事故案例

第一篇：事故案例

一．安全帽

安全帽是用多种材料做成的硬质头盔,是为了保护人的头部而专门设计的。它不但可以抵御突如其来的打击,而且可以抵御飞来的碎片、颗粒,乃至防止低压电击或这三种危险的任何组合。安全帽还可以在酸液、其它化学剂或高温液体从头顶上浇下来时起着保护头、脸和颈部的作用

某石油局承担厄瓜多尔国家石油公司Petroproduction的15区块一年钻机服务合同。2007年2月22日，该局所属50243钻井队在15区块J井场进行安装作业时，发生了一起高处坠落事故，致使1人死亡，1人受伤。

一、事故经过

2007年2月22日，50243钻井队在15区块J井场进行安装作业。16：30安装好顶驱上部5节导轨后，大班带班队长Nelson指挥用两台吊车将顶驱从地面吊到钻台上，由平台副经理张某、机械技术员谭某某分别指挥工程三班带班队长和两名钻工，将22毫米钢丝绳套，通过顶驱底撬耳板绕过顶驱提环，挂在游车上。平台经理李某某缓慢上提顶驱，吊车提顶驱的下部，当顶驱离开钻台面时取掉吊车绳套。继续缓慢上提游车，使顶驱至导轨连接处(顶驱上端距钻台面约9米，下端距钻台面高度约1.5米。钻台上有李某某、张某、谭某某、司钻李某某、井架工Fredy Shiguano等9人)，此时，井架工Fredy Shiguano和司钻李某某戴上安全帽，从井架站到顶驱左右电机处，将安全带尾绳系在顶驱平衡油缸固定支架处，准备扶正导轨、穿连接销。约17：00，平台经理李某某开始以低速档(转速为11转/分)上提顶驱准备和导轨对接，在对接过程中，吊顶驱的钢丝绳套突然断裂，顶驱下落砸到钻台面后，向前摔在钻台上。司钻李某某摔倒在大门坡道右侧钻杆盒子上，头部靠近钻台栏杆处(安全帽飞落在钻台下);井架工Fredy Shiguano摔倒在大门坡道左侧钻杆盒子上(安全帽落在顶驱上)。经送医院紧急抢救，李某某抢救无效死亡。Fredy Shiguano头部轻微脑振荡，左手腕骨骨折。

二、事故原因

(一)直接原因

1、钻井队按照VARCO公司技术人员培训的安装方式，采用游车+￠22毫米破断拉力为286KN的6*19纤维芯钢丝绳+顶驱吊装方式安装。该钢丝绳的极限工作载荷为45.76KN，顶驱重135.28KN，吊装时单股绳承重67.64KN，根据我国《起重机械吊具与索具安全规程》的规定，已超过该钢丝绳的极限工作载荷。钻井队在连接导轨上提过程中，顶驱提环两侧平衡液缸发生倾斜，使钢丝绳在拉伸状态下，受到顶驱平衡液缸横梁棱角的切割发生断裂，是事故发生的主要原因

2、现场作业人员在顶驱上违章操作，安全带尾绳未按照要求高挂在井架固定位置上，而是悬挂在顶驱上，致使作业人员随顶驱坠落在钻台。同时由于作业人员使用了无系带的安全帽，在坠落过程中安全帽跌落，未能起到对头部应有的保护，致使伤害加重，是事故发生的另一原因。

(二)间接原因

1、顶驱安装属特殊作业，存在较大风险，钻井队在前一天的碰头会上虽然进行了安排，但对安装顶驱可能存在的风险未能进行有效识别，特别是对顶驱平衡液缸横梁在吊装不平衡的情况下，有可能对钢丝绳造成切割未进行识别，致使风险削减措施制定不全。

2、由于井队对安装顶驱存在的风险识别不全，在安装顶驱时，没有制定安装顶驱作业程序，作业现场缺乏统一指挥，致使平台经理操作刹把，副经理和带班队长指挥，司钻到顶驱上进行安装作业。

3、作业现场虽然配备了外方HSE工程师，但在安装顶驱时未能在钻台上进行监督，而是在场地上巡回监督，未能履行特殊作业安全监督的旁站监督作用，致使顶驱安装安全措施未得到有效落实。

(三)管理原因

1、石油局对于起重作业明确要求，吊装作业时必须专人指挥，但50243钻井队在安装顶驱作业时，没有落实勘探局吊装作业必须专人指挥的规定。

2、国际事业部厄瓜多尔分公司HSE部对50243钻井队在安装顶驱作业过程的监督不到位，未及时发现作业现场风险识别不全、吊装作业无专人指挥、安全帽未系带等问题，HSE监督作用未发挥。

3、使用顶驱钻进是近年来的新技术，在新技术推广使用前对人员的培训不全面，未进行相应的风险识别培训，致使作业人员对该项作业的风险认识不够，也未采取相应的防范措施。

4、厄瓜多尔分公司在施工中雇佣了大量的当地员工，双方人员不同程度地存在语言交流方面的障碍、操作习惯的差异，该公司没有充分针对这一特点加强现场统一协调指挥，埋下了事故隐患。(风险管理世界-

二．触电 辽宁石化工厂触电事故案例分析

1．事故经过

2001年5月24日9时50分，辽宁省某石化厂总变电所所长刘某，在高压配电间看到2号进线主受柜里面有灰尘，于是就找来一把笤帚打扫，造成高压电触电事故。经现场的检修人员紧急抢救苏醒后，送往市区医院。经医院观察诊断，右手腕内侧和手背、右肩胛外侧（电流放电点）三度烧伤，烧伤面积为3%。

2001年5月24日8时40分，变电所所长刘某安排值班电工宁某、杜某修理直流控制屏指示灯，宁某、杜某在换指示灯灯泡时发现，直流接线端子排熔断器熔断。这时车间主管电气的副主任于某也来到变电所，并和值班电工一起查找熔断器故障原因。当宁某和于某检查到高压配电间后，发现2号主受柜直流控制线路部分损坏，造成熔断器熔断，直接影响了直流系统的正常运行。于是宁某和于某就开始检修损坏线路。不一会儿，他们听到有轻微的电焊机似的响声。当宁某站起来抬头看时，在2号进线主受柜前站着刘某，背朝外，主受柜门敞开，他判断是刘某触电了。宁某当机立断，一把揪住刘某的工作服后襟，使劲往外一拉，将他拉倒在主受柜前地面的绝缘胶板上，接着用耳朵贴在他胸前，没有听到心脏的跳动声，宁某马上做人工呼吸。这时于某已经出门，去找救护车和卫生所大夫。经过十几分钟的现场抢救。刘某的心脏恢复了跳动，神志很快清醒了。这时，闻讯赶来的职工把刘某抬上了车，送到市区医院救治。

后经了解得知，刘某在宁某和于某检修直流线路时，他看到2号进线主受柜里有少许灰尘，就到值班室拿来了笤帚（用高粱穗做的），他右手拿着笤帚，刚一打扫，当笤帚接近少油断路器下部时就发生了触电，不由自主地使右肩胛外侧靠在柜子上。

2．事故原因分析(1)刘某违章操作。刘某对高压设备检修的规章制度是清楚的，他本应当带头遵守这些规章制度，遵守电器安全作业的有关规定，但是，刘某在没有办理任何作业票证和采取安全技术措施的情况下，擅自进入高压间打扫高压设备卫生，这是严重的违章操作，也是造成这次触电事故的直接原因。刘某是事故的直接责任者。

(2)刘某对业务不熟。1992年，工厂竣工时，设计的双路电源只施工了1号电源，2号电源的输电线路只架设，但是，总变电所却是按双路电源设计施工的。这样，2号电源所带的设备全由1号电源通过1号电源线路柜供电到2号电源联络柜，再供到其他设备上，其中有1条线从2号计量柜后边连到2号主受柜内少油断路器的下部。竣工投产以来，2号电源的电压互感器、主受柜、计量柜，一直未用，其高压闸刀开关、少油断路器全部打开，从未合过。刘某担任变电所所长工作已经两年多，由于他本人没有认真钻研变电所技术业务，对本应熟练掌握的配电线路没有全面了解掌握（在总变电所的墙上有配电模拟盘，上面反映出触电部位带电），反而被表面现象所迷惑，因此，把本来有电的2号进线主受柜少油断路器下部误认为没有电，所以敢于大胆地、无所顾忌地去打扫灰尘。业务不熟是造成这次事故的主要原因。

(3)缺乏安全意识和自我保护意识。5月21日，总变电所已经按计划停电一天进行了大修，总变电所一切检修工作都已完成。时过3日，他又去高压设备搞卫生。按规定，要打扫，也要办理相关的票证、采取了安全措施后才可以施工检修。他全然不想这些，更不去想自己的行为将带来什么样的后果，不把自身的行为和安全联系起来考虑，足见缺乏安全意识和自我保护意识。

