤其重要。“以病人为中心，提高医疗质量”为主题，开展对医疗诊断技术方面进行查找整理、采取有针对性的措施消除不利病人各种隐患。建立长效管理机制。彻底落实核心制度，规范各种检查操作程序。认真仔细完成检查书写报告，为临床提供病人检查有效诊断意见。

建立有秩序工作流程，b超，彩超在病人多的情况下，检查流程纷乱，有的病人等候时间过久，家属有意见，发生争吵，在这方面必须设立检查登记窗口，按排号顺序进行检查，急诊除外。以防止争先恐后诱发矛盾。b超检查病人数明显增加，目前两台不适应形势发展的需要，必须增加台数，配套电脑打印报告，规范检查单的报告形式，检查报告结果要检查医师签名审查后发出。b超医技工作人员欠缺，应该抓紧解决。解决值班规定，岗位落实到人，实行24小时在岗值班制。

内窥镜室，上班时间多数人迟到，麻醉医师没有按时到位，病人常常在等候时间过长。检查按先来先查的原则进行，胃镜室护士对胃镜检查的设备

要进行严格消毒，对配制消毒液注意浓度，有效时间，防止院内感染发生，医疗诊断质量方面，做到检查要细心，工作要认认，态度要合心，一切按操作规范进行，防止出现差错。肠镜上午及下午进行检查，做好检查前清洁洗肠等工作。所有一切都要为病人着想，解决看病难看病贵的问题，做到真心为病人服务崇高思想。

新设备16排螺旋ct已经开展半年多了，自开展以来，基本完善配合临床检查的需要，但仍未发挥16排螺旋ct全效检查功能，逐步把检查范围向广深方面发展，开拓新项目。虽然目前取得大量绩效，但仍然存在着很多问题。

制度落实不到位，操作程序不够规范，尤其在腹部检查方面，没有按规范性对病人检查前做好检查要求，影响图像质量，造成诊断质量模糊。

诊断质量控制把关不严格，出现误诊错诊现象存在，在方面要加大力度把好质量关，实行三级阅片审核制度，在质控多下功夫。

规定取片时间及报告结果时间，急诊半小时内取片，一小时内取结果，非急诊检查，头颅上午检查，下午4点取结果，胸部，腹部检查次日10点取结果，腹部检查病人都要平扫加增强，一次性交费，减少病人来回交费麻烦。

加速对新项目开展业务知识学习，以血管成像各部位检查作为今后工作主要攻关课题，图像三维重建处理，更重要是加快ct诊断技术发展，通过短期培训，参与网上交流学习讨论，逐步提高专业技术诊断水平。

疑难病例讨论不规范。没有建立完善制度，医师发表意见没有记录及相当资料存档，病例跟踪反馈，缺乏认真总结。在这方面，必须着手完善建立长效机制，制定有效措施方案，集中阅片，病例讨论分析，报告审查核对，病例跟踪记录档案，不断总结，努力学习新技术，开创新项目，充分发挥16

排螺旋ct功能作用，把好质量关，加快血管成像，仿内窥镜，三维重建等技术知识学习，提高ct影像专业诊断技术水平。

劳动纪律自觉性太差，上班迟到，对院部规章规定落实不到位，值班不在岗，有时导致病人家属有意见。目前b超，彩超，ct已经实行24小时在岗值班制度。解决了急诊病人随到随查。

通过学习贯彻落实医院管理年活动方案，进一步认领会到，医务人员所有一切都要为病人着想理念，解决看病难看病贵的问题，做到真心实意为病人服务的崇高思想。为广大病者提供优质服务，为加快医院总体规划发展美好前景，共同努力。

第三篇：7624+ 2020年建立现代医院管理制度实施方案

7624+

2020年建立现代医院管理制度实施方案

一、指导思想

以x习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和全国卫生与健康大会精神，认真落实省第十二次党代会及省委十二届二次全会精神，坚持党的领导，以健康为中心，坚持公立医院的公益性，坚持政事分开、管办分开，坚持分类指导、探索创新，实现医院治理体系和管理能力现代化，为推进健康x建设奠定坚实基础。

二、基本目标

xxxx年底前，全x二级以上公立医院初步完成医院章程制定。xxxx年，巩固破除以药补医成果，进一步深化公立医院综合改革。全x二级以上公立医院完成章程制定工作；现代医院管理制度框架基本建立，政府办医体制理顺，医院党的领导和党的建设显著增强，法人治理机制得到完善，医院规范化管理水平和运行效率进一步提高。到xxxx年，基本形成维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制和决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的治理机制，促进社会办医健康发展，推动各级各类医院管理法治化、规范化、精细化、科学化，基本建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。

三、主要任务

（一）建立健全医院外部治理体系

x.理顺政府办医体制。探索公立医院管办分开的有效实现形式，强化政府对公立医院的举办职能，组建公立医院管理委员会，统筹履行政府办医职责。行使公立医院举办权、发展权、重大事项决策权、资产收益权等，审议公立医院章程、发展规划、重大项目实施、收支预算等。（x医改办、x卫计局、x委组织部、x发改局、x人社局、x财政局、x编办负责，排在第一位的部门为牵头单位，下同）

x.全面落实公立医院投入政策。制定区域卫生规划和医疗机构设置规划，合理控制公立医院数量和规模。全面落实对公立医院符合规划的基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损，以及承担公共卫生任务和紧急救治、支农、支边公共服务等投入政策，充分发挥中医药优势，细化落实对中医医院投入倾斜政策，逐步建立防范公立医院债务生成的新机制。基层医疗卫生机构，在保持公益一类性质不变的前提下，实行一类财政供给，公益二类事业管理。（x财政局、x人社局、x发改局、x卫计局负责）

x.建立医疗服务价格动态调整机制。加强医疗服务成本监测监审。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”原则，通过规范诊疗行为和降低药品、耗材等费用腾出空间，进一步优化调整医疗服务价格。到xxxx年，逐步建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，基本理顺医疗服务比价关系。（x物价局、x卫计局、x人社局负责）

x.创新公立医院编制管理方式。在x政府的统一领导下，在现有事业编制备案管理的同时，探索实行医务人员工资待遇及社保政策统一。（x人社局、x编办、x财政局、x卫计局负责）

x.健全公立医院领导人员选拔任用机制。按照公立医院领导人员管理有关规定，选拔任用公立医院领导人员。行政领导人员每个任期一般为x至x年，在同一岗位连续任职一般不超过xx年。工作有特殊需要的，按照干部管理权限经批准后可以延长任职年限。公立医院主要领导应当专职从事医院管理，确保主要精力和时间用于管理工作，不得兼任业务科室负责人。逐步取消公立医院的行政级别，x卫生计生行政部门负责人一律不得兼任公立医院领导职务。（x委组织部、x卫计局、x编办、x人社局负责）

x.建立适应医疗行业特点的薪酬制度。按照“两个允许”的要求，探索建立有利于调动医务人员积极性、符合医疗卫生行业特点、体现以知识价值为导向的薪酬分配制度，建立适应医疗行业特点的薪酬制度，着力体现医务人员技术劳务价值。对公立医院主要领导人员实行目标年薪制，绩效工资方案由医改办通过后报人社局备案。（x人社局、x财政局、x卫计局负责）

x.建立以公益性为导向的考核评价机制。突出功能定位、职责履行、费用控制、运行绩效、财务管理、成本控制和社会满意度等考核指标，定期组织公立医院绩效考核以及院长和任期目标责任考核，考核结果与财政补助、医保支付、绩效工资总量以及院长薪酬、任免、奖惩等挂钩。（x医改办、x委组织部、x人社局、x财政局负责）

x.建立全行业多元化监管机制。建立综合监管制度，重点加强对各级各类医院医疗质量安全、医疗费用以及大处方、欺诈骗保、药品回扣等行为的监管，建立“黑名单”制度，形成全行业、多元化的长效监管机制。对造成重大社会影响的乱收费、不良执业等行为，造成重大医疗事故、重大安全事故的行为，严重违法违纪案件，严重违反行风建设规定的行为，要建立问责机制。(x卫计局、x物价局、x人社局、x市场监督管理局、x财政局、x发改局、x审计局负责)

x.强化医保调控与监督制约作用。深化医保支付方式改革，充分发挥医保对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用，逐步将医保对医疗机构服务监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。（x人社局、x卫计局共同负责）

xx.严格控制公立医院盲目扩张。从严控制公立医院床位规模、建设标准和大型医用设备配备，严禁举债建设和豪华装修，超出规模标准的要逐步压缩床位。公立医院的设置和改扩建、病床规模的扩大、大型医疗设备的购置等，无论何种资金渠道，必须按照区域卫生规划的要求和程序，严格审批，规范管理。控制公立医院特需服务规模，提供特需服务的比例不超过xx％。（x卫计局、x发改局、x财政局负责）

xx.完善公立医院会计和审计监督机制。公立医院作为预算单位，所有收支纳入部门预算统一管理。医院应当设置与单位副职相当的总会计师岗位。逐步探索建立公立医院总会计师派驻制度。相关部门要强化对公立医院经济运行和财务活动的会计和审计监督，医院应当接受有关部门依法实施的监督检查，如实提供有关资料和情况，不得拒绝、隐匿、谎报。（x财政局、x审计局、x卫计局负责）

xx.落实公立医院经营管理自主权。公立医院要依法依规进行经营管理和提供医疗服务，行使内部人事管理、机构设置、中层干部聘任、人员招聘和人才引进、内部绩效考核与薪酬分配、预算执行等经营管理自主权。(x卫计局、x财政局、x人社局负责)

