新型农村合作医疗文件

第一篇：新型农村合作医疗文件

关于印发《广丰县新型农村合作医疗工作实施办 法(2012年度)补充规定》的通知

各乡镇人民政府、街道办事处，各定点医疗机构：

根据江西省卫生厅、财政厅关于印发《江西省2012年新农合统筹补偿方案补充规定》的通知（赣卫农卫字[2012]13号）精神，经研究决定，现将《广丰县新型农村合作医疗工作实施办法（2012年度）补充规定》印发给你们，请认真贯彻执行。广丰县2012年新农合统筹补偿方案补充规定

从2012年起，国家进一步提高新农合筹资水平、为适应筹资政策的变化，提高重特大疾病保障水平，根据《江西省2012年新农合统筹补偿方案补充规定》精神，结合我县实际，决定对《广丰县新型农村合作医疗工作实施办法（2012年度）》作以下补充规定。

一、关于住院补偿

（一）住院起付线

按定点医疗机构设立四级起付线，乡（镇）级150元，县（市、区）级300元，县外600元，非定点医疗机构800元。起付线以下为个人自付部分，参合农民每次住院均须按医疗机构级别扣除相应的起付线。农村低保对象、五保供养对象在统筹地区范围内，其住院可报费用不设起付线直接按对应比例进行补偿。

（二）住院补偿封顶线

住院补偿封顶线由原来的5万元提高到7万元，以当年内实际获得补偿金额累计计算。

（三）县外住院实行最低补偿

参合农民按规定办理了县外就医转诊备案手续，在县外定点或非定点医疗机构住院，其费用按规定进行报销补偿，当报销补偿金额小于住院总费用减去起付线后的25%时，按住院总费用减去起付线后的25%进行最低补偿。

二、提高重大疾病保障水平

耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、乳腺癌、官颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞自血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢等15类疾病纳入重大疾病保障范围，参合患者在省、市级定点医疗机构住院补偿比例提高到70%。

尿毒症免费血透，儿童先天性心脏病和自血病免费救治，“光明．微笑’’工程、爱心医疗救助对象补偿，按有关规定执行。参合农民在省、市精神病专科定点医疗机构住院治疗精神病，其住院医药费用补偿按参合农民户籍所在地县级定点医疗机构补偿标准计算。

三、关于住院费用结算方式改革

根据国家医改和省卫生厅、省财政厅《关于印发<江西省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（修订稿）>的通知》(赣卫农卫字[2011)13号）有关新农合支付方式改革的要求，在积极扩大按病种付费范围的同时，力争12月底前，启动县、乡两级定点医疗机构按床日付费试点；逐步由当前的按医疗服务项目按比例报销过渡到按病种付费、按单元（床日）付费，实现所有定点医疗机构所有病种住院支付方式改革的全覆盖。

四、关于门诊统筹单次限额

乡（镇、街道）卫生院参合病人单次门诊费用最高限额由60元提高到100元，村卫生所参合病人单次门诊费用最高限额由40元提高到60元。

五、关于县外就医转诊备案制度和直补

县农医局与所有定点医疗机构签订直补服务协议。参合农民到县外就医须按规定到县级新农合经办机构办理转诊备案手续。除意外伤害、正常住院分娩、参加商业保险外，参合农民持身份证、户口本、新农合证及县外就医转诊证明到省、市级定点医疗机构就医并实行直补（即时结报）。

六、本规定暂从2012年6月1日起实行（以病人出院时间为准）。

关于印发《广丰县人大常委会关于2012年开展 “食品药品安全赣鄱行”活动的方案》的通知

县人民政府，各乡（镇）人大主席团、人民政府，各街道人大工 委、办事处：

根据县人大常委会2012年工作安排，经县人大常委会主任会议研究，同意今年5月启动食品药品安全赣鄱行活动。现将活动方案印发给你们，请按照方案要求做好相关工作。广丰县人大常委会关于开展“食品药品 安全赣鄱行”活动的方案

根据省人大常委会赣常办发[2012]6号关于印发《江西省人大常委会关于开展2012年食品药品安全赣鄱行活动的方案》和饶常发[2012]12号关于印发《上饶市人大常委会关于开展2012年食品药品安全赣鄱行活动的方案》的要求及县人大常委会监督工作计划．今年继续开展食品药品安全赣鄱行活动。在去年食品药品安全赣鄱行活动的基础上，结合我县实际，制定本方案。

一、指导思想和目的

坚持以科学发展观为指导，紧紧围绕科学发展、进位赶超、绿色崛起这一奋斗目标，把食品药品安全赣鄱行活动作为关注民生热点、加强人大监督、促进依法行政的重要平台，通过开展食品药品安全赣鄱行活动，对全县药品管理法实施情况进行调研，推动各级政府及有关行政部门加强药品监管，完善药品安全责任体系，增强人民群众用药安全意识，提高全社会的用药安全水平。

二、活动主题和内容

2012年食品药品安全赣鄱行活动，以“关注群众健康，保障药品安全”为主题，以贯彻实施药品管理法，加强基本药物管理为重点，开展执法调研和专项整治活动。具体内容包括：

1、检查基本药物监管，确保人民群众用药安全的情况。主要是基本药物生产企业中标价格情况和高风险品种生产情况。

2、检查对重大案件查办，严厉打击药品违法行为的情况。主要是打击生产销售假劣药品的违法违规行为，取缔虚假药品广告，重点打击基本药物领域的违法行为。

3、督促建立健全药品安全监管长效机制。主要是加强源头管理，完善监管责任机制，健全机构，保障投入，加强队伍建设，强化监管工作的系统性和有效性。

4、推动广泛宣传药品管理法、普及安全用药知识。主要是开展法制宣传教育，加强对基本药物质量安全知识及其监管工作的宣传普及，营造法律实施的良好社会氛围。

三、组织领导和实施

食品药品安全赣鄱行活动，在县人大常委会主任会议的领导下进行，县人大常委会教科文卫工委负责统筹安排和综合协调，并具体组织实施。县卫生局、食品药品监督管理局及各乡（镇、街道）等相关部门根据活动方案要求，依据各自职责，做好有关工作。