(4)车间和有关部门的领导，特别是车间主管领导和电气主管部门的有关人员，由于工作不够深入，缺乏严格的管理和必要的考核，对职工技术业务水平了解不够全面，对职工进行技术业务的培训学习和具体的工作指导不够，是造成这起事故的重要原因。3．事故整改措施

(1)全厂职工要认真对待这次事故，认真分析事故原因，从中吸取深刻教训，开展一次有关安全法律法规的教育，提高职工学习和执行“操作规程”、“安全规程”的自觉性，杜绝违章行为，保证安全生产。

(2)在全厂开展一次电气安全大检查，特别是在电气管理、电气设施、电气设备等方面，认真查找隐患，并及时整改，杜绝此类触电事故再次发生。

(3)加强职工队伍建设，确实把懂业务、会管理、素质高的职工提拔到负责岗位上来，带动和影响其他职工，使职工队伍的整体素质不断提高，保证生产安全。

(4)要进一步落实安全生产责任制，做到各级管理人员和职工安全责任明确落实，切实做到从上至下认真管理，从下至上认真负责，人人都有高度的政治责任心和工作事业心，保证安全生产的顺利进行。三．液氮泄露

2002年7月8日2时09分，聊城市莘县化肥有限责任公司发生液氨泄漏事故。这起事故共泄漏液氨约20.1吨，造成死亡13人，重度中毒24人，直接经济损失约72.62万元。

一、事故经过

2002年7月8日凌晨0点20分，一辆个体液氨罐车，在莘县化肥有限责任公司液氨库区灌装场地进行液氨灌装，到凌晨2点左右灌装基本结束时，液氨连接导管突然破裂，大量液氨泄漏。驾驶员吩咐押运员立即关闭灌装区西侧约64米处的紧急切断阀，自己迅速赶到罐车尾部，对罐车的紧急切断装置采取关闭措施，一边与厂值班人员联系并电话报警。

2时09分，接到报警后，公安、消防等部门及县委、县政府主要领导先后赶到现场，组织事故抢险和群众疏散。同时，企业值班领导组织职工对生产系统紧急停车。

4时40分，消防官兵将液氨罐车2个制动阀门和1个灌装截止阀关闭。抢险搜救工作一直持续到６点３０分。参与抢险搜救的干部、群众和公安、消防干警500多名，车辆32部，共解救、疏散群众2000余人。

二、事故原因分析：

经省政府调查组调查初步分析，发生事故的原因有以下四个方面：

（一）液相连接导管破裂是造成事故的直接原因。初步查明，液相连接导管供货单位是河北省无生产许可证的一家镇办企业。经公安部门侦察鉴定，液相连接导管破裂排除了人为破坏因素。从发生事故前的记录看，液相连接导管的工作压力、温度及使用期限均未超出规定范围，是在正常使用条件下发生的破裂，这是造成这起事故的直接原因。

（二）液氨罐车上的紧急切断装置失灵是液氨泄漏扩大的主要原因。事故发生后，氨库西侧约６４米处的紧急切断阀很快被关闭，防止了液氨储槽中液氨的继续泄漏。虽然驾驶员对罐车上的紧急切断阀采取了紧急切断措施，但由于该装置失灵，致使罐车上液氨倒流泄漏，导致事故的进一步扩大。

（三）液氨罐区与周围居民区防护间距不符合规范要求，是导致事故伤亡扩大的重要原因。根据《小型氨肥厂卫生防护标准》（GB11666-89）和当地气象条件，卫生防护距离要求为1000米,而实际最近距离不足25米，远远低于规范要求。因此，液氨罐区与周围居民区防护间距不符合规范要求，是导致事故伤亡扩大的重要原因。

（四）安全管理制度和责任制不落实是发生事故的重要原因。

1、企业在采购液相连接导管过程中，没有严格执行规章制度，把关不严，致使所购产品为无证厂家生产的产品，给安全生产造成严重隐患。

2、企业制定的《液氨充装安全管理规定》要求，“液氨车辆来厂后，由当班调度负责检查《液化气体罐车使用证》、《危险品运输许可证》、《驾驶证》、《押运证》等有关证件是否齐全、合格，不合格者拒绝充装。”而该液氨罐车仅有《驾驶证》、《押运证》、《操作证》、《液化气体罐车使用证》，未办理《危险品运输许可证》，手续不全；规定还要求，“来厂车辆必须保证安全阀、液位计、压力表、紧急切断阀、进出口阀、手动放空阀、排污阀的完备、好用，由调度带领氨库操作工进行检查。符合规定由调度填写充装安全许可证并签字，否则不许充装。”而企业提供不出该车的充装安全许可证。以上看出，企业虽然有《规定》，但未严格执行，安全制度不落实，这是发生事故的重要原因。

3、有关部门在项目审批和城建规划上把关不严、监督不力；在危险化学品安全管理方面存在漏洞，措施不到位，未能及时督促企业解决安全生产中存在的突出问题，致使辖区行业内同类事故重复发生。

三、事故教训及防范措施

莘县液氨泄漏特大事故发生后，省委、省政府高度重视，省府办公厅7月9日发出《关于聊城市莘县化肥有限公司“7.8”特大液氨泄漏事故的通报》，这次会议又专门安排对事故进行剖析。我们认为应从以下几个方面认真汲取事故的教训：

（一）高度重视气体充装单位的安全生产管理工作。无论是压缩气体还是液化气体，都是危险化学品，气体充装单位都是危险化学品生产单位。前几年，我省也发生过液氨钢瓶、液氯钢瓶爆炸事故，发生过溶解乙炔泄漏爆炸事故，发生过液氯严重泄漏的社会性灾害事故。近两年，液氨泄漏事故连续发生，应当引起高度重视。各气体充装企业要严格执行《危险化学品安全管理条例》和有关法规、标准，认真落实省化工办鲁化管[2002]19号文“关于进一步加强化工行业安全生产工作的通知”中的有关工作要求。

（二）气体充装必须严格执行有关法规、标准、制度。

1、所有气瓶充装单位必须持有《气瓶充装注册登记证》，无证不得进行气瓶充装作业。

2、液氨槽车充装必须做到：

①制定科学、合理的《液氨充装安全管理规定》，并严格执行。

②符合运输危险化学品的有关规定，证件齐全，安全设施完好。③输氨橡胶软管必须使用具有生产许可证的企业的合格产品，质量符合国家标准（GB/T16591-1996），充装前检查软管是否完好。

④充装人员、押运员经过专业培训并持证上岗，充装时必须坚守岗位。

⑤充装岗位配备防毒面具及防毒呼吸器。

⑥充装量不得超过设计允许的最大充装量。

⑦充装过程中确保槽车稳定。

⑧制定《重大液氨泄漏事故应急救援预案》并定期演练。

（三）目前，有相当一部分生产、储存危险化学品的企业的周边防护距离不符合国家标准或者达不到国家有关规定，起因很复杂，但隐患明显，危害性极大。《危险化学品安全管理条例》第八条、第十条对危险化学品生产、储存企业的建设条件及与周边场所的防护距离，都做出了明确规定。提出了已建危险化学品的生产装置和储存数量构成重大危险源的储存设施不符合前款规定的，由所在地设区的市级人民政府负责危险化学品安全监督管理综合工作的部门监督其在规定期限内进行整顿；需要转产、停产、搬迁、关闭的，报本级人民政府批准后实施。上述问题带有普遍性，建议各级政府高度重视，按照《条例》规定必须立即排查，制定整改意见。

（四）提高认识，强化措施，加强事故隐患整治。7.8莘县液氨泄漏事故，说明了企业隐患查找不彻底，措施不完善，而且落实不好。化工企业具有易燃、易爆、易中毒、高温、高压等特点，任何小隐患不及时整治，都可能酿成大事故，这已经有许多血的教训，因此，化工安全事故隐患的整改问题必须引起各级政府和企业的高度重视。我们一定要认真落实江总书记“隐患险于明火、防范胜于救灾、责任重于泰山”的重要指示，认真汲取“

7、8”液氨泄漏事故教训，切实加强基层和基础工作，强化事故隐患整治，确保安全生产。四．液碱盐酸泄露 京沈619公里液碱泄漏事故

时 间：2007年4月9日凌晨4时30分

地 点：京沈高速公路沈阳方向619公里处

事故原因：4月9日凌晨4时30分葫芦岛籍车牌号为辽P 03321的个体槽罐车，运送浓度为45%的26吨液碱到沈阳味精厂。在行驶到京沈高速公路沈阳方向619公里处，被锦州捷轮运输公司车牌号为辽G 03716货车追尾相撞，造成槽罐车内液碱泄漏4—5吨，漏出的液碱随高速公路南侧雨水沟排入高速公路南侧排水沟中。