落实公立医院用人自主权。在核定的编制或人员总量内，由公立医院按照规定程序根据业务需要面向社会自主公开招聘医务人员。对急需引进的高层次、紧缺人才可简化程序采取考察的方式予以招聘。进一步改进艰苦边远地区公立医院人员招聘工作，适当放宽学历条件和专业类别，降低开考比例，完善激励保障措施。加强医共体建设，完善医共体运行机制，集团对人员统筹管理、使用调配，实行x管乡用。(x人社局、x编办、x卫计局分别负责)

xx.加强社会监督和行业自律。完善和落实医院信息公开制度，重点公开质量安全、价格、医疗费用、财务状况、绩效考核等信息，二级以上医院相关信息每年至少向社会公布一次。加强行业协会、学会等社会组织在行业自律和职业道德建设中的作用，引导医院依法经营、公平有序竞争。改革完善医疗质量、技术、安全和服务评估认证制度，推行服务承诺和服务公约制度，探索建立第三方评价机制。(x卫计局负责)

（二）健全完善医院内部管理制度。

x.制定医院章程。到xxxx年，全x各级各类医院要制定章程。医院章程应包括医院性质、办医宗旨、功能定位、办医方向、管理体制、经费来源、组织结构、决策机制、管理制度、监督机制、文化建设、党的建设、群团建设，以及举办主体和医院、职工的权利义务等内容。医院要以章程为统领，建立健全内部管理机构、管理制度、议事规则、办事程序等，规范内部治理结构和权力运行规则，提高医院运行效率。公立医院章程中要明确党组织在医院内部治理结构中的地位和作用。中医类医院要在章程中明确中医特色办院方向，制定符合中医特点的业务、人事、考核等管理制度。医院编制的章程要按程序讨论审议后报所属行政主管部门或举办主体备案。(x卫计局、x委组织部、人社局负责)

x.健全医院决策机制。公立医院实行党委领导下的院长负责制。院长全面负责医疗、教学、科研、行政管理工作。院长办公会议是公立医院行政、业务议事决策机构，对讨论研究事项作出决定。在决策程序上，公立医院发展规划、“三重一大”等重大事项，以及涉及医务人员切身利益的重要问题，须经医院党组织会议研究讨论同意，保证党组织意图在决策中得到充分体现。充分发挥专家作用，组建医疗质量安全管理、药事管理等专业委员会，对专业性、技术性强的决策事项提供技术咨询和可行性论证。医共体牵头医院可在医院层面成立理事会。把党的领导融入公立医院治理结构，医院党组织领导班子成员应当按章程进入医院管理层或通过法定程序进入理事会，医院管理层或理事会内部理事中的党员成员一般应当进入医院党组织领导班子。（x卫计局、x委组织部负责）

x.健全民主管理制度。健全以职工代表大会为基本形式的民主管理制度。工会依法组织职工参与医院的民主决策、民主管理和民主监督。医院研究经营管理和发展的重大问题应当充分听取职工意见，涉及职工切身利益的会议，必须有工会代表参加。推进院务公开，落实职工群众知情权、参与权、表达权、监督权。（x卫计局负责）

x.健全医疗质量安全管理制度。院长是医院依法执业和医疗质量安全的第一责任人，落实医疗质量安全院、科两级责任制。建立全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度，严格落实首诊负责、三级查房、分级护理、手术分级管理、抗菌药物分级管理、临床用血安全等医疗质量安全核心制度。严格执行医院感染管理制度、医疗质量内部公示制度等。加强重点科室、重点区域、重点环节、重点技术的质量安全管理，推进合理检查、用药和治疗。(x卫计局负责)

x.健全人力资源管理制度。公立医院实行全员聘用制度和岗位管理制度。建立健全职称、执业医师、护理人员、收入分配等管理制度。在岗位设置、收入分配、职称评定、管理使用等方面，对编制内外人员统筹考虑，同岗同酬同待遇。公立医院在核定的薪酬总量内进行自主分配，体现岗位差异，兼顾学科平衡，重点向关键和紧缺岗位、高风险和高强度岗位、高层次人才、业务骨干以及支援基层和作出突出贡献的医务人员倾斜，向急需和短缺专业倾斜，适当提高低年资医生薪酬水平。按照有关规定，医院可以探索实行主要技术和管理岗位目标年薪制和协议薪酬。医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。(x人社局、x委组织部、x编办、x财政局、x卫计局分别负责)

x.健全财务资产管理制度。财务收支、预算决算、会计核算、成本管理、价格管理、资产管理等纳入医院财务部门统一管理。建立并实行全面预算管理、成本管理、财务报告、第三方审计和信息公开机制，确保经济活动合法合规，提高资金资产使用效益。要强化成本核算与控制，逐步实行医院全成本核算。总会计师协助院长管理医院经济和运营工作，对院长负责并承担相应的领导和管理责任，重大或特定经济活动的财务收支，以及大金额资金使用，实行总会计师与院长联签制度。完善以预算和风险防控为主线的医院内部控制体系，加强公立医院内部审计监督，推动注册会计师审计工作。（x卫计局、x委组织部、财政局负责）

x.健全绩效考核制度。将政府、举办主体对医院的绩效考核落实到科室和医务人员，对不同岗位、不同职级医务人员实行分类考核。建立健全绩效考核指标体系，围绕办院方向、社会效益、医疗服务、运行效率、人才培养培训、可持续发展等方面，突出岗位职责履行、工作量、服务质量、行为规范、医疗质量安全、医疗费用控制、医德医风和患者满意度等指标。严禁给医务人员设定创收指标。将考核结果与医务人员岗位聘用、职称晋升、个人薪酬挂钩。（x卫计局、x财政局、x人社局负责）

x.健全人才培养培训管理制度。落实住院医师规范化培训、专科医师规范化培训和继续医学教育制度，做好医学生培养工作。加强临床重点专科、学科建设，打造特色优势专科，提升医院核心竞争力。x级医疗机构医生在晋升主治医师或副主任医师职称前到基层或对口帮扶的医疗机构累计服务不少于x年。（x卫计局、x人社局负责）

x.健全科研管理制度。加强临床医学研究，加快诊疗技术创新突破和应用，大力开展中西医适宜技术推广普及。加强基础学科与临床学科、辅助诊疗学科的交叉融合。建立科研奖励和科教成果转化推广制度。（x卫计局、x工科信局负责）

xx.健全后勤管理制度。强化医院发展建设规划编制和项目前期论证，落实基本建设项目法人责任制、招标投标制、合同管理制、工程监理制、质量责任终身制等。合理配置适宜医学装备，建立采购、使用、维护、保养、处置全生命周期管理制度。探索医院“后勤一站式”服务模式，推进医院后勤服务社会化。（x卫计局、x发改局负责）

xx.健全信息管理制度。强化医院信息系统标准化和规范化建设，完善医疗服务管理、医疗质量安全、药品耗材管理、绩效考核、财务运行、成本核算、内部审计、廉洁风险防控等信息系统功能。加强医院信息系统集成平台建设，实现与区域信息平台互联互通，建立起医疗、医保、医药以及商业健康保险机构之间健康医疗数据互联互通机制，加快普及应用居民健康卡。加强医院网络和信息安全建设管理，完善患者个人信息保护制度和技术措施。各级医院要建立信息化经费保障机制，加大信息化建设和运行维护经费的投入力度。（x卫计局、x工科信局、x发改局、x财政局、x人社局、x市场监督管理局负责）

xx.加强医院文化建设。树立正确的办院理念，开展社会主义核心价值观教育，推进医院精神文明建设。弘扬“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”的崇高职业精神，促进形成良好医德医风。关心爱护医务人员身心健康，尊重医务人员劳动成果和辛勤付出，提升医务人员职业荣誉感。加强医院文化外部传播，树立鲜明的社会形象，提高医院的知名度和美誉度。（x卫计局、x委宣传部负责）

xx.全面开展便民惠民服务。进一步改善医疗服务，优化诊区布局和就医流程，加快推广预约诊疗、远程医疗、日间手术，畅通院前院内急诊急救绿色通道。创新中医诊疗模式，优化中医药服务。到xxxx年，二级以上医院普遍提供分时段预约诊疗、候诊提醒、诊间结算、检验检查结果查询、异地就医结算、移动支付等信息化便民服务；全面开展优质护理服务，建立健全优质护理服务长效机制。（x卫计局、x人社局负责）

xx.构建和谐医患关系。推进院内调解、人民调解、司法调解、医疗风险分担机制有机结合的“三调解一保险”机制建设，妥善化解医疗纠纷。严厉打击涉医违法犯罪活动，做好重点区域、重点人群的安全防护防范工作，努力营造安全、有序的诊疗环境，促进社会和谐稳定。（x卫计局、x司法局、x公安局负责）