四、活动具体安排

（一）五月份主要工作

召开“食品药品安全赣鄱行”活动动员会，开展药品管理法宣传活动。组织县卫生局、食品药品监督管理局等相关部门在县月兔广场进行有关食品药品安全的现场宣传和咨询。以宣传食品药品监管法律法规为重点，采用展示打假成果，现场分真假药品鉴别、用药咨询、药学服务等宣传方式，为广大居民群众释疑解难，提高广大群众对饮食用药安全的了解和认识。

（二）六至八月主要工作

开展药品管理法执法调研活动。县人大常委会将组成执法调研组对我县贯彻执行药品管理法的情况进行执法调研，调研组成员由县人大常委会部分组成人员殁部分县人大代表组成。执法调研由县人大常委会教科文卫工委具体负责组织实施。县卫生局、食品药品监督管理局等政府职能部门跟进、配合人大监督活动，完善监管，开展专项整治工作；新闻媒体进行集中采访和专题报道，对典型违法案例进行曝光，从而形成共同推进药品管理法实施的合力。

（三）九至十月主要工作

1、县人大常委会执法调研组及县卫生局、食品药品监督管理局等相关部门，对全县内部分药品生产、经营企业进行重点检查。

2、县人大常委会听取和审议关于开展2012年食品药品安全赣鄱行活动情况的报告。

（四）十一至十二月主要工作 l、县人大常委会听取和审议县人民政府关于落实县人大常委会审议意见的整改情况报告。

2、进行总结，将开展食品药品安全赣鄱行的活动情况以书面报告形式送交市人大常委会。

五、有关事项和要求

1、参加食品药品安全赣鄱行活动的人员，要认真学习药品管理法、药品管理法实施条例等法律法规，掌握相关背景资料，坚持以人为本，坚持求真务实，严格依法办事。

2、各乡（镇）人民政府、街道办事处，县有关部门、单位应当支持执法检查工作，提供真实情况和其他必要性的帮助。针对存在的问题，要制定措施，限期整改。县人大常委会教科文卫工委要及时沟通，跟踪督促整改情况。通过进一步完善体制机制，加强治理，共同推动形成食品药品监管工作常态化，确保百姓用药安全。

4、根据市人大常委会饶常发[2012]12号文件规定，开展食品药品安全赣鄱行活动，由县财政拨给专项经费。

第二篇：新型农村合作医疗相关文件

新型农村合作医疗大病补充医疗保险

（一）、新型农村合作医疗大病补充医疗保险（以下简称“新农合大病补充保险”）是指参加新型农村合作医疗的农村居民，按规定缴纳一定的大病补充保险费后，在一个自然内因患大病住院，在享受新型农村合作医疗补偿的同时，可再享受一定比例医药费用补偿的一种医疗保障制度，是新型农村合作医疗制度的补充和完善。

（二）、凡参加新型农村合作医疗的农村居民，应同时参加新农合大病补充保险。2013新农合大病补充保险资金按每人16元从新农合统筹基金中提取，不再另行收取，实行单独核算。

（三）、参合患者因病住院新农合补偿后需个人负担的自负医药费用1万元元以上（可以个人累计）的正常住院病例纳入新农合大病补充保险范围。住院分娩、意外伤害、门诊慢性病（门诊特慢病除外）病例不纳入新农合大病补充保险范围。

（四）、新农合大病补充保险对个人负担的自负医药费用实行“分段按比例累计补偿”,起付线为1万元，各费用段对应补偿病例如下：

个人负担的自

1-3万元段 3-5万元段 5-10万元段

负医药费用段

补偿比例 45% 50% 55% 以上部分 60% 10万元

（六）、为规范资金管理，确保群众方便、及时享受新农合大病补充保险待遇，新农合大病补充保险补偿将依托新农合信息系统，实行与新农合住院统筹补偿同步结算，由提供“一站式”即时结算服务的定点医疗机构先行垫付，新农合管理中心将定期、及时、合理向定点医疗机构拨付垫付资金。

第三篇：桂阳县新型农村合作医疗管理委员会文件

桂阳县新型农村合作医疗管理委员会文件

桂合管委发„2012‟1号

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 桂阳县2012年乡村医疗机构新农合“15＋100”

补偿模式实施办法

为进一步完善我县新型农村合作医疗制度（以下简称新农合），充分发挥新农合基金运行效益，扩大参合农民受益面，提高参合农民的医疗保障水平，引导参合农民及时、合理就医。经县新型农村合作医疗管理委员会研究，制定本实施方案。

一、“15＋100”补偿模式的基本内容

我县参合农民在县内乡镇卫生院与定点村卫生室看门诊时，最多交15元钱可以看一次门诊，费用少于15元的按实际交费，在乡镇卫生院住院时，交100元钱可以住一次院，其余费用由新农合补偿，属意外伤害的除外。

二、指导思想和基本原则

以科学发展观为指导，坚持以人为本。以解决群众“看病难、看病贵”为目标。以新农合资金总量增加为前提，以乡镇卫生院和定点村卫生室实施基本药物制度和统一集中核算为基础。门诊统筹资金总量全县统一预算，县内统筹使用。实行县、乡、村医疗机构分级医疗，加强医疗质量监管，确保群众得实惠和农合资金运行安全、高效。