损失情况：造成槽罐车内液碱泄漏4—5吨，漏出的液碱随高速公路南侧雨水沟排入高速公路南侧的排水沟中。

处置情况：4月9日凌晨4时30分许，葫芦岛籍车牌号为辽P 03321的个体槽罐车，运送浓度为45%的26吨液碱到沈阳味精厂。在行驶到京沈高速公路沈阳方向619公里处，被锦州捷轮运输公司车牌号为辽G 03716货车追尾相撞，造成槽罐车内液碱泄漏4—5吨，漏出的液碱随高速公路南侧雨水沟排入高速公路南侧的排水沟中。6时40分，辽中县环保局接到高速公路方面的通报，立即向县政府应急指挥中心和市应急办发出预警报告，并迅速组织相关人员赶赴现场。同时，市应急办立即根据应急预案的要求，经请示李超局长，报告市政府应急办和省环监局。并派出相关事故处理人员赶赴现场，与辽中县环保局工作人员汇合，开展环境监测及事件调查与处置工作。经多方努力高速公路与10时20分恢复通车。

现场处理过程：

1、消防部门接到报警到达现场后，抢救受伤人员的同时进行堵漏，并将泄漏出的液碱导入公路南侧的排水沟中。

2、辽中县环保局局长及主管局长和“三监”人员先期到达现场，与市应急办会合后共同对事故进行调查。同时应急监测组立即对现场的空气、水及土壤进行采样监测。

3、辽中县环保局在排入液碱的排水沟附近挖出长5米，宽1米，深1米的坑，并将农用塑料薄膜铺在坑中，将排水沟中的液碱转移到铺有农用塑料薄膜的坑中。

4、由市工业危险废物填埋场专业人员将收集的液碱和受污染土壤运到市工业危险废物填埋场进行安全处置。

5、市应急办要求高速公路管理部门用泥土吸收残留在高速公路路面上的液碱，清理收集完毕后送市工业危险废物填埋场进行安全处置。清除工作于当日16时结束。

6、槽罐车车主雇佣槽罐车对剩余液碱进行安全转泊。

现场处理结果: 经应急监测组现场监测，现场空气环境未受到污染。事故现场处理完毕后，应急办要求辽中县环保局监测站对事故现场土壤进行检测。监测结果显示经现场处理后土壤未受到污染。应急处理与污染源处置全部完成。

经验小结：在这次事故处理过程中，(1)县环保局接到高速公路方面的通报，立即向县政府应急指挥中心和市应急办发出预警报告，并迅速组织相关人员赶赴现场勘察实施救援对最大降低人身及财产损失起到了重要的作用。(2)市应急办立即根据应急预案的要求，经请示李超局长，报告市政府应急办和省环监局,各级领导密切关注，亲自指导为做好救援工作打下了坚实的基础。(3)派出相关事故处理人员赶赴现场，与辽中县环保局工作人员汇合，开展环境监测及事件调查与处置工作。(4)在善后处理工作中，各部门间分工明确、合作密切，充分发挥环境专家组作用，杜绝了事故遗留问题。

几点启示：

(一)事故发生后，消防、公安部门及时出警，控制事故发展，及时上报政府应急指挥中心和市应急办发出预警报告，各单位、各部门协调一致，信息通畅，是保证应急事故处理的基础。

(二)对事故产生后果准确作出判断，及时提出对策，将污染产生损失降低到最小。

(三)事故现场处理完毕后，后续监测、监测工作要及时到位，确定没有环境安全隐患后，完成应急工作。

1997年5月4日重庆市长寿化工总厂氯丁橡胶污水处理车间调节池发生爆炸 当场炸死12人伤6人。

一、事故经过

该厂污水调节池及处理装置于1989年设计1991年兴建1995年基本建 成1996年9月开始化工试车处理氯丁污水。它是氯丁新线工程的配套项目 共有AB两个调节池及沉淀隔油池发生爆燃事故的是A池。

5月4日11时30分总厂工程公司3名维修人员在污水调节池处装配 一根管道。由于此处易燃易爆化学物质积聚容易发生火灾爆炸事故在此处 施工本应冷配但3人既不办动火手续又不听污水车间主任、安全员的劝告、制止擅自违章动火在调节池污水进口槽上方配管处动火造成进口槽起火。接到火警报告后厂消防队紧急出动污水车间等部门的人员也参与灭火。11 时42分调节池发生爆炸混凝土顶盖被炸翻致使在调节池灭火的12名职 工当场身亡其中包括7名消防队员另有6人受轻伤。与此同时氯丁新线装 置紧急停车火焰于12时许被扑灭。

二、事故分析

造成这起事故的直接原因是违章动火。氯丁污水中含有大量的有机可燃物 常温下易挥发达到可燃范围因此其相应界区严禁动火。但是工程公司3名 职工在此处施工时既不办动火手续又不听污水车间主任、安全员的劝告、制止擅自违章动火由此而引发污水调节池起火爆炸。

在这起事故中爆炸内因是池内有可燃气体外因是火种窜人。因氯丁污 水混有固态杂质物调节池要不定期地进行清理清理时杂质从池底阀排出。4月中旬污水车间决定对调节A池进行清理由于池底阀被凝胶等固态杂质缠 住打不开只得用潜水泵抽水当抽到剩水位时仍无法全部抽走。由于剩余 污水尚超过120m3内部的易挥发物质慢慢挥发同时正在运行中的B池易 挥发物质通过排气管也不断扩散到A池使A池中可燃物不断积累。在着火后 的燃烧过程中可燃气及火焰从进口管窜人A池导致爆炸。

事故教训与防范措施

这起事故的发生损失重大教训极其深刻说明企业领导的安全意识、安全管理制度的落实、安全隐患的整改还有死角存在着有令不行、有章不循 的严重违纪行为必须采取坚决措施对全厂安全工作进行深入检查、整改。(1)加强安全生产的思想教育落实各级人员的安全责任制层层建立安全 网使每个职工懂得“自己生命掌握在自己手中”注意保护自己也注意保护 他人。

(2)强化安全管理严肃劳动纪律加强安全教育和检查力度特别对青年 工人尤其要加强安全生产教育培训。对于违章作业行为要严肃处理绝不 能姑息迁就。

(3)加强安全队伍的建设。针对厂安全队伍老化人员素质参差不齐的现状 采取积极措施补充新鲜血液择优上岗。安全管理工作重点面向基层发现 隐患狠抓落实。对消防队力量及时充实完善消防器材。

(4)积极采取技术改进措施向技术进步要安全。积极吸收国内外先进工艺 技术、科学管理方法逐步淘汰存在着不安全因素的工艺、设备和操作方法 积极采取自动化减少手工操作提高效率减少废物排放提高生产过程中 的安全性和可靠性。

(5)对氯丁污水处理装置的安全可靠性进行全面检查①预处理池AB改 密封为敞口坚持人工下池清理前必须通风用新鲜空气置换分析合格后才 能下池。②对污水进入预处理池的流槽现场定期清理及时运走废胶、高聚物 等垃圾。③对道路边的半密封氯丁污水沟改为敞开式。④对进入污水处理场的 碳氢相送二氯丁焚烧炉及其焚烧工艺进行科研技术攻关。2004年7月6日某企业一合成车间发生了一起由动火作业引发的乙炔气 瓶着火事故幸未伤人。

一、事故经过

2004年7月6日13时50分左右该合成车间的一次水总管道由于穿孔 需要补焊车间安排了停工由2名维修工配合焊工实施这次补焊作业。15时20分左右作业现场的乙炔气瓶上部突然起火伴随着黄色火焰冒 出一股浓浓黑烟。

面对突如其来的事故焊工竟不知所措几乎惊呆在那里而配合焊工作业 的一青年维修工却表现得头脑清醒遇惊不乱他径直跑到距着火点15m外的 灭火器材柜旁提出一具小型二氧化碳灭火器打开灭火器开关瞬间将火扑灭 从而使得此次事故未造成人员伤害。

二、现场勘察情况

施焊单位是一个使用乙醇的防爆车间。施焊对象为车间西墙外、距地面2.5m 高操作平台上方的架空一次水总管道。

上述操作平台开有一个长3.5m、宽3m用于电动葫芦起吊作业的预留孔。乙炔气瓶、氧气瓶放置在操作台下一楼的地面上距离该预留孔西边水平距离为 1m。动火部位在预留上方偏北距其北边沿的水平距离为0.5m。