（三）加强医院党的建设

x.强化公立医院党组织的领导作用。公立医院院级党组织要抓好对医院工作的政治、思想和组织领导，把方向、管大局、保落实。发挥好把方向作用，自觉在思想上政治上行动上同以x同志为核心的党中央保持高度一致，全面贯彻执行党的路线方针政策，引导和监督医院遵守国家法律法规，维护各方合法权益，坚定医院改革发展的正确方向。发挥好管大局作用，坚持在大局下行动，谋全局、议大事、抓重点，统筹推进医院改革发展、医疗服务、医德医风等各项工作，努力建设患者放心、人民满意的现代医院。发挥好保落实作用，管干部聚人才、抓班子带队伍、抓基层打基础，讨论决定医院内部组织机构的设置及其负责人的选拔任用，领导精神文明建设和思想政治工作，领导群团组织和职工代表大会，做好知识分子工作和统一战线工作，加强党风廉政建设，确保党的卫生与健康工作方针和政策部署在医院不折不扣落到实处。（x卫计党委、x委组织部负责）

x.全面加强公立医院基层党建。加强和完善党建工作领导体制和工作机制，合理设置医院党建工作机构，配齐配强党建工作力量，推进党组织和党的工作全覆盖。规范设置医院内设机构党支部，选优配强党支部书记，充分发挥党支部的战斗堡垒作用，使党支部切实担负好直接教育党员、管理党员、监督党员和组织群众、宣传群众、凝聚群众、服务群众的职责。坚持把党组织活动与业务工作有机融合，积极推进活动创新、思想政治工作内容和载体创新，防止“两张皮”。认真贯彻落实《关于新形势下党内政治生活的若干准则》和《中国共产党党内监督条例》，深入推进“两学一做”学习教育常态化制度化，认真开展“x”主题教育，严格“三会一课”、民主生活会和组织生活会、主题党日等制度。严格发展党员和党员教育监督管理工作，引导党员充分发挥先锋模范作用。建立健全基层党建工作考核评议和激励约束机制，调动和激发党务干部工作积极性。（x卫计党委、x委组织部负责）

x.加强社会办医院党组织建设。加大社会办医院党组织组建力度，批准设立社会办医院时，要坚持党的建设同步谋划、党的组织同步设置、党的工作同步开展。实行属地管理与主管部门管理相结合，建立健全社会办医院党建工作管理体制，规范党组织隶属关系。社会办医院党组织要紧紧围绕党章赋予基层党组织的基本任务，结合实际开展工作，按照党的要求办医立院。（x卫计党委、x委组织部负责）

四、实施步骤

（一）初步推进阶段（xxxx年x月至xx月）。完善现代医院管理制度及相关配套政策，推进各项重点改革。在x直两院初步完成医院章程制定，查找医院管理制度建设薄弱环节，完善医院管理制度，强化公立医院党的建设，健全医院治理体系，探索现代医院管理制度建设路径。

（二）全面推进阶段（xxxx年x月至xx月）。总结经验，全面推进建立现代医院管理制度工作，推动医院管理体制创新、制度创新和机制创新。

（三）总结提高阶段（xxxx年x月至xx月）。及时将工作中的成熟经验上升为政策，形成长效机制，进一步健全完善医院外部治理体系、内部管理制度和党建工作制度，指导和推动全x各级各类医院建立比较完善的现代医院管理制度。

五、保障措施

（一）加强组织领导。要将建立现代医院管理制度作为深化医改的重要内容，高度重视，重点推进，成立领导小组，制定实施方案，明确目标任务和责任分工，完善落实督办制度。卫生计生等相关部门要适应建立现代医院管理制度的新要求、新情况，按照职能分工及时下放相关权限，调整相关政策，加强事中事后监管，优化政务服务流程，形成工作推进合力。

（二）搞好宣传培训。要做好现代医院管理制度相关政策解读和培训工作，准确把握制度内涵和重要意义，确保扎实推进。要坚持正确的舆论导向，深入宣传改革政策、工作部署和推进成效，及时回应社会关切，合理引导社会预期，为建立现代医院管理制度营造良好舆论环境。加强宣传引导，引导公众树立科学、理性、有序的就医理念，营造全社会尊医重卫的良好风气。

（三）注重挖掘典型。卫生计生行政部门要会同有关部门密切跟踪工作进展，加强调研指导，及时研究解决改革中出现的新情况、新问题。挖掘、总结、提炼、推广各地建立现代医院管理制度的典型经验，及时将成熟经验上升为政策，有效发挥典型带动、示范引领作用，推动现代医院管理制度不断完善。

（四）强化督导考核。要把建立现代医院管理制度与公立医院综合改革示范创建活动密切结合，并作为深化公立医院综合改革的重要内容纳入医改考核。

第四篇：XX县建立现代医院管理制度实施方案

XX县建立现代医院管理制度实施方案

为深化公立医院综合改革，建立现代医院管理制度，实现医院治理体系和管理能力现代化，根据《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》(国办发〔2017〕67号)，《XX省人民政府办公厅关于建立现代医院管理制度的实施意见》(X府厅发〔2018〕XX号),《XX市人民政府办公厅印发关于建立现代医院管理制度的实施办法》(X府厅发〔2018〕XX号)精神，结合我县实际制定本方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大以及全国、全省卫生与健康大会精神，坚持党的领导，坚持新时代卫生与健康工作方针，坚持中国特色卫生与健康发展道路，不断提高医疗服务质量，努力实现社会效益与运行效率的有机统一，充分调动医务人员的积极性，实行民主管理和科学决策，强化公立医院引领带动作用和主体地位，加快医疗服务供给侧结构性改革，实现医院治理体系和管理能力现代化，为推进健康XX建设奠定坚实基础，为建设“美丽XX幸福XX”作出应有的贡献。

二、基本原则

(一)坚持以人民健康为中心。

把人民健康放在优先发展的战略地位，以公平可及、群众受益作为出发点和立足点，全方位、全周期保障人民健康,增进人民健康福祉，增强人民改革获得感。

(二)坚持公立医院的公益性。

落实各级党委和政府对公立医院的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，把社会效益放在首位，注重健康公平，增强普惠性。坚持政府主导与发挥市场机制作用相结合。

(三)坚持政事分开、管办分开。

转变政府职能，深化“放管服”改革，合理界定政府作为公立医院出资人的举办监督职责和公立医院作为事业单位的自主运营管理权限。各级行政主管部门要创新管理方式，从直接管理公立医院转为行业管理，强化政策、行业规划、标准规范的制定和对医院的监督指导职责。

(四)坚持分类指导，鼓励探索创新。

鼓励各医院在国家、省、市确定的改革方向和原则下，根据医院性质、功能定位、等级规模等不同情况，因地制宜，创新突破，建立符合实际的现代医院管理制度。

三、主要目标

2018年，组建完成县级公立医院管理委员会，制定医院章程。2019年，初步建立现代医院管理制度框架,出台人事薪酬、绩效考核评价等配套文件。到2020年，基本形成维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制，建立健全统一高效的公立医院领导体制、治理体系和管理制度，促进社会办医健康发展，推动各级各类医院管理法制化、规范化、精细化、科学化，基本建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。

四、建立健全医院治理体系

(一)落实政府对公立医院的领导责任。

1.完善政府办医体制。合理确定政府与公立医院权限，明确政府办医的权力清单和责任清单。政府负责制定区域卫生规划和医疗机构设置规划，科学制定公立医院发展战略，明确各医院发展目标，合理控制公立医院数量、规模和发展方向。政府组建由政府主要领导牵头、政府有关部门，人大代表、政协委员以及其他利益相关方组成的公立医院管理委员会，履行政府办医职责。政府行使公立医院举办权、发展权、重大事项决策权、资产收益权等，审议公立医院章程、发展规划、重大项目实施、收支预算等。逐步建立以成本和收入结构变化为基础的医疗服务价格动态调整机制，进行公立医院运营监管和绩效考核。按照公立医院领导人员管理有关规定，选拔任用公立医院领导人员。逐步取消公立医院的行政级别，县卫生行政部门负责人一律不得兼任公立医院领导职务。探索建立院长任职资格管理制度，推行院长职业化、专业化。

2.落实公立医院经营管理自主权。公立医院要依法依规进行经营管理和提供医疗服务，在符合政府明确的发展战略和发展目标前提下，自主行使内部人事管理、机构设置、学科发展、中层干部聘任、人员招聘和人才引进、内部绩效考核与薪酬分配、预算执行等经营管理自主权。落实公立医院用人自主权，在编制总量内根据业务需要面向社会自主公开招聘医务人员，对紧缺、高层次人才可按规定采取考察的方式予以招聘。改革人才使用和评价办法，完善有利于人才下基层的政策。