三、“15＋100”补偿模式的实施办法

（一）15元门诊

门诊补偿遵循“县级统筹管理，医疗机构限额包干”的原则。（1）补偿范围

参合农民因病在本乡镇卫生院和定点村卫生室就诊，单次门诊费用超过15元的可获得门诊医疗补偿。补偿范围为实行药品零差率后的基本药物目录内药品、辅助检查和医疗服务的费用。

（2）补偿程序

1、普通门诊每人每次最多自付15元，超过部分由新农合补偿，以月为单位计算，中心卫生院（含参照中心卫生院管理）、一般卫生院与定点村卫生室月门诊次均费用分别控制在45元、40元和30元以内，每人次分别最高补偿30元、25元和15元，不足30元、25元或15元的按实际补偿。参合患者凭户口簿、身份证和合作医疗证就诊和办理补偿手续。补偿资金先由定点医疗机构垫付。

2、医疗机构审核员凭户口簿、身份证和合作医疗证,核实申请补偿人员身份。

3、建立手工台帐。①填写《门诊费用补偿登记表》；②门诊收据(计账联)、处方等资料存乡镇卫生院。

4、建立电子台帐。医疗机构审核员将补偿信息录入新农合门诊补偿管理系统。

5、乡镇卫生院于每月10日前,将上月补偿资料报乡镇合管办汇总初审。乡镇合管办初审后报县合管办复审。县合管办按审核后的补偿金额通过网上银行拨付到乡镇卫生院在县卫生局会计核算中心2 的银行账户。定点村卫生室于每月底将补偿资料报乡镇卫生院汇总初审。卫生院初审后报乡镇合管办复审,再上交县合管办。县合管办按审核后的补偿金额通过网上银行拨付到乡村医生的银行账户。

（3）费用的控制

县合管办将根据乡镇卫生院及定点村卫生室的参合人口与业务量分别核定全年门诊统筹指标，实行总额预付制。全县门诊统筹资金总量按参合人次每人40元预算，其中36元作门诊统筹资金总量预算，4元作调节金。门诊次均费用以定点医疗机构为单位核算，控制在指标内的，县合管办全额拨付，超过指标的，由定点医疗机构承担。每月考核一次，年终结账。

（二）100元住院

1、补偿范围

参合农民因病在乡镇卫生院住院治疗，诊断不属意外伤害外的，住院期间的一切诊疗费用及国家基本药品目录内的药品费用全部纳入补偿范围。

2、起付线和补偿比例的设置

参合农民因病在乡镇卫生院住院治疗，起付线为100元，补偿比例为100%。因意外伤害住院的补偿比例为80%。

3、费用控制

根据县合管办与乡镇卫生院签订的服务协议规定，卫生院人次均住院费用不得超过《关于核定桂阳县新型农村合作医疗定点医疗机构2012次均住院医药费用控制标准的通知》（桂合管办函„2012‟2号）文件规定的标准，否则，按服务协议予以扣款处理，不允许挂床住院，经查实属挂床住院的,将按服务协议严肃处理。

4、补偿程序 参合农民在办理入院手续时，先由卫生院审核员确认其真实身份，将患者户口簿、身份证和合作医疗证复印，再由乡镇合管办审核员审核，填写实名查验单，属于五保户住院的将五保证件复印，按《桂阳县农村五保户住院基本医疗费用补偿方案》（桂卫发„2011‟2号）文件规定执行。参合农民办妥相关出院手续后，补偿款实行“即付即补”，由卫生院垫付，再由县合管办将补偿款通过网上银行拨付到乡镇卫生院在县卫生局会计核算中心账户。

四、“15＋100”补偿模式的监督管理

（一）加强组织管理，明确工作职责。县卫生局和县合管办、乡镇合管办要负责对新补偿办法的组织实施、管理、监督和指导，要加强对医疗机构医疗服务行为的监管，定期对医疗机构新农合政策执行情况和费用控制情况进行检查，发现不规范行为，要分析原因，督促整改。要对门诊统筹实施动态管理，每年进行一次考核确认；卫生院要加强对村卫生室的业务指导，实行一体化管理；各乡镇人民政府、村委会要加大宣传力度，让广大农民知情、认可，满意。

（二）坚持公平、公开、公正原则，接受群众监督。乡村医疗机构经办人员在接诊参合患者时，必须按照医疗服务规范要求，为患者提供质优价廉的医疗服务，做到门诊有登记、用药有处方和收费有收据。合作医疗门诊统筹要将《合作医疗门诊补偿项目收费标准》、《合作医疗基本用药目录及价格》上墙公示，每月公示合作医疗门诊与住院病人补偿情况。乡镇合管办应每月公示本乡镇合作医疗住院补偿情况，自觉接受群众监督，确保合作医疗补偿的公开、公平，公正。

（三）建立举报投诉制度，严格责任追究。县合管办和乡镇合4 管办应对外公布咨询、投诉电话，设立举报箱。对投诉事项要及时调查、回复，并将调查结果报告相关部门处理。对违规操作，弄虚作假，套取合作医疗基金的单位和个人,依照上级有关新农合的规定严肃查处。构成犯罪的，移送司法机关处理。

五、本方案自2012年1月1日起实行。

六、本实施办法由县合作医疗管理委员会负责解释，未尽事宜在《桂阳县2012年乡村医疗机构新农合“15＋100”补偿模式实施细则》中进一步明确。

附件：桂阳县2012年乡村医疗机构新农合“15＋100”补偿模式实施细则

二○一二年一月一日 附件

桂阳县2012年乡村医疗机构新农合“15＋100”