预留孔下方的地面上放置一个3t的卧式计量罐该罐的一个圆形封头与 乙炔气瓶相对距离为1.8m。

乙炔气瓶低压表的连接丝扣附近有乙炔气不完全燃烧后留下的较深的一片 炭黑色。

同时查明由于该车间安全员错误地认为动火对象是一次水管道且周围设 备进行了清洗便自作主张未到企业安全管理部门办理动火作业证。

三、原因分析

1.作业前焊工忽视对施焊所需设备、工具的安全检查未发现乙炔气瓶的 安全附件低压表出现泄漏点。

2.实际上放置在操作台下的2个气瓶与动火点的水平距离只有1.5m违反 了有关在动火作业中乙炔气瓶放置点与焊接地点之间水平距离不小于10m的 安全规定。

经现场模拟实验后证实作业时高处焊接作业产生的部分高温焊渣落到 预留孔下方的计量罐圆形封头上经反弹后溅射到对面的乙炔气瓶上方点燃 了低压表连接丝扣处泄漏出来的乙炔气体。上述两点是这起着火事故的直接原因。

3.车间安全员未办理动火作业证也未在动火前做全面的安全检查属于失 职和违章作业行为。

由于负责动火审批的企业安全主管部门的技术人员不知道车间动火的信息 未到动火现场这样一来车间即失去了安全技术人员指导和监督、检查。这是 乙炔气瓶着火事故的主要原因。

四、预防措施

1.严格执行《动火作业禁令》中有关在禁火区动火的前必须办理动火作业证 的安全规定。

2.按有关规定在动火作业中乙炔气瓶放置点与动火点之间的水平距离不 少于10m。3.在施焊作业前对气瓶及其安全附件、工具、相关设备、作业现场进行详 细的安全检查保证动火安全措施逐渐落实。

4.鉴于这起着火事故发生后现场员工的不同表现有的临危不惧或立即去 打厂内消防电话报警或提起灭火器灭火而有的不知所措这一现象反映出员 工在心理素质和现场抢险、救护技能方面存在的明显差异。

针对这一情况企业应该开展全员、全面、全过程、全天候的“四全”安全 管理尤其要进行深入的安全教育培训工作。要结合实际情况制定事故应急预案经常开展岗位安全技术练兵、事故防范演练和事故应急预案活动以求不断提高员工的安全生产意识、突发事故现场的心理适应能力和事故应急救援技能。

五．安全带

机修工跌落死亡事故案例分析

一、事件梗概；

1988年8月9日9时10分，某矿机电科保运车间的四大件机修工朱某，登上离地面3.47米高的验绳平台，在检查老副井绞车低频运行的主提升钢丝绳时，突然从平台上落下，跌落至水泥板上，大脑严重受伤，送到矿工总医院抢救无效死亡。

二、原因分析： 1、3.47米高的验绳平台无护栏，朱某未佩戴保险带。

2、安全自保意识差。

3、验绳时较长时间低频运行容易给他造成眩晕。

三、预防措施：

1、绞车低频运行验绳时，作业人员应集中精力，认真验绳。

2、所有登高人员及出井口2米以内作业人员保险佩戴保险带，保险带栓在牢固处。

3、加强职工安全技术培训。

第二篇：事故案例

耙矸机事故案例

一、事故经过

2006年7月，某队在南十一总回风巷施工，工作面上山坡度大，职工曹某在开耙矸机装矸时，因耙斗装矸量超过规定，导致从耙矸机上面掉一块矸，差点砸在耙矸机司机的脚面上，幸好躲闪及时，侥幸躲过这一事故。

二、事故原因分析

1、曹某作为耙矸机司机，安全意识淡薄，违章操作，是事故的直接原因；

2、跟班队长现场安全管理不到位，对曹某的违章没有能够及时发现并制止，是造成事故的间接原因；

3、队长、书记对职工安全思想和安全培训不够，职工不能按规程操作，是造成事故的间接原因。

三、事故责任划分

1、曹某没有按规程操作，违章作业，应负直接责任；

2、跟班队长现场安全管理不到位，应负主要领导责任；

3、队长负领导责任，书记负安全教育不到位责任。

四、事故防范措施

1、不准提前在耙矸机上存放大量的矸石或煤炭。

2、提高安全意识，按规程规定操作，不胡干蛮干，确保安全生产；

3、加强学习和培训，提高职工业务水平；

4、跟班队长加强现场管理，一同工作人员加强互保联保责任落实，确保工作安全。

五、事故教训和感想

因为没有按规程操作，在耙矸机上面存矸过多，图省事想一次装满，差点造成伤人事故。

通过这次未遂事故的教训，我深刻认识到，不安全作业的行为是导致事故发生的直接原因，我们在以后的工作中要做到遵章守纪，规范上岗，不能因一时的疏忽大意，酿成安全事故，通过加强员工的业务技能学习，提高操作水平，加强互保联保责任制的落实，确保安全生产。

鹞子山煤矿“7·27”放炮工事故案例分析

一、事故发生经过

2007年7月27日上午8:00，掘进队长周德良安排欧立军、周任勋、唐凤明、欧再良、欧菊良等人到井下-17m水平二石门作业，随后自已也下了井。下井后，欧立军和周任勋在左开门掘进当头打眼放炮，欧立军是带班长，周任勋是放炮员；欧再良和欧菊良在右开门（距左开门13米）掘进工作面出泥巴；周德良和唐凤明准备探水钻机。上午9：00多，放完一排炮后重新布置了18个炮眼，并按正常装药量装好炸药，准备放第二排炮，起爆地点设在二石门的回风巷内，距二石门运输大巷3.6米，距掘进放炮工作面约40米。放炮前，带班长欧立军把右开门掘进工作面的欧再良、欧菊良喊出来，要周任勋到刘冬山采煤队喊了三声“放炮哒”。周任勋喊完“放炮哒”后，回到起爆地点，大约10:00，欧立军就正式发令放炮。听到喊声，周德良和唐凤明、欧再良、欧菊良都到刘冬山采煤工作面躲炮。此时，当班安全员谢国清也来到东二石门，到刘冬山采煤工作面简单看了看，认为是欧铁山当班就放得心，没多逗留就赶往即将放炮的掘进工作面。谢国清没有检查和询问是否要放炮了，就径直赶往将要放炮的工作面，在他到掘进工作面开门口时，正赶上周任勋通电放炮，一声炮响，爆破产生的飞石打在他身上，重伤倒地。

二、事故的原因

（一）事故的直接原因

1.现场作业人员违章操作,未设置放炮警示牌板,未布置专人进行放炮警戒就进行放炮作业,导致放炮作业时安全员误入放炮作业当头。

2.安全员(死者)在进入作业当头前没有询问和检查作业现场是否准备放炮,就冒险进入放炮作业当头,被爆破产生的飞石击中头部。

（二）事故的间接原因

1．对从业人员的培训和教育不到位。作业人员未全部参加培训，新老职工都只培训不到16小时，没有认真组织学习爆破作业的安全规定，安全培训流于形式，没有针对性，没有实用性，导致从业人员安全意识淡薄，不能自觉抵制各种违章行为。

2．特种作业人员培训不到位。4个放炮员只有2个经培训取得过特种作业操作资格证，其中1 个到期未参加复训换证，2人无证上岗，只是经宁乡县公安局培训取得了放炮员上岗证，没有经过系统的井下安全知识培训，安全意识淡薄。

3．安全生产现场管理不到位。安全生产管理人员到现场检查时, 没有发现放炮作业未设置警示牌、未布置专人进行警戒的违章行为，没有及时指出和制止违章操作；且下井跟班的副矿长出早班，没有认真全面的检查井下作业工作面，安全检查流于形式。

4．安全生产责任制、作业规程落实不到位。编制的作业规程没有认真组织从业人员学习，作业时安全技术措施没有落实到位，没有按规定执行“一炮三检”和“三人连锁放炮”制度。

打眼工岗位事故案例

一、事故经过

2006年2月，某区南总回5＃通道锚网施工，违章打钻，造成钻倒轻伤一人。事故发生的当班，夜班组长孔某带领王某、高某在南总回5＃通道施工。班前，区长李某、工长孔某和班长郭某都先后在班前会上安排工作任务的同时，着重强调了打眼安全方面的问题。下井后，班长和安监员对现场进行了巡查，没有发现不安全隐患。当孔某带领的生产组打了2排锚杆后，锚杆钻机拔不出来，于是王某便站在架上用锤砸钻杆，高某站在钻正后方扶钻，由于钻倾斜度高，钻机拔出时向后掉落砸在高某身上，造成高某轻伤。