(二)落实政府对公立医院的保障责任。

1.落实政府投入责任。政府要对公立医院全面落实各项投入政策，负责公立医院设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等财政投入，对公立医院基本建设由政府落实投入保障，对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，保障政府指定的紧急救治、救灾、援外、支农、支边和城乡医院对口支援等公共服务经费.研究制定公立医院分类补偿方式，落实对中医院的投入倾斜政策，提高部分承担公共卫生任务医院人员财政差补率。改革财政补助方式，强化财政补助与公立医院的绩效考核结果挂钩关系，完善政府购买服务机制。逐步偿还和化解符合条件的公立医院长期债务，综合运用财政补助、债券置换、自筹资金、协商谈判、争取政策支持等多种途径，有效解决公立医院债务问题，构建公立医院债务化解及管理工作新机制。

2.创新编制岗位管理方式。按照“总量控制、备案管理、试点先行”的原则，开展公立医院编制改革试点，在现有编制总量内，确立公立医院编制总量，逐步实行备案制。建立公立医院编制周转制度，实行动态调整。备案管理人员按照国家规定参加社会保险，实现同岗同薪同待遇。推进公立医院人员总量管理工作，根据服务人口核定床位，结合实际开放床位数、病床使用率等因素综合测算公立医院岗位总量，与医务人员专业技术岗位总量核定和职称评定挂钩，实行竞聘上岗和动态管理制度。实行人员总量管理后，原则上不降低医院财政补助水平，根据公益性事业发展需要由财政定向给予支持。

3.深化薪酬制度改革。按照允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平、允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取事业发展基金后主要用于人员奖励要求，在现有水平基础上合理确定公立医院薪酬水平和绩效工资总量，并建立“年初申报、年中审定、评议机制，逐步提高人员经费支出占业务支出的比例。结合公立医院功能定位和不同岗位职责要求，优化公立医院薪酬结构，建立适应医疗行业特点的薪酬制度，着力体现医务人员技术劳务价值。建立公立医院绩效工资动态调整机制，对高层次人才集中、公益目标任务繁重、承担科研和教学任务以及需要重点发展的公立医院，在核定绩效工资总量时予以适当倾斜。公立医院可根据单位实际制定体现自身特点的考核、分配和奖励办法。对引进的高层次人才可实行协议工资、项目工资、年薪制等分配方式。鼓励对公立医院主要负责人(党委书记、院长)探索实行年薪制，主要负责人年薪在绩效工资总量内单列，由同级财政全额负担，年薪发放与考核结果挂钩。

(三)落实政府对医院的管理责任。

1.开展公立医院绩效考核。建立以公益性为导向的公立医院考核评价机制，突出公立医院的社会效益、功能定位、经济运行机制、医疗服务、效率效益、医保政策执行、党的领导与建设及可持续发展等履责情况，强化医疗费用增长幅度、药占比、百元医疗收入消耗的卫生材料费、医疗服务收入占比、按病种收费病种数等公立医院主要运行指标管控。控费措施合理，保证基本医疗服务质量和水平不降低。定期组织公立医院绩效考核以及院长和任期目标责任考核，考核结果与财政补助、医保支付、绩效工资总量以及医院主要负责人薪酬、任免、奖惩等挂钩。对考核不合格的医院，适当降低医院绩效总量和薪酬水平。

2.加强社会监督和行业自律。加强医院信息公开，重点公开依法执业、质量安全、价格、医疗费用、财务状况、绩效考核、监督检查等信息。加强行业协会、学会等社会组织在行业自律和职业道德建设中的作用，引导医院依法经营、公平有序竞争。改革完善医疗质量、技术、安全和服务评估认证制度,探索建立第三方评价机制。

(四)落实政府对医院的监督责任。

1.建立综合监管制度。对所有医疗机构门诊、住院诊疗行为和费用开展全程监控和智能审核。重点加强对各级各类医院医疗质量安全、医疗费用以及大处方、欺诈骗保、药品回扣等行为的监管，严格实施医药购销领域不良记录管理和市场清退，建立“黑名单”制度，形成全行业、多元化的长效监管机制。对造成重大社会影响的乱收费、不良执业等行为，造成重大医疗事故、重大安全事故的行为，严重违法违纪案件，严重违反行风建设的行为，要严格追究责任。强化卫生行政部门医疗服务监管职能，完善机构、人员、技术、装备准入和退出机制。从严控制公立医院床位规模、建设标准和大型医用设备配备，严禁举债建设和豪华装修，对超出规模标准的要逐步压缩床位，控制公立医院特需服务规模，提供特需服务的比例不超过10%。

2.强化医保对医疗服务行为的监管。充分发挥医保对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用。全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。探索开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点，完善按人头、按床日等多种付费方式。到2020年，医保支

付方式改革覆盖所有定点医疗机构及医疗服务。完善医疗保险费用结算管理，医疗保险经办机构与定点医疗机构原则上实行按月预付、决算制，按照定点服务协议规定支付医保费用。

3.强化医院经济运行情况监管。健全非营利性和营利性社会办医院分类管理制度，加强对非营利性社会办医院产权归属、财务运营、资金结余使用等的监管，加强对营利性社会办医院盈利率的管控。强化对公立医院经济运行和财务活动的会计和审计监督，对公立医院预算、决算、资产、负债、结余资金、对外投资等事项进行日常监督管理。各级业务主管部门要建立医疗机构成本信息库，根据各类医院分项平均成本制定本地区成本定额指导水平，作为医院绩效考核的重要指标。建立医院财务报告制度和委托注册会计师审计制度，对公立医院的重大政策措施、重大投资项目、重点专项资金和重大突发事件要安排专项审计和检查，确保国有资产使用安全，审计结果作为绩效考核的重要依据。

五、完善医院管理制度

(一)制定医院章程。

各级各类医院应制定章程。医院章程应包括医院性质、办医宗旨、功能定位、办医方向、管理体制、经费来源、组织结构、决策机制、管理制度、考核机制、监督机制、党的建设、群团建设、文化建设，以及举办主体、医院、职工的权利义务等内容。医院要以章程为统领，建立健全内部管理机构、管理制度、议事规则、办事程序等，规范内部治理结构和权力运行规则，提高医院运行效率。医院章程应报县卫生行政主管部门和事业单位登记管理部门备案。医院章程要明确党建工作总体要求，明确党组织的设置形式、地位作用和职责权限，明确医院党组织研究讨论医院内部治理重大问题的运行机制。

(二)健全医院决策机制。

院长在医院党组织领导下全面负责医疗、教学、科研、行政管理工作。院长办公会议是公立医院行政、业务议事决策机构，对讨论研究事项作出决定。在决策程序上，公立医院发展规划、“三重一大”等重大事项，以及涉及医务人员切身利益的重要问题，要经医院党组织会议研究讨论同意，保证党的领导贯彻落实到位。充分发挥专家作用，组建医疗质量安全管理、药事管理等专业委员会，对专业性、技术性强的决策事项提供技术咨询和可行性论证。资产多元化、实行托管的医院以及医疗联合体等，可在医院层面成立理事会。把党的领导融入公立医院治理结构，医院党组织领导班子成员应当按章程进入医院管理层或通过法定程序进入理事会，医院管理层或理事会内部理事中的党员成员一般应当进入医院党组织领导班子。

(三)健全民主管理制度。

健全以职工代表大会为基本形式的民主管理制度。职工代表大会日常工作由医院工会负责，工会依法组织职工参与医院的决策、管理和监督。医院研究经营管理和发展的重大问题应当充分听取职工意见，召开讨论涉及职工切身利益的会议，必须有一定比例的工会代表参加.推进院务公开，“三重一大”落实情况、医院管理、党风廉政建设、民主评议干部、推优评先、职称评聘，以及涉及职工切身利益的福利、绩效工资分配方案等内容应向职工公开，充分落实职工群众知情权、参与权、表达权、监督权。

(四)健全医疗质量安全管理制度。

二级以上的医院应当设立医疗质量管理委员会。院长是医院依法执业和医疗质量安全的第一责任人，完善落实医疗质量安全院、科两级责任制，将医疗质量与绩效考核挂钩，健全落实奖惩制度。严格执行医院感染管理制度、医疗质量内部公示制度等，建立全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。加强医疗基础质量、环节质量、终末质量控制，健全结构、过程、结果指标监测、评价、反馈、改进机制，加强重点科室、重点区域、重点环节、重点技术的质量安全管理，推进合理检查、用药和治疗。建立不良事件预警机制，推进医疗质量(安全)不良事件信息采集、记录和报告制度。完善投诉管理制度，医院应及时、妥善解决投诉问题，职工被投诉次数及情节严重程度与个人绩效挂钩。建立健全警医联动机制，依法处置涉医违法犯罪活动。推进院内调解、人民调解、司法调解、医疗风险分担机制有机结合的“三调解一保险”机制建设，依法妥善化解医疗纠纷，构建和谐医患关系。

