护理不良事件分享讨论

第一篇：护理不良事件分享讨论

护理不良事件分享讨论

护理安全问题是护理管理的重要内容，也是保障护理质量，减少护理纠纷的重要措施，通过不良事件进行回顾，分析不良事件发生的原因及特点，探讨如何减少不良事件的发生及对策。

案例：病人血标本错误事件分享

事件经过： 26床病人林某某，49岁，诊断：左第四指骨中节骨折。4月13日6：30护士在抽取血标本时，没有严格执行查对制度，没有每一条试管认真查对，用77床的试管给26床病人抽血。

处理措施：及时与检验科沟通，及时将信息纠正。

科室原因分析：由于护士工作粗心大意，没有严格执行查对制度，抽血前没有对抽血的每条试管上的信息进行核对，导致血标本错误

科室改进措施：

1、加强护士工作的责任心。

2、严格执行查对制度。

3、抽血前应认真核对每条试管上的信息。

4、抽血后应核对一次无误后方能送检。

案例：病人跌倒事件分享

事件经过：病人辛某某，女，81岁，诊断：头痛查因：血管神经源性头痛。护士于巡视病房结束，病人自行去洗手间，下床后在病房内因双下肢错步，不慎跌倒，随后自行起身走到床头按“床头铃”呼叫护士。诉右侧肩关节疼痛明显，右上肢无法活动，立即报告值班医生。

处理措施：嘱床上休息，安慰病人，测生命体征，评估病情，报告值班医生和护士长，联系并告知家属来院，遵医嘱肌注曲马多0.1止痛治疗。护送病人到放射科急查右肩关节正斜位片提示：

1、右肩关节脱位；2：右肱骨头上方游离小条状致密影，未除外撕脱小骨片。急请骨外科医生会诊，行右侧肩关节手法复位后右上肢悬吊固定，过程顺利，诉疼痛明显减轻。嘱勿自行单独下床，穿合适的衣服和鞋子，注意安全，留陪人，加强巡视，继续观察病情变化。

科室原因分析：病人为老年患者，存在跌倒高危因素。跌倒评35分。但因日常生活能自理，能自己行走。护士虽告知其有跌倒危险，但未引起重视，没有24小时留陪人，导致跌倒发生时没有家属在旁。跌倒发生的时间为三休时间，医护人员较少，对病人关注不够。

科室改进措施：对存在跌倒高危因素的病人做好宣教，强调留陪人，嘱病人无家属在旁时不要独自下床活动，需下床时可通过床头呼叫铃让护士帮忙。护士应指导病人穿合适的衣服，鞋子，减少因穿着不当导致的跌倒。要让病人了解自己实际能力，及时寻求帮助。

通过案例分享：

1护理工作量大，护士忙于常规处置，不严格执行各项护理规章制度及操作规范，（主要是交接班制度、查对制度、护理安全制度等）。执行力有偏差，造成不良事件发生； 护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生； 3护理安全防范意识差，对护理工作是一种高风险职业认识不足，存在侥幸心理，操作不规范，观察不仔细，巡视不及时，交班流于形式。

4护士对患者的评估能力不足和沟通不良。对患者评估不全面，遗漏有价值的护理资料，对风险认识不足，缺乏与患者沟通的技巧，易造成护理安全隐患。对评估属于跌倒高危风险的患者，严格落实相应的跌倒防护措施；加强对患者及家属防跌倒的健康宣教。

5严格执行护理三查七对制度。对于科室抽血标本执行--主班记录本，临时护嘱单，采血标本登记记录本—分别详细记录，双人严格查对签名；新增对于第二天执行的标本，由下一班护理组长进行标本与电脑医嘱再一次的仔细的查对；检查标本分拣系统有无遗漏。

6加强护理安全教育，经常组织学习护理的各种法律法规，护理风险案例分析，做到警钟长鸣，提高护理人员法制观念及执业的安全意识。对于季度发生护理不良事件，组织全员学习，进行警示教育，杜绝类似事件发生。

7加强对低年资护士的培训，除加强基本知识、基本技能培训外，还应对其进行对患者风险评估和沟通技巧的培训，提高其对评估和沟通重要性及风险管理认识，提升工作能力和服务水平，减少因评估不足或沟通不良而引起的不良事件。

第二篇：护理不良事件讨论

护理不良事件讨论

病区：一病区

问题：患儿臀部烫伤

主讲：徐桂春

记录：傅国红

参加 人员

事件：3月22日新生儿X10床，诊断：新生儿肺炎。入院时臀部潮红，有破损。

医嘱予百多邦外涂，并神灯照射治疗。配奶班护士执行时，当时距离不详，并要求实习生在旁看护。配奶班护士配奶结束后发现患儿皮肤紫红，无肿

胀及水泡，即给予移除神灯，并予冰袋外敷后，炉甘石、百多邦交替外敷

后好转，现臀部原尿布疹好转。

讨论：吕英霞：当时照射神灯时，没有固定好神灯与臀部的距离，把任务交给实

习生之前没有很好的指导以及说明注意事项。

金素娟：实习生在看护患儿照射神灯时，因玩手机，没有认真观察与护理。

护士长：带教老师没有做到放眼不放手的原则，也没有做好责任班上的护

理及巡视。

金素娟：新生儿病人多，但相对护理人员不足

整改措施：

1、带教护士要做到放手不放眼。

2、实习生玩手机，学习态度不端正，及时教育并做自我检讨。

3、神灯照射要注意距离，还要注意随温度的升高相应的调整神灯与患儿的距离

特别是新生儿。一般距离是40—60cm。

第三篇：2012第二季度护理不良事件讨论会议

2012第二季度护理不良事件讨论会议

时间：2012年06月29日

15:00 地点：外三科医生办公室

参加人员：张艳丽主任、徐英副主任、各科护士长、护理代表 主持人：张艳丽主任 内容：

张艳丽主任：按照计划，我们进行第二季度的护理不良事件讨论，希望通过本次护理事件讨论会，走出对护理不良事件认识的误区，使护理工作更加严谨、科学、规范。请徐英副主任介绍第二季度护理不良事件情况。