二、事故原因

⑴直接原因系违章作业。

⑵对职工安全教育不到位，规程措施现场没落实好。

⑶工人安全意识差，没有正确站位，自主保安和相互保安差，没能真正行使工人安全权利，坚决抵制违章作业行为。

（4）现场安全管理人员巡查不到位，对位置作业、违规站位没有及时制止。

三、防范措施

⑴加强职工安全教育，确保职工都能懂安全、能自主做到不安全不生产。

⑵加强职工危险源辨识的学习、掌握管理，确保职工能够正确远离危险源并采取有效措施进行防范事故。

⑶加大互保联保教育管理，现场施工所有人员都进行结对子互保安全，做到安全防线纵横交错，共同把好现场安全管。

⑷加大管理人员现场安全管理考核力度，确保安全管理人员能够现场充分发挥职能，保障安全生产。

简答题

1、矿工井下避灾应遵循以下基本原则：

⑴、积极抢救。灾害事故发 生后处于灾区内的人员应沉着冷静，在保证安全的前提下采取有效的方法和措施，及时投入现场抢救将事故消灭在初起阶段或控制在最小范围，最大限度地减少事故造成的损失。

⑵、安全撤离。当事故现场不具备抢救条件或可能危及人员的安全时，应想方设法迅速安全的撤离灾区。

⑶、妥善避难。如在短时间内无法安全撤离时，遇险人员应在灾内自行进行自救和互救，妥善避难等待救护人员的援救。

2、《煤矿安全规程》对职工的安全工作权利和责任有什么规定？ 答：《煤矿安全规程》第4条中规定：每一职工都有权制止任何人违章作业，拒绝任何人违章指挥，反对违反劳动纪律。对威胁生命安全和有毒有害的工作地点，工人有权立即停止工作，撤到安全地点。险情没有得到处理不能保证人身安全时，工人有权拒绝工作。第二条规定：工人对所在岗位的安全工作负责。

3、爆破工应具备的安全工作资格条件有哪些？

答：从事煤矿井下工作的爆破工必须具备安全工作资格的条件是：（1）必须具有从事采掘工作两年以上工龄。

（2）必须按“统一教学大纲、统一教材、统一考核标准、统一发放证书”的要求，经过培训、考试合格并取得安全工作资格证书后，方准上岗操作。其培训时间不得少于1个月。

4、井下电雷管有哪些种类？ 答：⑴按作用时间分类：可分为瞬间立即爆炸的瞬发电雷管和延期爆炸的延期电雷管两类。

⑵按适用条件分类：可分为煤矿非许用电雷管和煤矿许用电雷管两类。

5、爆破工的安全职责是什么？

答：⑴严格执行“一炮三检制”和“三人连锁放炮制”。⑵遵守领退制度，保证爆破材料不丢失。⑶遵守运送制度，保证沿途安全。

⑷遵守安全放炮各项操作规定，保证放炮过程安全。

⑸遵守处理放炮故障（瞎、残、拒爆）及特殊情况下放炮的规定和要求，防止放炮事故的发生。

6、简述耙斗装载机工作原理。

答：耙斗装载机主要由耙斗、绞车、槽体与台车及附属装置组成，绞车、槽体与附属装置固定在台车上，耙斗通过钢丝绳由绞车牵引，耙斗一端用固定楔固定在岩体上，启动绞车控制耙斗主、副绳牵引耙斗耙矸，通过槽体漏斗装入矿车，实现耙矸操作。

7、装岩机司机操作规程中耙斗机是如何固定的。

答：利用四个道卡轨器牢固的固定轨道上。临时轨的铺设，必须符合质量标准要求，轨道必须用长轨，夹板连接，轨枕距不准超过1米。上下山巷道安装耙斗装岩机必须是双固定。除用四个道卡轨器固定在轨道上外，必须在巷道两侧打锚杆利用钢丝绳固定机身。尾槽用支腿支撑牢固，不得悬吊。机身操作必须设置护绳装置，防止钢丝绳摆动伤人。

8、爆破工领退爆破材料时必须遵守哪些规定和要求？

答：⑴领取的爆破材料必须符合国家规定质量标准和使用条件。

⑵根据本班生产计划、爆破工作量和消耗定额提出申请爆破材料的品种、规格、和数量计划，填写爆破工作批示一联单，经班组长审批后签章。

⑶爆破工携带“放炮资格证”和班组长签章的爆破工作指示单到火电厂材料库领取爆破材料。

⑷领取爆破材料时，必须当时检查品种规格和数量是否符合，并从外观上检查其质量及电雷管编号是否与申请计划相符。

⑸爆破工必须在爆破材料库的发放硐室领取爆破材料，不得携带矿灯进入库内，以防止矿灯引爆爆破材料。

⑹爆破工在每次放炮后，应将放炮眼数、使用爆破材料的品种、数量、放炮工作情况、放炮事故及处理情况等，认真填写放炮记录。

⑺放炮工作完成后，爆破工必须将剩余的及不能使用的爆破材料包括收集起来的瞎炮、残爆的爆破材料清点无误后，将本班放炮的炮眼数、爆破材料使用数量及缴回数量等填在放炮指示三联单内，经班组长签章，然后缴回爆破材料库由发放人员签章。放炮指示三联单由爆破工、班组长及发放人员各保存一份存查。⑻爆破工所领取的爆破材料。不得遗失，不得转交他人或下一班人员，不得销毁、扔弃和挪作它用，发现遗失应立即报告班组长。

9、井下火灾发生后应采取哪些措施。

答：煤矿井下一旦发生火灾，最先发现的人员不要慌张，应沉着冷静，首先设法弄清火情，并尽早采取一切可行的灭火措施，力争在火灾初起时将其扑灭;同时迅速向矿值班答员报告火情，以便采取正确的控制风流措施，减缓火灾的蔓延速度，有利于矿山救护队的救护。必须先撤出和救护直接受害地区的人员。平时为使井下人员熟悉避灾线路，应在路口挂设指路牌，写明出口方向。遇险人中迎着风流撤退或从最近距离尽快进入新风流中，如撤退路线全被火灾烟流隔断，应尽快撤入避难硐室或构筑临时避难硐室，进行自救和等候求援。发生火灾时应加强对主要通风机的管理，不能轻意决定停风或反风。

10、为什么接触爆破材料的人员应穿棉布或抗静电及服，严禁穿化纤衣服？ 答：⑴穿化纤衣服容易在工作中产生静电并积蓄在化纤衣服上，其电压可高达1~3万V。一旦放电，蓄积能量的放电火花能引爆爆破材料，造成爆炸事故。⑵化纤衣服被引燃后，容易粘结一人身上，烫伤人员。因此，要求入井人员尤其是接触爆破材料人员，严禁穿化纤衣服。

第三篇：事故案例

事故案例: 9月24日，某矿综掘工区区长7时组织召开班前会，安排当班回撤某辅助回风巷、某运输巷等地点机电设备，安排当班班长孙某和付某带领本班职工回撤某辅助回风巷机电设备。7时40分左右跟班副区长李某带领当班职工入井，入井后，跟班副区长王某对某辅助回风巷皮带机的机头至机尾进行了查看，安排当班班长孙某和付某带领本班职工回撤某辅助回风巷皮带机的皮带。当班班长孙某和付某带领一名职工（死者李某），回撤某辅助回风巷皮带机的皮带。

孙某、付某、李某3人先将上皮带在机头以里（机尾方向）15米处割断，再将下皮带在卸煤滚筒和传动滚筒之间割断，付某在旁边卷已经割下的皮带，孙某和李某为了将下皮带拉出，孙某将皮带机开关的隔离手把扳至反转位置，并点击皮带机开关按钮，间歇性启动皮带机传动滚筒反转，想利用皮带机传动滚筒反转拉出下皮带，李某站在安装传动滚筒的皮带机金属架上拉下皮带，皮带机传动滚筒间歇性反转时，李某滑倒并被卷入两个传动滚筒之间，孙某发现皮带机传动滚筒负荷突然增大，立即停止皮带机传动滚筒反转，发现李某夹在两个传动滚筒之间，付某立即找到跟班副区长王某汇报此情况，10时30分左右跟班副区长王某赶到事故现场，组织人员进行抢救，同时汇报矿调度室。矿调度室接到汇报后立即通知矿救护队，救护队接到通知后立即入井，赶到事故现场组织抢救，11时30分，李某在抢救过程中死亡。

直接原因

班长孙藤、付国真和职工李发波（死者）违章作业，违章带电回撤2094辅助回风巷皮带机的皮带时，李发波滑倒并被卷入皮带机两个传动滚筒之间、被传动滚筒挤伤右躯干致死。间接原因

1.班长孙藤、付国真违章指挥，未按《2094工作面回撤设备安全技术措施》要求停电回撤设备。2．林华煤矿对职工及管理人员的安全培训和教育不到位。部分职工无从业人员上岗证；职工和区队、班组管理人员业务保安能力差，安全意识淡薄，集体违章指挥、违章作业。3.林华煤矿安全技术管理不到位，安全技术措施不完善。机电专业技术人员没有参与《2094工作面回撤设备安全技术措施》的编制，矿级分管领导没有参与会审；未送达有关部门进行宣贯，无电钳工等特种人员作业的相关内容。