(五)健全人事管理制度。

建立健全人员聘用管理、岗位管理、职称管理、执业医师管理、护理人员管理、收入分配管理等制度。改革医院用人机制，稳步推进全员聘用制。在收入分配、职称评定、管理使用等方面，对编制内外人员统筹考虑，编制外人员参照事业单位岗位设置相关规定，另行制定岗位设置方案。公立医院应健全体现岗位差异、兼顾学科平衡、多劳多得、优绩优酬的内部分配机制，重点向工作业绩和实际贡献突出的关键和紧缺岗位、高风险和高强度岗位、高层次人才、业务骨干和做出突出成绩的医务人员倾斜，向临床急需且专业人才短缺的专业倾斜，体现知识、技术、劳务、管理等要素的价值，并与推进分级诊疗、家庭医生签约服务等改革相衔接。

(六)健全财务资产管理制度。

财务收支、预算决算、会计核算、成本管理、价格管理、资产管理等必须纳入医院财务部门统一管理。建立健全全面预算管理制度，在全县所有公立医院逐步推开全成本核算、财务报告制度、注册会计师审计制度和财务信息公开制度。确保经济活动合法合规，提高资金资产使用效益。公立医院实行全面预算管理，所有收支纳入部门预算统一管理。加强医院成本管理，强化成本核算与控制。公立医院按照预算管理级次，每半年向县级业务主管部门报送财务报告，有条件的地方，可按季报送财务报告。建立健全内部审计制度。2019年全县所有二级公立医院应全面落实总会计师制度(县域内多家公立医院可联合设立总会计师岗位)。总会计师由公立医院管理委员会或财政部门委派，并进入医院领导班子，统筹管理医院经济工作，其他有条件的医院结合实际推进总会计师制度建设。建立财务信息公开制度。

(七)健全医院内部绩效考核制度。

将政府、举办主体对医院的绩效考核落实到科室和医务人员，对不同岗位、不同职级医务人员实行分类考核。建立健全医院内部绩效考核指标体系，围绕办院方向、社会效益、医疗服务、经济管理、人才培养培训、可持续发展等方面，突出岗位职责履行、工作量、服务质量、行为规范、医疗质量安全、医疗费用控制、技术难度、风险程度、医德医风和患者满意度等指标。将管理、技术和责任要素一并纳入考核指标，实行定量与定性、平时与年终考核双结合的考核方式，公开考核结果。严禁给医务人员设定创收指标。将考核结果与医务人员岗位聘用、职称晋升、个人薪酬挂钩。

(八)健全人才培养培训管理制度。

落实住院医师规范化培训、专科医师规范化培训和继续医学教育制度，做好医学生培养工作，重点向全科、儿科、妇产科、精神科、病理、老年医学等急需紧缺专业倾斜。制定人力资源发展规划和人才梯队建设计划，加强临床重点专科、学科建设，优先引进县内紧缺和重点扶持专业的卫生高层次人才，充分发挥高层次卫生人才学科带头作用，提升医院核心竞争力。统筹建立临床医师进修制度，健全中医师承制度。县级医院要积极为基层培养人才。县级公立医院卫生专业技术人员在晋升中级职称或副主任职称前到基层或对口帮扶的医疗机构累计服务不得少于1年。巩固完善继续医学教育制度，强化医务人员继续医学教育，健全终身教育学习体系。

(九)健全科研管理制度。

完善临床医学研究投入机制，设立专门科研计划和项目，组建临床研究创新团队，扶持重点领域实验室建设，推动临床重点学科发展，提升学术水平和行业影响力，努力创建省级临床医学研究中心。加强基础学科与临床学科、辅助诊疗学科的交叉融合，成果转移转化。把科技创新和成果转移转化、适宜技术推广、创新人才培养等纳入职工绩效分配考核体系。医院要打造特色和优势专科，提升服务能力。加快诊疗技术创新突破和应用，大力开展适宜技术推广普及，加强和规范药物临床试验研究，提高医疗技术水平。建立健全科研项目管理，质量管理、科研奖励、知识产权保护、成果转化推广等制度。

(十)健全后勤管理制度。

强化医院发展建设规划编制和项目前期论证，提高医院建筑、功能分区的合理和便利性，落实基本建设项目法人责任制、招标投标制、合同管理制、工程监理制、质量责任终身制等，合理配置适宜医学装备，大型医用设备配置应符合政府规划、医院功能定位及临床服务需求，建立医学装备采购、使用、维护、保养、处置全生命周期管理制度。加强医院安全生产管理，健全人防、物防、技防相结合的安全防范体系，完善突发事件应急处置预案。探索医院“后勤一站式”服务模式，推进医院后勤服务社会化。

(十一)健全信息管理制度。

持续推动医疗卫生信息标准规范应用落地，强化医院信息系统集成化、标准化、规范化建设，与医保、预算管理、药品电子监管、DRGs管理、药品耗材招标采购、居民健康档案、基层医疗信息、医院质量检测系统(HQMS)等系统有效对接，实现与区域信息平台的互联互通和信息共享。开展医院信息化互连互通标准化成熟度测评工作。各级医院要加大信息化建设经费投入，完善医疗服务管理、医疗质量安全、药品耗材管理、绩效考核、财务运行、成本核算、内部审计、廉洁风险防控等功能。加快应用医疗行业大数据，通过“互联网+”、远程医疗等智慧医疗手段，促进优质医疗资源下沉，形成整合型、连续型的医疗服务信息系统，提升医疗管理效能、服务职能及均质化水平。健全医疗信息安全管理机制和制度，加强医院网络和信息安全建设管理，完善患者个人信息保护制度和技术措施。

(十二)加强医院文化建设。

强化党的政治引领，树立正确的办院理念，弘扬敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆的职业精神。积板开展文明单位、青年文明号、巾帼文明岗等精神文明创建活动。恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，全心全意为人民健康服务。推进医院精神文明建设，开展社会主义核心价值观教育，促进形成良好医德医风。中医医院要厚植中医药文化，凸显中医药优势。关心爱护医务人员身心健康，尊重医务人员劳动成果和辛勤付出，增强医务人员职业荣誉感。建设医术精湛、医德高尚，医风严谨的医务人员队伍，塑造行业清风正气。

(十三)全面开展便民惠民服务。

二级公立医院要全部参与医疗共同体建设并发挥引领作用，进一步改善医疗服务，优化就医流程，合理布局诊区设施。科学实施预约诊疗，通过多种方式为患者提供便捷的预约诊疗服务，推行分时段预约；推行日间医疗服务、远程医疗、多学科联合诊疗模式、同级医疗机构检查检验结果互认。加强急诊急救力量，利用信息化手段畅通院前院内绿色通道。开展就医引导、诊间结算、检查检验结果推送、异地就医结算等信息化便民服务。二级医院全面开展优质护理服务，建立健全优质护理服务长效机制。加强社工、志愿者服务。

六、加强医院党的建设

(一)充分发挥公立医院党委的领导核心作用。

公立医院党委要抓好对医院工作的政治、思想和组织领导。要发挥好把方向作用，自觉在思想上政治上行动上同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致，全面贯彻执行党的理论路线方针政策，引导监督医院遵守国家法律法规，维护各方合法权益，确保医院改革发展正确方向。要发挥好管大局作用，坚持在大局下行动，谋全局、议大事、抓重点，统筹推进医院改革发展、医疗服务、医德医风等各项工作，努力建设患者放心，人民满意的现代医院。要发挥好保落实作用，管干部聚人才，建班子带队伍、抓基层打基础，讨论决定医院内部组织机构的设置及其负责人的选拔任用，领导精神文明建设和思想政治工作，领导群团组织和职工代表大会，做好知识分子工作和统一战线工作，加强党风廉政建设，确保党的卫生与健康工作方针和政策部署在医院不折不扣落到实处。

(二)全面加强公立医院基层党建工作。

坚持把公立医院党的建设与现代医院管理制度建设紧密结合，同步规划，同步推进。要加强和完善党建工作领导体制和工作机制，建立党建工作督察考核问责体系，全面推行党委书记抓党建工作述职评议考核制度，进一步落实全面从严治党主体责任。要合理设置医院党建工作机构，配齐配强党建工作力量，推进党组织和党的工作全覆盖。要建立健全医院内设机构党支部，选优配强党支部书记，充分发挥党支部的战斗堡垒作用。要坚持把党组织活动与业务工作有机融合，牢固树立“党建+”理念，积极推进活动创新、思想政治工作内容和载体创新，防止“两张皮”。要认真贯彻落实《关于新形势下党内政治生活的若干准则》《中国共产党党内监督条例》，严格规范民主生活会、组织生活会、民主评议党员、党员领导双重组织生活和“三会一课”等党内政治组织制度，健全党务公开和情况通报制度，深入开展系列主题教育，推进“两学一做”学习教育常态化制度化，严格发展党员和党员教育管理工作、总结运用好“先锋创绩”制度，引导党员在深化医药卫生体制改革中充分发挥先锋模范作用。