徐英副主任：本季度上报护理不良事件31例，其中记录4例，查对14例，交接班3例，治疗5例，护理3例，带教1例，有4例典型护理不良事件。

案例一：当事人上夜班，测病人血压200/110mmHg，未及时报告值班医生，也未给病人进行复测。

案例二：当事人测得病人血压为休克血压，未及时报告值班医生，未给病人进行监测。

原因分析：

1、当事人缺乏专业基础、专业知识；

2、当事人缺乏危急值的警示；

3、当事人缺乏护理安全意识。

整改措施：

1、各科护士长要加强护士基础知识培训力度；

2、各科护士长加强危急值的学习；

3、各科护士长加强护士安全意识的培养。案例三：药品混放，把高锰酸钾与口服药混放在一起。原因分析：

1、当事人缺乏专业知识；

2、科室对毒、麻、限、剧类药物管理不到位.整改措施：

1、各科室对本科毒、麻、限、剧类药品再次进行整改，做到四定；

2、科室加强相关知识学习培训、考核。

案例四：患者于6月10日在局麻下行胸腔闭式引流术，于6月12日16时进行交接时发现引流管接错。

原因分析：

1、当事人缺乏专科知识；

2、交接班不到位；

3、值班护士观察病情不严谨、缺乏责任心。整改措施：

1、护士长进行专科知识的培训；

2、严格进行床头交接班，并有记录说明；

3、加强全科护士的工作责任心。

张艳丽主任：

1、对年轻护士、转科护士进行专科培训，强化各种全意识；

2、严格执行床头交接班；

3、避免责任心不强而造成病情的延误。

张艳丽主任：下个月，护理部将安排一次护理不良事件的专题学习，由徐英副主任主讲，以提高对护理不良时间的认识，走进护理不良事件认识的误区。

第四篇：护理不良事件

护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。

护理不良事件主要表现在以下几个方面

1.1 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。

1.2 不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

1.3 药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。

1.4 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

1.5 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。

1.6 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

预防护理差错事故措施

2.1 严格执行护理三查七对制度。

2.2 严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。

2.3 加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册医学|教育网整理，严格交接班，做到帐物相符。

2.4 定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。

2.5 各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。

2.6 严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

2.7 定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。

2.8 严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

2.9 提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。

2.10 学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。

2.11 护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。

第五篇：护理不良事件汇总

护理不良事件：是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。

常见不良事件：

1、坠床： 一侧有床挡，患者翻身时从另一侧坠床。

2、烫伤：患者喝水、理疗时被烫伤。

3、跌倒：下肢术后患者扶拐摔倒，造成肋骨骨折。

4、自杀： 医生给患者拆线时，患者用医用刀片自杀，制止后，患者趁医务人员离开病房后又跳窗户自杀。

5、给药对象识别错误（输或换错液）。

6、给药剂量或方式错误（化疗药十倍剂量）、镇静药服药到口（避免药品囤积）。

7、使用过期药物。

8、管路识别错误导致液体输入错误（胃肠营养液）。

9、设备问题常常发生在急症抢救时：包括急救时不会操作医疗设备、错误操作、设备找不到或者维护不良等。

10、遗漏医嘱或执行医嘱不及时（给药时间拖后或提前超过2小时者)。

11、侵袭性操作时违反规定程序和步骤。

12、损失或丢失重要标本。

13、护患交流障碍，知情告知不足（检查前后告知）。

14、护理记录缺陷（缺项、漏项、与医疗记录不一致）。

15、泄漏患者隐私。

16、抢救患者时，口头医嘱药品剂量错误。

17、医嘱临时续液，未挂治疗单，输液毕拔针返回，发现还有后续治疗。

18、药品，需要加入四支，结果掰开了八支药。

19、执行错误医嘱如（医嘱开胃复安入壶等）。20、配液后无签名、日期、时间。

21、治疗单3组液体，签字只有2组液体后拔针。

22、头孢类药品无皮试阴性或“继用”字样。

23、输液治疗单无滴数。

24、无上级医师签字。

25、外带，NS250ml，头孢唑釫Bid，继用（无剂量）。

26、交接班清点物品，只签字，不清点。如：插线板（有登记，无实物）。

27、治疗单开vitB6入壶，输液袋上vitB6入液。

28、患者自行调节输液速度。

29、患者站立输液。

31、女病人导尿误入阴道。

32、膀胱冲洗夹闭引流袋，冲洗完毕离开时未打开。

33、医嘱开腺苷钴铵1ml肌肉注射（实际1mg），连续注射。

34、开据医嘱入壶，执行时入液。

35、静脉留置针输液前未盐水冲管。

36、字迹不清，造成治疗单位置放错。

38、配液时将配液时间写错，与实际时间不符。

39、治疗单涂改含糊不清，剂量有误。40、静脉液体外渗外漏。

41、住院患者病历记录对头孢类过敏，出院带药头孢类口服。