补偿模式实施细则

根据《桂阳县2012年乡村医疗机构新农合15＋100”补偿模式实施方案》第四项第六条之规定，制定本细则，对《桂阳县2012年乡村医疗机构新农合15＋100”补偿模式实施方案》未尽事宜进一步予以明确。

一、定点村卫生室的认定

（一）本办法中所指定点村卫生室是指经县合管办审核认定，为参合农民提供门（急）诊医疗服务及新农合门诊医疗费用补偿的村级医疗机构。

（二）确定定点村卫生室的原则是：自愿申请、具备资质、一村一室（乡镇政府所在地原则上不设）、实行一体化管理。

（三）定点村卫生室应具备以下条件

（1）符合设置规划、布局合理，管理规范并取得县卫生局核发有效的《医疗机构执业许可证》，且按时年检合格。

（2）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准。（3）接受所在地乡镇政府、乡镇合管办和乡镇卫生院的管理与领导，参与所在地公共卫生服务，自愿申请成为新型农村合作医疗定点村卫生室，严格执行新型农村合作医疗的相关政策、制度和规定，主动配合与自愿接受相关部门的督查和考核。

（4）需按诊断室、治疗室、药房、留观室四室分开设置。（5）建立健全与新农合管理相适应的医疗、药品、财务管理制度，接受乡镇卫生院在人、财、物上实行一体化管理。（6）认真执行物价政策、实施基本药物制度和药品零差率销售。（7）服务质量和服务态度好，社会评价好，近两年无医疗事故发生。

（四）申请定点村卫生室需提供以下材料（1）新型农村合作医疗定点卫生室审批表；（2）《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件；

（3）《乡村医生执业证书》或《执业助理医师证书》或《执业医师证书》原件及复印件，身份证原件及复印件。

（五）定点村卫生室的认定程序

（1）乡村医生本人写出书面申请交乡镇卫生院，乡镇卫生院审核后，发放新型农村合作医疗定点卫生室审批表。

（2）乡村医生持审批表，交村委会签署意见并盖章，涉及一村多室的由村委会与乡镇卫生院共同商定，择优确定一所为申报对象。

（3）乡镇卫生院根据村委会意见在审批表上签署意见并盖章。（4）乡镇政府根据乡镇卫生院意见在审批表上签署意见并盖章。（5）乡镇卫生院将本乡镇申报对象的审批表收齐后统一上交 县合管办。

（6）县合管办对各乡镇卫生院上交的申报对象进行现场查看，审查合格后，通知乡镇卫生院，由卫生院督促申报对象按四室分开，对卫生室进行改造。

（7）乡镇卫生院认为申报的卫生室改造符合条件后，报告县合管办，由县合管办对其进行现场验收，合格的当场予以认定，不合格的需继续改造，直至验收合格后，才予认定。

（8）县合管办将定点卫生室的认定结果交县卫生局进行备案，公布定点资格，村卫生室增挂“桂阳县新型农村合作医疗定点卫生室”标牌与相关上墙制度。

（六）定点村卫生室与县合管办签订《桂阳县新型农村合作医疗门诊统筹服务协议书》，协议的内容应包括双方的权利与义务，全年门诊统筹指标、补偿办法与标准、违约责任追究等，协议一年一签。

二、定点村卫生室的管理

（一）定点村卫生室与乡镇卫生院实行“五个统一”管理。

（二）对定点村卫生室实行动态管理。县合管办每年组织人员对其进行检查评估，在征求乡镇合管办与乡镇卫生院意见的基础上，评估合格的可以续定，评估不合格的取消下一的定点资格。

（三）定点村卫生室要切实承担管辖范围内的公共卫生服务任务。

（四）定点村卫生室要按规定公示物价、财政、卫生等部门制定的收费项目和收费标准，及时公示管辖范围内的住院和门诊病人的补偿情况。

（五）定点村卫生室人员要加强自身业务学习，不断提高业务素质，严格执行临床诊疗技术规范，掌握抗菌药物临床应用指导手册等内容，合理检查，合理用药，确保医疗安全，一旦出现医疗纠纷或医疗事故，如属于定点村卫生室的责任，承担完全责任。

（六）定点村卫生室需严格执行处方书写与管理规定，保证处方书写的真实性。

（七）定点村卫生室必须建立药品进出台帐，药品必须报计划由乡镇卫生院统一采购，确保药品质量，严禁使用假、劣药品，过期药品及基本药物目录外药品。

（八）定点村卫生室要认真执行首诊负责制，积极落实便民措施，不推诿或截留病人，经门诊治疗三天仍不能明确诊断者，应转上级医院治疗。

（九）乡镇卫生院需确定一名院领导分管合作医疗工作，一名合作医疗专干具体负责定点村卫生室门诊补偿资料的收集、初审和监管工作，对定点村卫生室的监督检查，每月至少一次，并有记录可查。

（十）乡镇合管办、乡镇卫生院要加强对村卫生室管理与培训工作，提高业务水平，做好有关新农合政策宣传工作。医务人员要准确掌握新农合业务知识及相关政策，认真执行各项规章制度。每年集中培训不得少于2次。

（十一）乡镇合管办对定点村卫生室的监督检查，每月至少一次，并有记录可查。

（十二）乡镇合管办按时将上个月的门诊报账资料，经审核后整理汇总。按10%的比例进行抽查核实，若发现不按规定程序操作的，则按所查比例类推，从该批次报账资金总额中核减，核减资金由定点村卫生室承担。驻乡镇审核员将抽查情况如实记录在“门诊统筹补偿审核表”上，连同报账资料，一并上报县合管办复核。