(三)加强社会办医院党组织建设。

加大社会办医院党组织组建力度，批准设立社会办医院时，要坚持党的建设同步谋划、党的组织同步设置、党的工作同步开展。实行属地管理与主管部门管理相结合，建立健全社会办医院党建工作管理体制，规范党组织隶属关系。社会办医院党组织要紧紧围绕党章赋予基层党组织的基本任务，结合实际开展工作，按照党的要求办医立院。

七、保障措施

(一)加强组织领导。

政府把全面建立现代医院管理制度作为深化医改的重要任务，切实加强组织领导，制定具体工作方案，明确阶段任务、落实措施和完成时限，确保在我县全面建立现代医院管理制度。县级有关部门要密切跟踪工作进展，及时发现和解决改革中出现的新情况、新问题，总结推广各地好经验、好做法，推动现代医院管理制度不断完善。

(二)加强部门配合。

县级有关部门要适应建立现代医院管理制度的新要求、新情况，按照职能分工及时下放相关权限，调整相关政策，加强事中事后监管，优化政务服务流程，形成工作推进合力。XX县县级公立医院管理委员会办公室(县卫生健康委)要充分发挥牵头作用，协调推动各项制度落实，做好绩效考核评价，县编办负责推进公立医院编制管理改革。县人社局牵头负责，县财政局、县卫生健康委密切配合，组织开展薪酬制度改革试点工作。县财政局负责保障政府投入落实到位，其余各有关部门按照职责做好相关工作。

(三)加强宣传推广。

坚持正确的舆论导向，大力宣传改革进展成效和典型经验，及时回应社会关切，合理引导社会预期，使公众树立科学、理性、有序的就医理念，营造全社会尊医重卫的良好风气，为建立现代医院管理制度营造良好舆论环境。

第五篇：市加快建立现代医院管理制度实施方案

为贯彻落实《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》（国办发〔2017〕67号）和《甘肃省政府办公厅关于加快建立现代医院管理制度的实施意见》（甘政办发〔2018〕38号）精神，现就加快建立我市现代医院管理制度，制定以下实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想。

全面贯彻党的十九大精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，围绕统筹推进“五位一体”总体布局和协调推进“四个全面”战略布局，牢固树立和贯彻落实创新、协调、绿色、开放、共享的发展理念，按照全国、全省和全市卫生与健康大会部署要求，坚持党的领导，坚持新形势下卫生与健康工作方针，坚持中国特色卫生与健康发展道路，实行民主管理和科学决策，强化公立医院引领带动作用，完善多元办医格局，加快医疗服务供给侧结构性改革，实现医院治理体系和管理能力现代化，不断提高医疗服务质量，充分调动医务人员积极性，让群众享有公平可及的健康服务资源，切实增进全市人民健康福祉，增强群众改革获得感。

（二）基本原则。

1.坚持以人民健康为中心。把人民健康放在优先发展的战略地位，完善国民健康政策，将公平可及、群众受益作为出发点和立足点，为人民群众提供全方位全生命周期的健康服务。

2.坚持公立医院的公益性。落实党委和政府对公立医院的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，把社会效益放在首位，注重健康公平，增强普惠性。坚持政府主导与发挥市场机制相结合，满足群众多样化、差异化、个性化健康需求。

3.坚持政事分开、管办分开。加快转变政府职能，深化“放管服”改革，合理界定政府作为公立医院出资人的举办监督职责和公立医院作为事业单位的自主运营管理权限，实行所有权与经营权分离。创新管理方式，从直接管理公立医院转为行业管理，从粗放管理转为科学化、规范化、精细化管理。强化政策法规、行业规划、标准规范的制定和对医院的监督指导作用。

4.坚持改革系统性、整体性和协同性。推进医疗、医保、医药联动改革，强化公立医院与基层医疗卫生机构分工协作，医疗行为与医保政策相协同，药品保障与医疗服务相适应，密切协同配合，形成管理合力，营造良好的医院改革环境。

（三）主要目标。

到2020年，基本形成维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制和决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的治理机制，促进社会办医健康发展，推动各级各类医院管理规范化、精细化、科学化，基本建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。

（四）实施范围。

市第一人民医院、市中医院、市妇幼保健计划生育服务中心、酒钢医院、四零四医院及我市辖区内所有民营医院。

二、主要任务

（一）完善规章制度，促进公立医院管理科学化规范化精细化。

1.制定医院章程。各级各类医院应制定章程。医院章程应包括医院性质、办医宗旨、功能定位、办医方向、管理体制、经费来源、组织结构、决策机制、管理制度、监督机制、文化建设、党的建设、群团建设，以及举办主体、医院、职工的权利义务等内容。医院要以章程为统领，建立与之相适应的规章制度体系，进一步规范内部治理结构和权力运行规则，把公立医院综合改革政策落实到医院的日常运行管理中，实现政府治理与医院内部管理的有机衔接，有效提高医院的运行效率。制定公立医院章程时，要明确党组织在医院内部治理结构中的地位和作用。三级医院要在2018年9月30日前完成章程制定，二级医院要在2018年12月31日前完成章程制定，并按行政隶属关系报经医院管理委员会审定。(市卫计委、市委组织部、市人社局负责)

2.完善医院决策机制。医院依法依规享有经营管理自主权，在法定的权力义务范围内开展医疗卫生与健康服务活动。院长全面负责医疗、教学、科研、行政管理工作。院长办公会议是公立医院行政、业务议事决策机构，对讨论研究事项做出决定。在决策程序上，公立医院发展规划、“三重一大”等重大事项，以及涉及医务人员切身利益的重要问题，要经医院党组织会议研究讨论同意，保证党组织意图在决策中得到充分体现。充分发挥专家作用，组建医疗质量安全管理、药事管理等专业委员会，对专业性、技术性强的决策事项提供技术咨询和可行性论证。建立专家论证公开制度，促使专家客观、独立、科学、负责地提出论证意见。资产多元化、实行托管的医院以及医疗联合体等，可在医院层面成立理事会。把党的领导融入公立医院治理结构，医院党组织领导班子成员应当按章程进入医院管理层或通过法定程序进入理事会，医院管理层或理事会内部理事中的党员成员一般应当进入医院党组织领导班子。（市卫计委、市委组织部、市编办负责）

3.健全民主管理制度。健全以职工代表大会为基本形式的民主管理制度。医院应根据《中华人民共和国工会法》、《中国工会章程》并结合医院实际，健全工会组织，选举职工代表，定期召开职工代表大会。工会依法组织职工参与医院的民主决策、民主管理和民主监督。医院研究经营管理和发展的重大问题应当充分听取职工意见，召开讨论涉及职工切身利益的医院预算、决算、绩效考核方案、薪酬分配方案等会议，必须有工会代表参加。通过现代信息技术，创新公开载体，多种渠道推进院务公开，使每一个职工都可以及时、全面地获知信息和反映意愿。及时收集职工的建议和意见。加强宣传和引导，发挥职代会在医院行政与职工之间的桥梁纽带作用，保障职工的知情权、参与权、表达权和监督权。（市卫计委负责）

4.健全医疗质量安全管理制度。院长是医院依法执业和医疗质量安全的第一责任人，落实医疗质量安全院、科两级责任制。建立全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。严格落实首诊负责、三级查房、分级护理、手术分级管理、抗菌药物分级管理、临床用血审核等医疗质量安全核心制度，以及医院感染管理、医疗质量内部公示等制度。加强重点科室、重点区域、重点环节、重点技术的质量安全管理，推进合理检查、用药和治疗，以查促改并形成长效工作机制;分级诊疗病种实现临床路径管理全覆盖，进一步规范临床诊疗行为，提高基层医疗质量，控制不合规医疗费用;市级医疗质量控制中心要在质控标准实施、专业骨干培养、重点技术监管等方面加大工作力度，将临床诊疗工作的关键技术和薄弱环节以及分级诊疗病种作为重点内容，切实加大质控督查力度，为患者提供安全有效的医疗服务。（市卫计委负责）

5.健全人力资源管理制度。合理制定公立医院人员配备标准和核定办法，以符合医疗机构设置规划标准的医院床位数为基数，结合服务人口、服务量、床位使用率等要素，科学核定公立医院人员总量，建立与人员总量管理相衔接的人事管理、经费补助、社会保障等政策措施。建立健全人员聘用管理、岗位管理、职称管理、执业医师管理、护理人员管理、收入分配管理等制度。在岗位设置、收入分配、职称评定、管理使用等方面，对编制内外人员统筹考虑。到2020年，全市每千常住人口执业（助理）医师数达到3.9人，每千常住人口注册护士数达到5.3人。以执业（助理）医师和注册护士配置为重点，按照医院级别与功能任务的需要确定床位与人员配比，医护比达到1∶1.2。（市卫计委、市委组织部、市编办、市财政局、市人社局负责）

6.完善财务资产管理制度。财务收支、预算决算、会计核算、成本管理、价格管理、资产管理等必须纳入医院财务部门统一管理。建立健全全面预算管理、成本管理、财务报告、第三方审计和信息公开机制，确保经济活动合法合规，提高资金资产使用效益。公立医院作为预算单位，所有收支纳入部门预算统一管理，要强化成本核算与控制，逐步实行医院全成本核算。2018年底前，所有三级公立医院设置总会计师岗位，统筹管理医院经济工作，其他有条件的医院结合实际推进总会计师制度建设。进一步加强卫生计生系统内部审计工作，建立健全内部审计工作制度。鼓励探索实行总审计师和审计委派等制度，强化内部审计的独立性和权威性，提高监管质量和水平。（市卫计委、市财政局、市发改委、市人社局、市编办负责）