4.林华煤矿现场安全监管不到位。当班三名安全员、煤矿带班领导均未到现场履行安全监管职责，致使职工的违章行为得不到监督、制止。

事故性质

（一）事故性质

经调查、分析，认定这是一起违章指挥、违章作业造成的责任事故。

（二）事故责任人员违反有关法律及规章制度条款。1.《中华人民共和国安全生产法》

第二十一条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

2.《煤矿安全规程》

第六条 煤矿企业必须对职工进行安全培训。未经安全培训的，不得上岗作业。3.《中电投贵州金元集团有限公司煤矿安全生产管理办法》

5.2.2各级单位安全生产第一责任人，在安全生产管理方面负有以下基本职责：5.2.2.8组织制定并实施本单位的安全教育培训计划。

5.5.4现场技术管理：5.5.4.1严格煤矿规程、措施的编制、修订和审批。煤矿技术负责人应按有关规定组织对作业规程、技术措施进行编制、修订和审批，增强针对性和可操作性。

4.《中电投贵州金元集团股份有限公司典型违章界定与管理制度》

中电投贵州金元集团股份有限公司煤炭产业典型违章界定目录：第2项：〃〃〃〃〃〃从业人员未经安全教育培训并考试合格上岗作业（管理类、严重违章）；第50项：违章操作机械、电器设备（作业类、严重违章）。

五、事故暴露的问题

（一）林华煤矿对区队、班组的管理人员和职工的安全教育培训不到位。部分职工无从业人员上岗证；职工和区队、班组管理人员业务保安能力差，安全意识淡薄。

（二）林华煤矿区队、班组的管理人员和职工集体违章作业、违章指挥现象已习以为常。

（三）林华煤矿安全监管人员没有严格履行职责。没有严格监督安全制度、规程、措施的落实和执行，现场监管存在漏洞。

（四）林华煤矿技术管理不到位。作业规程、安全技术措施编制内容不完整、不具体、没有针对性，缺乏可操作性；未送达相关安全生产管理部门进行宣贯；没有相关专业的技术人员参与编制、会审。

（五）林华煤矿主要负责人对安全教育培训、查处典型“三违”行为、安全技术管理、现场安全监管等方面的安全工作不重视，安全管理工作不到位。

事故案例: 7月5日，某矿综采工区副区长张某组织召开班前会，安排当班采面进行维护性推采。当班班长进行具体分工：采面3人，其中何某、王某（无证）为煤机司机，上端头4人，下端头3人，机巷2人开皮带，2人开溜子，当班作业人员总计12人。7月5日夜班06时20分，1503综采工作面采煤机下行割煤到采面5号架，采煤机后滚筒割下部煤，前滚筒准备割穿端头，采煤机司机正集中精力注意前滚筒的割煤情况。此时，煤机后滚筒带起一块重约500公斤的煤块片落，顺煤机上摇臂下滑，砸伤正在煤机中部开煤机的司机何某背部并将其推倒压住。现场跟班区长杨某和班长何某发现后立即组织抢救，抬起煤块，救出被煤块压住的煤机司机何某，同时向矿调度室汇报。事故发生时，带班矿领导在1701机巷掘进工作面，接到矿调度室汇报后，立即赶赴事故现场，组织杨某等人用简易担架将伤员送出地面。7时30分，伤员升井，某医院驻矿医生马上对伤员进行量血压、输氧气、输液等急救处理，当时，伤员处于清醒状态，还说胸口很痛，并表示呼吸困难。之后立即将伤者送往县某医院，8点50分到达医院，院方立即组织抢救，9点23分，该伤员经抢救无效死亡。

直接原因

煤机司机何登奎（死者）违章作业，在另一名煤机司机不在现场的情况下，自己独自开机割煤，未能观察身后煤机后滚筒带起煤块，顺煤机上摇臂下滑，砸伤自己背部致死。间接原因

1．当班班长违章指挥，未按《1503综采工作面作业规程》要求安排3名煤机司机作业（当班只安排2名煤机司机，其中1人无证）；

2．当地质条件发生变化，煤层倾角大于25°时，《1503综采工作面作业规程》和相关安全技术措施未及时补充防止大块煤矸下滑伤人的安全措施；

3.现场安全监管不到位，当班安全员、班长、工区跟班领导、和煤矿带班领导均未到现场履行安全监管职责，致使工人的违章行为得不到制止；

4．安全技术管理混乱，《1503综采工作面作业规程》和相关安全技术措施未经总工程师、矿长批准，竟然组织相关生产作业；

5.贝勒煤矿对工人的安全教育和培训不够，导致工人安全意识淡薄，自主保安能力差，违章作业。

事故性质

（一）事故性质

经调查、分析，认定这是一起违章作业造成的责任事故。

（二）事故责任人员违反有关法律及规章制度条款。1.《中华人民共和国安全生产法》

第二十一条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

2.《中电投贵州金元集团有限公司煤矿安全生产管理办法》

5.2.2各级单位安全生产第一责任人，在安全生产管理方面负有以下基本职责：5.2.2.8组织制定并实施本单位的安全教育培训计划；

5.4.4能发公司负责指导所属煤矿的安全生产管理规章制度、操作规程、作业规程的制定和管理工作，建立规程审批管理程序，并督促实施：5.5.4.1严格煤矿规程、措施的编制、修订和审批。煤矿技术负责人应按有关规定组织对作业规程、技术措施进行编制、修订和审批，增强针对性和可操作性。

3．《1503综采工作面作业规程》

《1503综采工作面作业规程》规定：每班必须有三名煤机司机，一名操作煤机，一名看管煤机电缆，一名监护安全。

事故暴露的问题

（一）贝勒煤矿对员工安全教育培训不够，导致员工安全防范意识差。

（二）贝勒煤矿安全认识不高，“三违”现象时有发生。

（三）贝勒煤技矿术管理不到位，《作业规程》编制内容不严谨、不规范，没有针对性，缺乏可操作性，当作业环境发生变化，未及时进行修订。安全技术措施没有按程序进行审批，在事故前后总工程师长期不在煤矿工作，调查时发现没有总工程师签批的事故工作面的安全技术措施，煤矿仍在恢复事故工作面生产。

（四）贝勒煤矿部分安全生产管理人员没有严格履行职责。

事故案例: 9月24日，某矿综掘工区区长7时组织召开班前会，安排当班回撤某辅助回风巷、某运输巷等地点机电设备，安排当班班长孙某和付某带领本班职工回撤某辅助回风巷机电设备。7时40分左右跟班副区长李某带领当班职工入井，入井后，跟班副区长王某对某辅助回风巷皮带机的机头至机尾进行了查看，安排当班班长孙某和付某带领本班职工回撤某辅助回风巷皮带机的皮带。当班班长孙某和付某带领一名职工（死者李某），回撤某辅助回风巷皮带机的皮带。

孙某、付某、李某3人先将上皮带在机头以里（机尾方向）15米处割断，再将下皮带在卸煤滚筒和传动滚筒之间割断，付某在旁边卷已经割下的皮带，孙某和李某为了将下皮带拉出，孙某将皮带机开关的隔离手把扳至反转位置，并点击皮带机开关按钮，间歇性启动皮带机传动滚筒反转，想利用皮带机传动滚筒反转拉出下皮带，李某站在安装传动滚筒的皮带机金属架上拉下皮带，皮带机传动滚筒间歇性反转时，李某滑倒并被卷入两个传动滚筒之间，孙某发现皮带机传动滚筒负荷突然增大，立即停止皮带机传动滚筒反转，发现李某夹在两个传动滚筒之间，付某立即找到跟班副区长王某汇报此情况，10时30分左右跟班副区长王某赶到事故现场，组织人员进行抢救，同时汇报矿调度室。矿调度室接到汇报后立即通知矿救护队，救护队接到通知后立即入井，赶到事故现场组织抢救，11时30分，李某在抢救过程中死亡。

直接原因

班长孙藤、付国真和职工李发波（死者）违章作业，违章带电回撤2094辅助回风巷皮带机的皮带时，李发波滑倒并被卷入皮带机两个传动滚筒之间、被传动滚筒挤伤右躯干致死。间接原因

1.班长孙藤、付国真违章指挥，未按《2094工作面回撤设备安全技术措施》要求停电回撤设备。2．林华煤矿对职工及管理人员的安全培训和教育不到位。部分职工无从业人员上岗证；职工和区队、班组管理人员业务保安能力差，安全意识淡薄，集体违章指挥、违章作业。3.林华煤矿安全技术管理不到位，安全技术措施不完善。机电专业技术人员没有参与《2094工作面回撤设备安全技术措施》的编制，矿级分管领导没有参与会审；未送达有关部门进行宣贯，无电钳工等特种人员作业的相关内容。