（十三）县合管办对上报的门诊统筹报账资料，进行复审，发现不符合要求的，再予以扣减。县级抽查比例不得少于报账人次的1%。

三、补偿程序

1、就诊验证：乡村医生给就诊农民检查诊断后，再开具处方和计价。并要求参合农民出示合作医疗证、身份证和户口簿等，乡村医生核对农民参合信息。

2、记录补偿：对单次门诊费用15元以上的，乡村医生则按门诊费用补偿登记表填写要求，如实记录患者姓名、性别、年龄、详细家庭住址、就诊时间、合作医疗证号、临床诊断、门诊医药费总额、补偿金额、经办人等，同时主动告知就诊农民此次就诊的总费 用、合作医疗补偿费用及患者应交费用。

3、签名认证：就诊农民交纳自付医药费用后，乡村医生主动把门诊收据(收据联)交给农民。对单次门诊费用15元以上的，让农民在门诊补偿登记表上签名，并留下联系电话。

4、信息录入：乡村医生及时将单次门诊费用15元以上的补偿信息录入新农合门诊补偿管理系统。未在规定时间内录入的，新农合基金不予支付。

四、结算程序

（1）定点村卫生室将下列资料上交乡镇卫生院

1、门诊补偿登记表(第一、二联)；

2、门诊收据(计账联)；

3、双联处方中的报账联；

要求：粘贴收据(计账联)的处方与补偿登记表按参合患者就诊时间先后顺序整理。

（2）乡镇卫生院将定点村卫生室资料审核汇总上交乡镇合管办

1、门诊补偿登记表(第一联)

2、门诊收据(计账联)；

3、处方（报账联）；

4、补偿审核汇总表。要求：

（1）粘贴收据(计账联)的处方与门诊补偿登记表按参合患者就诊时间先后顺序整理。

（2）补偿审核汇总表须有卫生院审核人员和院长的签名，并加盖公章。

（3）乡镇合管办将卫生院上交资料进行审核后上报县合管办：

1、门诊补偿登记表(第一联)；

2、补偿审核汇总表。

要求补偿审核汇总表须有驻乡镇审核员签名，并加盖公章。（4）县合管办对上报的资料进行集中复审，经审核符合补偿规定的，由县合管办财会室，把每年第一个月的门诊统筹补偿款，预留作为门诊补偿责任保证金,如协议期间停止门诊统筹补偿服务,则解入合作医疗资金账户,不予拔付。定点医疗机构未在每月10日前将全部报账资料上交县乡审核的，按所拖延的报账资料总补偿金额的10%予以核减, 解入合作医疗资金账户。把每所定点医疗机构的2012年门诊统筹指标分为十二等份,如补偿金额低于一等份指标金额标准的,按实际拔付；高于一等份指标金额标准的,按一等份指标金额拔付；累计全年, 如门诊统筹指标有结余,符合考核标准的，一次性把还未拔付的实际补偿金额，拔付给定点医疗机构;对存在违规违纪行为，将根据协议予以处罚。

五、资金的调配

（一）门诊基金补偿遵循“县级统筹管理，医疗机构限额包干”的原则。

（二）县合管办综合乡镇卫生院及定点村卫生室的参合人口与业务量分别核定全年门诊统筹指标，实行总额预付制。

（三）资金调配。定点村卫生室全年门诊统筹指标，原则上不予增加。卫生院的全年门诊统筹指标，根据具体情况，可予适当增加。

（四）卫生院申请增加门诊统筹指标程序。卫生院首先提出书面申请，乡镇合管办审核员签署意见，县合管办分管审核负责人组织相关人员实地调查后签署意见，再由县合管办主任会议集体研究，统一形成增加门诊统筹指标意见。

六、监督与考核

（一）定点医疗机构发生以下行为之一，将被处以3-5倍罚款或暂停、直至取消新农合门诊统筹定点资格，并依照《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《湖南省新型农村合作医疗违规行为处理暂行规定》、《乡村医生从业管理条例》等有关法律法规追究直接责任人和负责人的责任，构成犯罪的，移送司法机关处理。并及时向社会公布处理结果。

（1）出具虚假票据，伪造医疗文书及相关费用资料，套取或帮助他人套取门诊统筹资金；

（2）串换药品和诊疗项目，套取合作医疗资金；

（3）伪造或借用他人合作医疗证，或纵容他人冒名顶替骗取合作医疗资金；

（4）违反新型农村合作医疗管理规定被媒体曝光，或被群众举报，经查属实的；

（5）在定点医疗机构督查管理中，一年内受到2次以上通报批评，整改后仍然达不到要求的；

（6）对不使用统一的门诊收费收据、门诊处方、门诊补偿登记表，不严格执行门诊补偿政策、误导参合农民挤兑门诊补偿款的。

（二）对遵守服务协议、医疗费用合理，为参合农民提供优质医疗服务的定点医疗机构，给予表彰，续签协议。

（三）对举报违反门诊统筹有关规定，套取基金的，一经查实，从违规机构预留的质量保证金中按违约金总额的20%对举报人进行奖励，奖励资金原则上一次不超过500元。

第四篇：新型农村合作医疗

“新型农村合作医疗”

“新型农村合作医疗”背景：

合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。它为世界各国，特别是发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本，不仅在国内受到农民群众的欢迎，而且在国际上得到好评。在1974年5月的第27届世界卫生大会上，第三世界国家普遍表示热情关注和极大兴趣。联合国妇女儿童基金会在1980～1981年年报中指出，中国的“赤脚医生”制度在落后的农村地区提供了初级护理，为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样本。世界银行和世界卫生组织把我国农村的合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。

合作医疗在将近50年的发展历程中，先后经历了20世纪40年代的萌芽阶段、50年代的初创阶段、60～70年代的发展与鼎盛阶段、80年代的解体阶段和90年代以来的恢复和发展阶段。面对传统合作医疗中遇到的问题，卫生部组织专家与地方卫生机构进行了一系列的专题研究，为建立新型农村合作医疗打下了坚实的理论基础。