7.优化绩效考核制度。建立政府、举办主体对医院的考核评价机制，根据公立医院不同类别、等级，兼顾城乡差异、办医特色等情况，建立健全绩效考核指标体系，围绕办院方向、社会效益、医疗服务、医疗质量、费用控制、经济管理、人才培养、可持续发展等方面，突出岗位职责履行、工作量、服务质量、行为规范、医疗质量安全、不合规医疗费用控制、医德医风、公益性目标实现程度和社会满意度、职工认可度等指标，科学合理确定考核评价指标。定期组织公立医院绩效考核以及对院领导班子和任期目标责任考核，医院绩效评价结果与财政补助、医保支付、绩效工资总量以及院长（书记）薪酬、任免、奖惩等挂钩。人员绩效考核结果与医务人员岗位聘用、职称晋升、个人薪酬挂钩。（市卫计委、市财政局、市人社局负责）

8.全力推进分级诊疗制度建设。各级各类医疗机构要落实功能定位，引导患者到基层就诊，畅通上下转诊通道,推动上级医疗机构下转患者数量持续增长,构建就医和行医新秩序。加强各层级医疗卫生机构之间药品目录的衔接，放开医务人员在市域范围内的执业限制。建立和完善分级诊疗工作效果评估机制和绩效考核办法，建立重点工作跟踪和督导制度。做好做实家庭医生签约服务，深化服务内涵，规范服务内容，完善激励机制，优化服务模式，提升服务质量，进一步提高家庭医生签约服务覆盖率，重点加强针对老年人、儿童、孕产妇、残疾人、贫困人口、计划生育特殊家庭以及慢性病患者的服务。加快建立紧密型医疗联合体，发挥公立医院在医疗联合体建设中的引领作用，破除财政投入、医保支付、人事管理等方面的限制，建立市级和专科等不同模式、多种形式的医疗联合体。完善省市级专科联盟建设，加快乡村一体化建设，完善医疗联合体内容管理措施和考核机制，鼓励对纵向合作的医疗联合体等分工模式实行医保总额付费方式。强化远程医疗能力建设，推动区域内医疗资源有效共享。（市卫计委、市发改委、市财政局、市人社局负责）

9.健全人才培养培训管理制度。建立以“5+3”（5年临床医学本科教育+3年住院医师规范化培训或3年临床医学硕士专业学位研究生教育）为主体、“3+2”（3年临床医学专科教育+2年助理全科医生培训）为补充的临床医学人才培养体系，加强全科、儿科等紧缺人才培养力度，通过定单定向培养、住院医师规范化培训、助理全科医生培训、转岗培训和继续医学教育等多种途径加大全科医生培养力度。加强临床重点专科、学科建设，提升医院核心竞争力。市级医院医生在晋升主治医师或副主任医师职称前到基层或对口帮扶的医疗机构累计服务不少于1年。市级医院要积极为基层培养人才。创新人才机制，改革人才评价体系，结合卫生行业特点，突出对品德、能力和业绩的考核，注重考察专业技术人才的专业性、技术性、实践性，突出对创新能力的评价，体现向基层一线和优秀人才倾斜的导向。建立以同行专家评审为基础的业内评价机制。（市卫计委、市委组织部、市人社局负责）

10.健全科研管理制度。优化配置科技资源，提升自主创新能力，建立健全现代医院科技创新管理制度，完善科研项目管理、质量管理、科研奖励、知识产权保护、成果转化推广等制度；

推动开展临床医学研究，根据嘉峪关市疾病谱特征，突出单病研究，倡导产学研科技合作交流，提升诊疗技术水平；

围绕临床需求，开展适宜技术推广普及，加快科技成果转化；

建立创新激励机制，营造科技创新良好氛围。（市科技局、市卫计委负责）

11.健全后勤管理制度。强化医院发展建设规划编制和项目前期论证，落实基本建设项目法人责任制、招标投标制、合同管理制、工程监理制、质量责任终身制等。合理配置适宜医学装备，建立采购、使用、维护、保养、处置全生命周期管理制度。探索医院“后勤一站式”服务模式，逐步推进医院后勤服务社会化。（市卫计委、市发改委负责）

12.完善信息管理制度。加快医院信息系统标准化、规范化和智能化建设，有力支撑日常诊疗服务、药品采购、运行管理、质量控制、成本核算和绩效评价等业务应用，推动分级诊疗、临床路径以及家庭医生签约等工作任务的落实。全面对接全民健康信息平台，实现与公共卫生、行业监管、医保经办、招标采购等信息的互联互通，扩大医疗大数据的深度开发和应用。拓展“互联网+”医疗服务，建立区域影像、病理、心电、检验等医学中心，建立统一高效的远程会诊服务信息平台，引导优质医疗资源向基层下沉。全面推行网上预约诊疗、移动支付、报告查询、在线咨询和跟踪随访等便民服务。落实关键信息基础设施保护要求，加强医院网络信息安全保障体系建设，严格落实公民个人信息保护制度。（市卫计委、市工信委、市发改委、市财政局、市人社局、市市场监管局、市委网信办负责）

13.加强医院文化建设。传承和发扬中华优秀传统医药文化，坚持以病人为中心，建设具有丰富内涵和特色的医院文化。充分发挥精神文明创建的推动作用，提高管理效能和医疗服务质量，建设“群众满意”医院。关心爱护医务人员身心健康，尊重医务人员劳动成果和辛勤付出，增强医务人员职业荣誉感。规范医务人员行为，建设医术精湛、医德高尚、医风严谨的医务人员队伍，塑造行业清风正气，为医院发展提供坚强的思想政治保证和强有力的精神文化动力。（市卫计委负责）

14.推进健康促进医院创建活动。各级各类医院应以开展健康教育和健康促进为突破口，推动医疗机构以健康为中心，大力改进内部管理，优化服务流程，规范诊疗行为，实现从单一的医疗型向促进健康、提高生命质量的医疗预防保健型转化，将各级各类医疗卫生机构作为健康促进与教育的重要阵地，坚持预防为主，推进防治结合，推动健康管理关口前移，发挥专业优势大力开展健康促进与教育服务。（市卫计委负责）

15.全面开展惠民便民服务。加强部门间协调配合，全面落实异地就医直接结算制度，推行并完善“先看病后付费”制度，加强城乡居民基本医保、大病保险、民政医疗救助等保障制度的有效衔接，努力实现“一站式”结报服务。优化就医流程，合理布局诊区设施，完善导诊服务，有序实施预约诊疗，推行日间手术、远程医疗、多学科联合诊疗模式，开展检查检验结果互认及推送。加强急诊急救力量，畅通院前院内绿色通道。进一步改善医疗服务质量，开展优质护理服务，加强社工、志愿者服务。推进院内调解、人民调解、司法调解、医疗风险分担机制有机结合的“三调解一保险”机制建设，妥善化解医疗纠纷，构建和谐医患关系。（市卫计委、市人社局、市民政局、市司法局负责）

（二）建立健全治理体系，为公立医院健康发展创造良好环境。

1.明确政府对公立医院的举办职能。政府行使公立医院举办权、发展权、重大事项决策权、资产收益权等，审议公立医院章程、发展规划、重大项目实施、收支预算等。制定区域卫生规划和医疗机构设置规划，合理控制公立综合性医院数量和规模。组建由分管副市长牵头，组织部、宣传部、编办、发展改革委、财政局、人社局、卫计委、部分人大代表和政协委员，以及其他利益相关方组成的公立医院管理委员会，代表政府履行办医职能，建立统一高效的办医体制，负责医院发展规划、章程制定、重大项目实施、财政投入、院长选聘、运行监管、绩效考核等。（市政府办、市卫计委负责）

2.落实政府投入责任。全面落实政府对公立医院符合规划的基本建设及设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损、承担公共卫生任务和紧急救治、支边、支农公共服务等政府投入责任。细化落实对中医医院的投入倾斜政策。逐步偿还和化解符合条件的公立医院长期债务。改革财政补助方式，加强预算绩效管理，强化财政补助与医院绩效考核结果挂钩。（市政府办、市卫计委、市财政局负责）