4.林华煤矿现场安全监管不到位。当班三名安全员、煤矿带班领导均未到现场履行安全监管职责，致使职工的违章行为得不到监督、制止。

事故性质

（一）事故性质

经调查、分析，认定这是一起违章指挥、违章作业造成的责任事故。

（二）事故责任人员违反有关法律及规章制度条款。1.《中华人民共和国安全生产法》

第二十一条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

3.《煤矿安全规程》

第六条 煤矿企业必须对职工进行安全培训。未经安全培训的，不得上岗作业。3.《中电投贵州金元集团有限公司煤矿安全生产管理办法》

5.2.2各级单位安全生产第一责任人，在安全生产管理方面负有以下基本职责：5.2.2.8组织制定并实施本单位的安全教育培训计划。

5.5.4现场技术管理：5.5.4.1严格煤矿规程、措施的编制、修订和审批。煤矿技术负责人应按有关规定组织对作业规程、技术措施进行编制、修订和审批，增强针对性和可操作性。

4.《中电投贵州金元集团股份有限公司典型违章界定与管理制度》

中电投贵州金元集团股份有限公司煤炭产业典型违章界定目录：第2项：〃〃〃〃〃〃从业人员未经安全教育培训并考试合格上岗作业（管理类、严重违章）；第50项：违章操作机械、电器设备（作业类、严重违章）。

五、事故暴露的问题

（一）林华煤矿对区队、班组的管理人员和职工的安全教育培训不到位。部分职工无从业人员上岗证；职工和区队、班组管理人员业务保安能力差，安全意识淡薄。

（二）林华煤矿区队、班组的管理人员和职工集体违章作业、违章指挥现象已习以为常。

（三）林华煤矿安全监管人员没有严格履行职责。没有严格监督安全制度、规程、措施的落实和执行，现场监管存在漏洞。

（四）林华煤矿技术管理不到位。作业规程、安全技术措施编制内容不完整、不具体、没有针对性，缺乏可操作性；未送达相关安全生产管理部门进行宣贯；没有相关专业的技术人员参与编制、会审。

（五）林华煤矿主要负责人对安全教育培训、查处典型“三违”行为、安全技术管理、现场安全监管等方面的安全工作不重视，安全管理工作不到位。

第四篇：事故案例

事故案例一 积粉清理不及时造成皮带烧断事故

一、【事故经过】

2008年1月4日白班因B滚轴筛检修，上煤系统无备用，燃运四班执行单路上煤运行工作。9时31分，启动A路上煤设备加仓，期间#4AP运行人员未发现设备有异常，12时16分煤仓加至高位，将皮带上的余煤走空后停运设备。12时45分，程控值班人员叶××通过对讲机向班长报告：发现#4栈桥头部平坡段及碎煤机室转运站四楼窗户有浓烟冒出。班长立即组织人员到火灾现场进行扑救，使用冲洗水扑灭明火并不断向拉紧小室冲水，防止火势向#4BP蔓延，同时拨打119火警电话、切断有关电源、联系开启消防泵并向有关领导报告，启动公司输煤系统火灾处理预案。12时50分，厂消防队到现场进行扑救，14时05分彻底扑灭火情。损失情况：皮带烧毁50米，托辊烧坏3个，支架烧坏1个。

二、【事故原因】

初步分析：由于现场堆积煤粉的燃烧，引燃皮带，最终造成4A皮带燃烧断裂（经多次组织分析讨论，具体引发煤粉着火的原因尚待进一步调查分析）。

三、【暴露出的问题】

(1)皮带支架上积粉未冲洗干净。

(2)燃料运行人员在巡检过程中未认真巡查，未能及时发现损坏托辊。(3)巡检人员在皮带停运时没有进行巡回检查。(4)燃运监盘人员未能及时发现#4A皮带燃烧。(5)燃料机修班未能做好设备点检工作。

四、【防范措施】

(1)加强设备卫生管理工作，皮带机支架上有积粉时应及时冲洗干净。(2)加强设备运行中、停运后的巡检工作，认真按照设备巡回检查制度进行巡检，及时发现设备缺陷；监盘人员应经常注意监控摄像画面，及时发现异常情况。

(3)建立起安全有序地组织生产约束机制和激励机制，加大管理和考核力度。(4)检修班组严格按照公司《设备缺陷管理制度》做好设备消缺。

事故案例八 擅离岗位造成输煤皮带重大火灾事故

一、【事故经过】

1992年6月18日16时30分，某发电厂燃运二班值前夜班。因#4乙侧皮带头部落煤槽漏煤严重，将乙侧皮带切换为甲侧皮带运行，16时45分切换完。17时25分甲侧皮带上煤，20时40分各煤仓上满，停止皮带运行，当时两台200MW机组带400MW负荷运行。

该班23名员工，有2人请假。停运后，21名值班人员中有14人到厂区外吃饭（含两名#4皮带值班工），5人在燃料集控室，1人去燃料运行办公室，1人（#3皮带值班工）请假未批准擅自回家办私事。约20时50分，中建某局民工队长王××去#1煤沟民工工地，路过#4皮带头部转运站时，闻到有燃烧胶皮的气味。约50min后，沿原路返回途中发现#4皮带着火，急忙跑到机车调度楼找到机车值班调度员王××、王××说：“快！那边皮带着火了。”王××得知火情立即用直通电话报告机车调度班长张××。张××于21时45分通知电务班信号员靳××一边用电话询问燃运副班长刘××情况，一边令电气班长曼××将输煤系统停电，令汽机班长增开一台消防泵。21时55分厂消防队接到报警，21时58分2辆消防车赶到现场，随后偃师县、洛阳市消防车赶到，联合从#4皮带两端拦截火势。22时2分左右，一孔钢结构的栈桥塌落，22时40分将火扑灭。由于输煤系统着火，#

1、#2机组分别于22时14分和22时28分停运。

这次火灾烧坏皮带487M（带宽1.2M），带式除铁器2台，低压电缆520M，配电箱3块，#4皮带约60%的支架扭曲变形；部分托辊烧坏，一孔31M长的钢结构栈桥塌落，#4栈桥两侧及#4皮带尾部转运间的玻璃大部分破碎。事故直接经济损失为23.06万元。因事故少发电量7380KWH，二、【事故原因】

分析认为，这次火灾事故火源是由#4皮带乙侧头部的布袋除尘器吸尘罩碟阀后管段、回粉管处积粉自燃引起的。自燃的煤粉落到皮带上使之着火。时值刮东风，加上栈桥与水平面呈17°角，如同斜置的烟囱，燃烧形成的热气流把栈桥内积存的煤尘裹起，助长了火势，大火沿栈桥迅速向上漫延，很快烧到#4皮带尾部。导致这次火灾事故的因素有以下几点。(1)布袋除尘器安装后，经反复调试不能正常投运，1991年3月被迫搁置。长期不用，吸尘罩蝶阀后管段、回粉管内积存煤粉。而电厂燃用煤70%为义马煤，该煤种挥发分在30%-40%间，含硫量2.36%，极易自燃。

(2)皮带架及底面清扫不干净，有积煤。输煤皮带非阻燃橡胶钢丝带，着火后燃烧迅速，发热量高。这些都助长了火势的扩展。

轻型钢架栈桥在高温下稳定性差，遇到大火很快被烧塌落，增加了事故抢修的难度。

(3)由于#4皮带值班人员不按制度巡回检查设备，并且严重违反劳动纪律离岗外出，致使积粉自燃的重大火险未能及时发现，酿成火灾。

三、【暴露出的问题】

(1)有章不循，规章制度不落实。设备该检修的不检修，该巡视的不巡视，致使一些事故苗头未能及时发现，未做到防患于未然。

(2)劳动纪律松弛，岗位责任制不落实。上班离岗，工作时间到厂区外吃饭等一些习惯性违纪行为没有得到纠正。纪律涣散必然导致事故。

(3)对煤质易自燃的危害性认识不足；对不适应生产需要而长期搁置的设备，影响安全生产的危害性认识不足，思想麻痹，没有采取有效的防范措施。

(4)分场、班组两级领导不力，放松管理。是这次事故发生的重要原因。这次事故既是发生在某市安全工作现场会之后，又是今年某厂皮带火灾事故之后重复发生的重大火灾事故，性质十分严重。