随着我国经济与社会的不断发展，越来越多的人开始认识到，“三农”问题是关系党和国家全局性的根本问题。而不解决好农民的医疗保障问题，就无法实现全面建设小康社会的目际，也谈不上现代化社会的完全建立。大量的理论研究和实践经验也已表明，在农村建立新型合作医疗制度势在必行。2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，“到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”，“从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元”，“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担”。

“推进新型农村合作医疗”面临的问题：

一、以“大病统筹”为主的模式难以从根本上解决农民医疗问题。新型农村合作医疗以“自愿参保”为原则。虽然人均10元的缴费标准不会给农民带来太大的经济负担，但是健康的青壮年人群患大病风险较小，参与积极性较低，风险较大的高危人群则倾向于参加，这样逆向选择极容易导致农村合作医疗基金入不敷出。在政府投入能力有限的情况下，提高缴费标准将是维持新农合基金运转的唯一选择，但是费率的提高必定使农民的参合率下降，导致新农合基金最终崩溃。同时，“只报销大病”容易诱发农民将“小病当成大病医”的道德风险，造成医疗支出的急速上升。此外，和大病相比，对农民健康威胁更为普遍的是常见病和多发病，1998年全国卫生服务总调查表明，农村约有37.7%的病人发病后并未及时就医,很多农民的大病都是由于耽误对小病的治疗而形成的。只负责大病统筹而疏于对小病的防治和保健工作，必定不能从根本上改善农民的医疗保障状况。

二、相同的人均缴费标准对于不同收入水平的农民有失公平。在新农合开展初期，制定统一的缴费标准是操作起来最简便的方法，但是在我国广大的农村地区，农民之间收入差距较大。收入较高的农户往往愿意参合，因为在大多数地区，只需缴纳10元就可获得部分“大病”医疗保障，回报率较高。而对于很多人均纯收入不足百元的贫困农民群体，10元参合费仍是一笔不小的开支，而且缴纳后不能马上见到实效，因而参与积极性较低。结果就是——富裕的农民获得了农村合作医疗的好处，而贫困的农民仍然没有得到任何保障，这显然违背了建立新型农村合作医疗防止农民“因病致贫、因病返贫”的初衷。

三、农民自愿参合的积极性不高。农民自愿参与是新型农村合作医疗顺利推行的基础和根本保证。虽然统计数据显示试点地区农民的参合率大都达到70%以上，但是这些试点一般都

是经济发展相对较好地区，农民的支付能力较强，而且当地政府为了产生示范带动效应，加强了宣传投入力度，有些地方为了高参合率甚至出现在强制参合的现象。然而现实情况是在经济欠发达地区，农民对参加新农合的积极性普遍较差。以欠发达的江西赣州为例，调查结果显示50%的参合农户是在干部到家中说服后才交的，20%的农户只是盲目地“别人交，我也交”。在已参合的农户中，70%的人不了解参合知识，绝大多数农户对农村合作医疗的目的和意义一知半解，普遍对缴纳的10元参加的新农合抱有较高期望值，希望能马上得到回报，然而现实状况（大病统筹）又使农户积极性受挫，参合率自然不高。

四、农村合作医疗筹资效率低下，成本过高。由于农民对新农合了解甚少，自愿参保积极性很低，为了保证较高的参合率，很多工作人员不得不挨家挨户进行宣传、说服工作，大部分的参合额都是工作人员一个一个谈出来的。再加上农村地区农民居住非常分散，交通不便，更增加了筹资成本。另外，工作人员办事效率低下也是导致高筹资成本的重要原因。赣州市的调查显示，只有30%的工作人员主动学习合作医疗知识，大部分工作人员都是按部就班地进行宣传讲解工作，办事效率自然就低。据了解，60%的农民对工作人员的工作作风不满意，进一步挫败了农民的参合积极性。

五、农村合作医疗基金管理水平有待提高。现行的新农合基金管理模式主要有独立管理模式、银行（信用社）管理模式和保险公司参与模式三种。大部分试点地区采取的是“小而全”的独立管理模式，即各地区建立一套完整独立的、自上而下的管理系统，并配合一整套软、硬件措施。这样做虽然相对简单，但是它造成了条块分割、自成体系、相互不能兼容的局面，成为各级地方财政的沉重包袱。尤其是在经济欠发达的中西部地区，这种浪费的负面影响是相当大的。部分地区采用了在银行（信用社）设置基金帐户，做到专户储存、专帐管理、专款专用。虽然这样充分利用了银行庞大的业务网络，在收入和支出两个环节降低了管理成本，但是银行（信用社）的介入只是部分的，介入层次也很低，并不能真正提高新农合基金的管理和使用效率。少部分地区在新农合基金的管理中引入了保险公司。虽然保险业参与有利于控制新农合的运行风险，有利于节约政府成本，但是保险公司面临的最大问题就是对医疗机构的管控力度偏弱，对医疗费用上涨的控制还不够，而且引入保险公司又增加了保险公司与政府有关部门、医疗机构和参合农户的协调难度。

六、农村医疗救助制度和农村合作医疗制度未有机地结合。医疗救助制度是由政府统筹协调，民政部门组织实施，卫生、财政部门配合，对患大病农村五保户和贫困农民家庭的医疗费用按一定标准给予适当补助，以缓解其因病致病的一种制度。虽然医疗救助和新农合都是为了共同解决农民看病就医问题，但二者各有一套独立的筹资渠道、主管部门和工作对象。医疗救助资金主要来源于中央和地方预算、福利彩票的销售和社会捐助等，新农合资金则是由中央、地方和农户个人各负担1/3。医疗救助制度的运行依靠各地民政部门建立的管理机构，而新农合工作的开展则依赖于政府指导建立的单独的组织协调机构和经办、监管机构。总之，医疗救助和新农合在农村地区是完全割裂运行的，二者在机构设立、人员配备上存在大量的重叠，导致财政支出的巨大浪费。