3.明确政府对医院的监管职能。建立综合监管制度，重点加强对各级各类医院医疗质量安全、医疗费用以及大处方、欺诈骗保、药品回扣等行为的监管，建立“黑名单”制度，形成全行业、多元化的长效监管机制。规范医疗机构和医务人员诊疗行为，保障医疗质量安全，有效控制医疗费用的不合理增长。将全市医疗费用平均增幅控制在10%以内，对转诊率低的医疗机构，可适当放宽费用增幅的控制。全市所有医疗机构不合规医疗费用平均控制在5%以内，各医院根据具体情况，一院一策，制定具体控费方案。要建立问责机制，对造成重大社会影响的乱收费、不良执业等行为，造成重大医疗事故、重大安全事故的行为，严重违法违纪案件，严重违反行风建设的行为，严肃问责。强化卫生计生行政部门医疗服务监管职能，完善机构、人员、技术、装备准入和退出机制。深化医保支付方式改革，充分发挥医保对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用，逐步将医保对医疗机构服务监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。做好城乡居民医保信息系统与参与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享，承担医保经办的商业保险机构要利用信息化手段，通过对临床路径审核、智能审核和实时监控，促进合理诊疗、合理用药。从严控制公立医院床位规模、建设标准和大型医用设备配备，严禁举债建设和豪华装修，对超出规模标准的要逐步压缩床位。控制公立医院特需服务规模，提供特需服务的比例不超过10%。强化对公立医院经济运行和财务活动的会计和审计监督。健全非营利性和营利性社会办医院分类管理制度。加强对非营利性社会办医院产权归属、财务运营、资金结余使用等的监管，加强对营利性社会办医院盈利率的管控。对医疗机构的服务数量、质量、分级诊疗开展情况以及医保相关的诊疗行为进行“千分制”量化考核,将医保基金住院预算总额的40%作为考核资金，参照考评结果予以拨付。（市卫计委、市人社局、市财政局负责）

4.推进医疗服务价格改革。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的要求，分类指导，理顺不同级别医疗机构间和医疗服务项目的比价关系，优化调整医疗服务价格，逐步建立以成本和收入结构变化为基础的医疗服务价格动态调整机制，推动形成有利于分级诊疗的梯次价格体系。改革医疗服务价格管理方式，实行分类管理。对基本医疗服务实行政府指导价管理。对市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务价格逐步放开，实行市场调节价，由医疗机构自主制定，其中，对纳入基本医保支付范围的自主定价项目，由基本医保经办机构与医疗机构谈判，合理确定医保支付标准。（市发改委、市卫计委、市人社局负责）

5.落实公立医院经营管理自主权。公立医院要依法依规进行经营管理和提供医疗服务，行使内部人事管理、机构设置、副职推荐、中层干部聘任、人员招聘和人才引进、内部绩效考核与薪酬分配、预算执行等经营管理自主权。要破除影响和制约医学人才招聘、引进、使用和发挥作用中存在的体制机制障碍，给医院充分的用人、选人、招人自主权，为公立医院招聘急需短缺医学人才打通绿色通道，在编制总量内可根据业务需要面向社会自主公开招聘医务人员，由公立医院提出招聘计划，采取考察方式，按照相关规定，自主招聘急需的高层次、短缺专业以及具有高级专业技术职务人才，并报编办、人社局、卫计委备案。在公开招聘时，人社局要提供必要的支持，负责做好招聘计划、招聘方案的审核和拟聘人员的审批工作。要在现有编制总量内，优先保证公立医院招聘急需紧缺医学人才的编制需求。（市编办、市人社局、市财政局、市卫计委负责）

6.完善院长选拔任用制度。贯彻落实中央组织部、国家卫生计生委《公立医院领导人员管理暂行办法》，选拔任用公立医院领导人员。院长一般应当从医疗卫生领域选拔，可采取医院内部推选、外部选派、竞争（聘）上岗、公开选拔（聘）等方式进行，也可以探索其他有利于优秀人才脱颖而出的选拔方式。2018年起逐步推行院长聘任制。加强医疗机构管理干部专业化培训，每5年对公立医院院长轮训一遍。医院行政领导人员应当经过国家认可的医院院长职业化培训。逐步取消公立医院的行政级别，卫计委负责人一律不得兼任公立医院领导职务。（市委组织部、市编办、市卫计委负责）

7.建立适应医疗行业特点的薪酬制度。完善收入分配激励约束机制，根据绩效考核结果，提高公立医院人员经费支出占业务支出的比例，公立医院在核定的薪酬总量内进行自主分配，体现岗位差异，兼顾学科平衡，做到多劳多得、优绩优酬、同工同酬，重点向临床一线、关键岗位、业务骨干和做出突出贡献的人员倾斜，逐步提高医务人员待遇，合理拉开收入差距，并建立动态调整机制。医院可以探索实行目标年薪制和协议薪酬，严禁给医务人员设定创收指标，严禁将医务人员收入与药品、检查、治疗等收入挂钩。根据省上安排，逐步扩大公立医院薪酬制度改革试点，总结经验，逐步推广。开展院长年薪制改革试点，年薪水平由卫计委根据对单位和个人任期考核评价结果、个人履职情况、职工满意度以及公立医院医疗数量、服务质量、出诊量、医疗费用控制、医德医风、患者满意度等绩效考核情况等核定。（市人社局、市卫计委、市财政局负责）

8.加强社会监督和行业自律。加强医院信息公开，重点公开质量安全、价格、医疗费用、财务状况、绩效考核等信息。加强行业协会、学会等社会组织在行业自律和职业道德建设中的作用，引导医院依法经营、公平有序竞争。改革完善医疗质量、技术、安全和服务评估认证制度。探索建立第三方评价机制。（市卫计委负责）

（三）加强医院党的建设，营造医院改革发展的良好环境。

1.充分发挥公立医院党委的领导核心作用。公立医院党委要抓好对医院工作的政治、思想和组织领导，把方向、管大局、保落实。把方向，主要是自觉在思想上政治上行动上同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致，全面贯彻执行党的理论路线方针政策，引导监督医院遵守国家法律法规，维护各方合法权益，确保医院改革发展正确方向。管大局，主要是坚持在大局下行动，谋全局、议大事、抓重点，统筹推进医院改革发展、医疗服务、党风廉政建设、医德医风等各项工作，努力建设患者放心、人民满意的现代医院。保落实，主要是管干部聚人才、建班子带队伍、抓基层打基础，讨论决定医院内部组织机构的设置及其负责人的选拔任用，落实党委（党组）意识形态工作责任制，领导精神文明建设和思想政治工作，营造风清气正的干事创业氛围。（市卫计委、市委组织部负责）

2.全面加强公立医院基层党建工作。坚持把党的建设与现代医院管理制度建设紧密结合，同步规划、同步推进。合理设置医院党建工作机构，配齐配强党建工作力量，建立科学有效的党建工作考核评价体系，进一步落实管党治党主体责任，推进党组织和党的工作全覆盖，建立健全医院内设机构党支部。发挥医院党员领导干部模范带动作用，大力弘扬社会主义核心价值观，引导党员干部树立为人民健康服务的理念，重视医德医风建设，全面落实党风廉政建设各项要求。充分利用新型媒体，搭建医院与职工、医院与病人的交流沟通平台，树立先进典型，建立“党员示范岗”，促进医院医疗质量的提高和服务水平的改善。坚持把党组织活动与业务工作有机融合，积极推进活动创建，严格“三会一课”、民主生活会和组织生活会、主题党日等制度。（市卫计委、市委组织部负责）

3.加强社会办医院党组织建设。加大社会办医院党组织组建力度，批准设立社会办医院时，要坚持党的建设同步谋划、党的组织同步设置、党的工作同步开展。实行属地管理与主管部门管理相结合，建立健全社会办医院党建工作管理体制，规范党组织隶属关系。社会办医院党组织要紧紧围绕党章赋予基层党组织的基本任务，结合实际开展工作，按照党的要求办医立院。（市卫计委、市委组织部负责）

4.履行党风廉政建设主体责任和监督责任。加强党风廉政教育，严明纪律红线，提高拒腐防变能力。医院纪委要全面履行监督执纪问责职责，建立健全领导班子和领导干部责任追究制度，加强对党员干部和医务人员严格遵守党的纪律规定和国家有关法律法规情况的监督检查。加强医院纪检机构和纪检干部队伍建设，提高履行职责能力，充分发挥监督职能作用。（市卫计委、市纪委负责）

三、保障措施

（一）加强组织落实。卫生计生等相关部门要适应建立现代医院管理制度的新要求、新情况，按照职能分工及时下放相关权限，调整相关政策，加强事中事后监管，优化政务服务流程，形成工作推进合力。要开展专项督查，及时分析解决改革中出现的问题，不断完善政策措施。

（二）加强探索创新。要紧密结合实际，尊重基层首创精神，把制度创新作为核心任务，围绕关键环节和重点领域，进一步解放思想、大胆创新，积极探索有效路径，提高改革的针对性和实效性。

（三）总结推广经验。要密切跟踪工作进展，加强调研指导，及时研究解决改革中出现的新情况、新问题。挖掘、总结、提炼、推广建立现代医院管理制度的典型经验，及时将成熟经验上升为政策，推动现代医院管理制度不断完善。

（四）加大宣传力度。采取多种形式，加强政策解读。坚持正确的舆论导向，及时回应社会关切，合理引导社会预期，为建立现代医院管理制度营造良好舆论环境。加强宣传引导，引导公众树立科学、理性、有序的就医理念，营造全社会尊医重卫的良好风气。