七、农村基层医疗机构服务水平低。在全国大部分省市基本上都实现了乡镇有卫生院，村村有卫生室，但是由于医疗设备条件差，医务人员素质低，并不能满足参合农民的医疗需求。以安徽省16个“新农合”试点县为例，尽管在乡镇卫生院就医可比乡外就医多报销20%的医疗费用，但由于乡镇卫生院服务水平太低，60%的农户不得不选择在费用更高的县及县以上的大医院就医。更为严重的是，很多农村基层医疗机构限入了“缺人才——发展缓慢——经营困难——更缺人才”的恶性循环。据四川省卫生厅统计，四川全省乡镇卫生院中无专业学历的医务人员占40%，本科、专科学历的人员仅占9.8%，乡村医生中大专学历为1%，无专业学历的为72.5%，农村医疗人才匮乏已成为阻碍“新农合”长期安全运行的重要隐患。

八、农村医疗机构服务监管不完善。目前，新农合医疗费用报销基本上限于公立卫生系统，并选择定点医疗单位时也没有引入竞争机构，这就保护了落后的公立卫生机构，不利于医疗机构工作效率的提高。而且有调查显示，很多医院被新农合选为定点医疗单位后，次均住院费和门诊费用上涨较快，不合理用药、不合理检查问题比较突出，农民从报销中得到的实惠被不断上升的医疗费用抵销了，在一些地区，甚至出现了医患双方共同欺骗新农合组织，骗取医疗补助的现象。

“推进新型农村合作医疗”的对策：

一、加强农民的思想宣传工作。通过提高政府工作人员的素质和办事效率，转变粗放型的宣传工作，让广大农民意识到这种制度既不是政府的一项恩惠，也不是农民的一项负担，而是在政府的帮助、主导下的一项农民互助共济保障制度。

二、改善农村医疗机构的服务水平。加强对农村基层卫生技术人员的培训，提高农村医疗人员的专业知识和技能，同时加大对农村医疗机构的投入力度，引进先进设备，改善医疗环境，从硬件设施上保障合作医疗制度的完善。

三、探索建立稳定的合作医疗筹资机制。要在农民自愿基础上，探索建立形式多样、简便易行的农民个人筹资方式；同时进一步完善财政补助资金的拨付机制，规范和完善中央财政和地方财政的资金拨付管理办法；有条件的地区可以根据自身财力和农民收入增长情况，相应提高筹资标准，探索建立稳定可靠、合理增长的筹资机制，进一步提高了医疗保障水平。

四、形成科学规范的合作医疗统筹补偿方案。统筹补偿方案是新农合制度的核心，目前要在保证基金安全的前提下，想方设法逐步扩大参合农民受益面，提高参合农民受益水平。试点中，许多地方采取了住院统筹加家庭账户的统筹补偿方案。有些地方增加了健康体检，门诊大额补偿，慢性病、地方病和住院分娩补偿等，扩大了受益面；有些地方利用医疗救助和基金结余进行二次补偿，提高了受益水平。还有许多地方探索住院统筹加门诊统筹，从机制上探索进一步扩大受益面和提高受益水平。起付线、封顶线和补偿比例也直接关系到受益面和受益水平，各地也根据实际情况不断做出一些调整。统筹补偿方案要与基金的规模相适应，提高受益面和受益水平不能超出基金的承受能力，也不能因为盲目担心基金透支，未经科学测算，人为地缩小受益面，降低受益水平。要科学研究、合理确定基金的结余比例，提高基金使用效率，既要避免结余过多，也要切实防止基金透支，在此基础上调整统筹补偿方案，逐步扩大受益面，提高受益水平。

五、加强合作医疗基金运行管理和经办能力建设。随着新农合的全面推进，基金规模越来越大，监管任务越来越重，财政部、卫生部要研究制订财务会计制度，各地区要不断规范基金监管措施，健全基金管理制度，形成有效的监管机制。审核报付作为基金运行中的重要环节，要不断予以改进，切实做到方便参合农民。采取参合农民就医时先付费后到新农合经办机构报销的地方，要积极创造条件，尽可能采取参合农民就医时由医疗机构垫付费用，医疗机构定期到新农合经办机构兑付的办法。这种办法既方便参合农民，也便于对医疗机构的监管，还有利于精简经办机构的人员。同时，要积极推行计算机网络即时审核报付办法，提高审核报付工作的效率和质量。

六、加强对医疗服务和医药费用的监管。加强农村医疗机构的内部管理，建立健全疾病检查、治疗、用药等方面的规章制度及行之有效的自律机制。有效开展农村医疗机构及其服务行为的外部监管，建立定点医疗机构准入和退出机制，实行动态管理；根据基本诊疗和药品目录以及收费项目和价格，严格监管医疗机构服务行为；采取单病种定额付费、按人头预付、医药费用清单制、加强结算审核和补偿报销情况公示等，有效监管收费行为，切实控制医药费用。对违规行为，要严肃处理，决不姑息。同时，要进一步规范农村药品零售价格和进药渠道。

七、整合相关资源，大力推进新型农村合作医疗。其次，要着力整合相关制度、政策和社会

资源，协同推进新农合制度发展，实行新农合制度与医疗救助制度的有机结合。2003—2006年，中央财政共投入18.5亿元支持农村医疗救助制度建设，在一定程度上解决了困难农民无力参合和无力支付大额医疗费用的问题。一些地方开展的补充商业医疗保险，红十字会开展的贫困农民医疗救助，又进一步解决了这方面的问题。事实上，还有许多在农村推行的政策，比如计划生育，扶贫开发，“降消”项目，艾滋病、血吸虫病、结核病和地方病等方面的防治政策，都可以通过部门协调，与新农合制度有效衔接。

第五篇：新型农村合作医疗

论新型农村合作医疗

医疗，是个讲不完的话题，也是个很严峻的社会问题，健康是人们所共同追求的，但疾病也一路伴随人生，但看不看得起病却是个难题。

中国的医疗保障制度是在新中国成立后才逐步建立和发展起来的，且中国的医疗保障制度是城乡分离的，各自有不同的特点和发展过程。在城镇，先后经历了公费、劳保医疗制度，城镇医疗保险改革和试点阶段，全国范围内城镇职工基本医疗保险制度的确立，以及多层次医疗保障体系的探索等阶段。在农村，伴随着合作医疗制度的兴衰，努力开展新型农村合作医疗制度的建设工作，进而对农村医疗保障制度多样化进行探索与完善。

新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。新型农村合作医疗实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，筹资标准不能低于30元/人，其中县财政补助10元，乡镇财政补助5元，农民筹资15元。归纳起来是筹资提高，政府补助多，农民受益面大，为患大病的农民建立了保障，最高给付额达到20000元。

农村合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。它为发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本，在国内外都受到了好评。在国内来说，新型农村合作医疗覆盖面逐步扩大，保障了农民的卫生健康，减轻了农民的经济负担；改变了农民的就医观念，树立和提升了党和政府踏实为民办事的形象；带动、促进了农村卫生事业的整体发展；实现了制度创新，与传统的合作医疗相比，新型农村合作医疗制度在资金筹集、统筹层次、合作方式、管理方式、配套改革上有了很大进步。

没有什么政策在一开始就是完美的，在取得成就的同时，一些问题也不可避免的出现了。

首先便是资金不足。政府投入的资金不足，补贴标准过低。筹资问题是农村医疗合作制度的主要障碍。更重要的是，在投入不足的情况下，合作医疗资金管理存在漏洞。然后就是保障水平低。从新型农村合作医疗的定义显示出新型农村合作医疗制度是救助农民的疾病医疗费用的，即门诊、跌打损伤等不在该保险范围内，这项规定使得农民实际受益没有预想的那么大。再来就是宣传不到位。现有的宣传多集中在介绍它表面好处上，没有树立起农民的风险意识，也没有体现出重点，这导致许多农民并不真正了解新型农村合作医疗制度的意义。还有程序过于繁琐等。这些直接导致了最后这个问题：社会满意度低。

发现问题才能针对问题想出对策。针对以上问题各方面也总结出如下对策：

1.深入总结试点经验，在实践中发现问题，才能有针对性地解决该问题；2.加强监督管理，规范新型农村合作医疗基金的结算使用，合理制定基金的起付线和补偿比；3.加强农村医疗卫生基础设施和公共卫生体系的建设，有效整合三级农村卫生服务网络，尤其要加强对农村卫生人才队伍的建设；4加大宣传力度，提高农民参保积极性；5降低医疗救助门槛，扩大救助对象数量，增加救助受益面，以使贫困农民切实得到医疗救助实惠；6加快农村医疗保障立法，毕竟法律才是最好最可靠的保障。

俗话说：光说不练假把式。这里就举两个实例，在实践中总结经验。

赣榆模式：滚动式预缴费制度。

众所周知，筹资问题是农村医疗合作制度的“拦路虎”，在实际试点过程中，许多地方政府并没有合作医疗的专项拨款或是财政支持有限江苏赣榆县滚动式预缴费制度在这一方面取得的经验值得借鉴。滚动式预缴费制度是指参合农民

结报医药费时，本着自愿的原则，用报销所得的费用，向所在镇合作医疗管理办公室预缴该户次年医疗资金的制度。这种制度现场预缴手续简便，可操作性强，容易让农民接受。而且这种方式减轻了收费任务，减少了会议、宣传等费用，降低了筹资成本。据估算，这种方式较传统模式可节约７５％左右的成本。

新乡模式：管办分离管理资金。

目前，许多县都不同程度地存在资金运用不得当、未建立有效监督机制、财务管理和会计制度不完善等问题。在加强对合作医疗资金管理方面，“新乡模式”值得参考。２００４年４月，河南新乡市政府针对新型农村合作医疗中的资金运行风险，将原来由卫生部门管理的合作医疗资金，全部划转到中国人寿保险公司新乡分公司，以“政府出钱购买中介服务”的形式，委托保险公司负责新型合作医疗资金的管理和支付业务。这种管办分离的资金管理运行机制是：新乡市各级政府仍然承担合作医疗的政策制定、宣传发动、资金征集、监督等工作；中国人寿保险公司负责审核和支付业务。新乡模式的特点是政府充分利用社会资源，尝试运用市场化运作模式解决资金管理问题。政府财政花钱买中介服务，不仅避免了资金运行风险，也大大降低了管理成本。还可以鼓励保险业参与。

新型农村合作医疗是一项惠及广大人民群众的政策，由于中国农业人口多、底子薄，新型农村合作医疗制度还需不断完善，中央政府、地方各级政府需要整合全社会资源，大家一起努力，才能完成这项伟大的工程，彻底改变“脱贫三五年，一病回从前”的现象。

组员： 计算机网络0833班梁擎宇

计算机网络0835班许婷

计算机网络0835班朱艳霞