四、【防范措施】

(1)严格执行劳动纪律检查制度，定期检查，随时抽查，加强夜间查岗制度，对违章违纪人员，一经发现，给予经济制裁和行政处分。

(2)认真执行“两票、三制”，加强岗位责任制度的落实，严格执行交接班制度和设备巡回检查制度，建立各种考核制度。

(3)发现设备缺陷应及时处理，设备应定期轮换运行。

(4)加强现有除尘设备的维护及投入，输煤栈桥及设施积粉应及时清扫或采用水冲洗，保持生产现场清洁，特别是挥发分高的煤种绝对不允许积煤。

(5)建立健全的各项规章制度和规程。从严检查和考核。

(6)燃烧挥发分高达30%-40%的易自燃煤，输煤皮带改造为阻燃皮带。

事故案例十二 违反安规造成人员机械伤害事故

一、【事故经过】

1993年2月20日5时，燃料三期输煤皮带正常启动上煤，6时30分6段值班员金××（临时工）接到程控值班员停止上煤的命令，停止了运行中的6段乙皮带，此时皮带在惯性下仍在行走，金在皮带没有完全静止的情况下手握铁锹，清理6段乙侧头部皮带转向滚筒出的地面落煤，因人在皮带外侧够不着清理落煤，金便钻入皮带下，拿锹的左手碰到皮带转向滚筒，连同身体被带到皮带与转向滚筒之间，左手拇指和头被挤住，此时金头脑清醒，急忙将头抽回，金戴的安全帽两侧被挤压变形，这时皮带也完全静止，金被卡在转向滚筒与钢梁支架出，金大声呼救，7段皮带值班员听到金的呼救声，立即赶到现场，同其他赶到现场的人员将皮带割断将金救下，送往市内医院，检查确认是闭合性脑骨损伤。

二、【事故原因】

(1)违反《安规》（发电厂动力部分）第137条规定：“禁止在运行中人工清理皮带滚筒上的粘煤或对设备进行其他清扫工作”。

(2)临时工素质低，对皮带停后仍有惯性考虑不周，皮带没有静止便进行清理工作，自我安全防护意识不强。

(3)燃料分公司贯彻落实事故通报不力，没有认真吸取长山电厂的事故教训，虽然对通报进行了传达，但只停留在表面和口头上，在实际工作中并没有真正采取防范措施，尤其忽视了对临时工进行深入细致的教育。

三、【暴露出的问题】

(1)在工作中不严格执行规章制度。(2)临时工素质低，安全思想不牢。

(3)贯彻事故通报、落实防范措施上不深不细。

四、【防范措施】

(1)在全厂范围内开展安全大检查，举一反三，堵塞漏洞，进一步完善安全措施，确保不在发生人身伤害事故。

(2)对全厂临时工、劳务工进行整顿，对燃料运行临时工进行培训，考试合格后方允许上岗。

(3)对员工进行遵章守纪教育，严格执行规章制度。(4)在事故现场，挂事故警告牌，做到警钟常鸣。

事故案例十六习惯性违章造成皮带值班员死亡事故

一、【事故经过】

1996年2月27日9时15分，某电厂燃料分场23号皮带值班员丁×（男，22岁），因上身穿过尾部滚筒护栏，被转动皮带带入下皮带与框架之间，造成人身死亡事故。

2月27日燃料运行四班白班，早8时，23号甲皮带上煤。乙皮带备用。丁×准备处理乙皮带尾轮处地面积煤。找班长联系转23号乙皮带，准备把积煤撮到皮带上去。班长联系燃料主控室，于8时30分将乙皮带转起来。丁×带领四个卸煤工撮煤，发现皮带有些跑偏，到中部调整调偏托辊后又到尾部。不知何故丁×违章将身体上部伸进护栏，不慎右手被皮带卷进，身体随之带入。在附近撮煤的李×听到“扑通”一声响，回头看时，人倒立起来，立即将皮带拉线开关拉开，停止皮带运行，随即朝主控室边跑边喊，主控室值班员听到喊声立即将其他皮带停止运行。这时丁×头部朝上，造成头部颅骨粉碎性骨折，当即死亡。

二、【事故原因】

(1)丁×本人工作经验不足，安全防护意识不强，违反热机安全规程第137条，禁止在运行中人工清理皮带滚筒上的粘煤或对设备进行其他清理工作的规定。将身体上部越过护栏被皮带滚筒卷住，是导致这次事故的直接原因。

(2)现场作业环境不良，照明不充足，安全防护措施不完善，是导致这次事故的间接原因。

三、【暴露出的问题】

(1)员工安全意识不强，安全思想麻痹，缺乏自我保护能力。为清理积煤而转起输煤皮带是严重违章行为。

(2)安全责任制不落实，班组安全管理薄弱，尤其是各运行班组没有认真开展事前危险点分析。

(3）习惯性违章没有从根本上杜绝，丁×本人严重违章，其根源还是在班组，有时班长甚至带头违章。

(4)安全培训，三级教育等没有注重实效，没有真正理解，理论脱离实际。(5)现场照明不充足，转动设备围栏需要改进。

四、【防范措施】

(1)严格执行《安规》，加强转动设备的安全管理，对转动设备所设的围栏、防护罩要全面性地进行大检查，凡容易发生人身伤害的地方都要重新改进。

(2)加强班组安全工作，夯实安全基础，特别是对新进厂的青年工人要抓好安全教育和培训，提高其安全素质，增强自我保护能力。

(3)各班组要开好班前会、班后会，班组长要掌握每个人的思想、精神状态以及身体情况等，对无故旷工、不请假、迟到、早退等要严肃处理。

(4)认真组织学习《安规》，要闭卷考试，要答满分，同时要求学以致用，理论联系实际要在生产实践中部违反规程，确保人身和设备安全。

(5)要加大反违章考核力度，今后再发现违章操作要从严处理，不能手软，不能迁就，人人从我做起，确保安全生产。

第五篇：事故案例

事故案例汇编学习材料

9.21”重大险肇事故通报

2011年9月21日10 时15分，轧钢厂发生一起重大险肇事故，由于电工误操作，启动冷却塔风叶旋转，造成一名外协员工擦伤，虽未造成严重后果，但违章行为性质严重，构成重大安全险肇事故。为了杜绝类似事故的再次发生，确保此次检修能安全进行，现将该起事故的处理结果通报如下：

一、事故经过

2011年9月21日，在轧钢厂棒线冷却塔大修施工现场，沁阳市某施工队伍按计划进入工作场地。10：15左右，外协施工负责人通知电工白班班长冯某送冷却塔施工用电，随即班长安排本班电工党某进行送电作业。送电操作时，电工党某误启动冷却塔风机按钮，由于检修期间未将冷却风机电机线路断开，致使冷却塔风机带动风叶旋转。紧急情况下，该施工人员反应比较冷静，硬是用自身力量阻止风叶转动，同时呼叫其他人紧急停电，才避免了一次重大人身伤害事故。事故中，造成在冷却塔施工作业的外协人员胡某左腰部皮肤擦伤。

二、原因分析

1、电工误操作电钮是造成险肇事故的直接原因。

2、轧钢厂水电一车间水维修大班班长安全意识差，大班长王某与电气班班长冯某工作衔接不到位，安排工作不准确，“五同时”执行不到位，安全确认落实不到位，未执行停送电挂牌制，是造成事故的主要原因。

3、轧钢厂对安全工作重视程度不够，对检修项目虽有检修措施，但执行落实不到位。是造成事故的主要管理原因。

4、冷却塔大修工程组织单位总调设备科，未履行检修安全责任，负管理责任。

张某坠落摔伤事故通报

一、事故经过：

2013年1月19日18时30分左右，机械车间把2#轧机换下的减速机从粗轧南侧往3#飞剪东侧厂房北大门吊运，当时盘运车辆已在北大门等候，由于2#减速机架子高度不够，需要在车厢底部垫高才能把减速机放平，机械车间前区白班钳工张某上到车上摆放变频辊，此时钳工戴某、商某、侯某等人在地面用钢筋捅减速机，将减速机方向转为南北方向，当减速机吊运往汽车车厢内进入50cm左右，北边那根钢丝绳突然断裂，减速机砸到汽车车厢尾部，将汽车压起，此时张某站在车厢前端，被压起的汽车弹了起来，滚到减速机上又落到上卸钢副冷床上，造成张某耳朵受伤，站在一旁的侯某等人立即抱起张某，并拨打120，将张某送往济钢医院。

二、事故原因：

1、张某在吊装作业过程中，站在车厢内，站位不合理，是事故发生的直接原因

2、选用钢丝绳较细，钢丝绳使用时间过长，钢丝绳疲劳是事故发生的主要原因。

3、机械车间前区白班对对《第二轧钢厂安全操作规程》中“钢丝绳（链条）使用规程”学习不够，对吊装作业危险因素没有充分认识，没有对吊具进行确认是事故发生的根本原因。

打包机出故障紧急排除，冒险跨越设备被挤致死

事故经过：

2007年11月12日19时20分，轧钢厂高线轧钢车间自动打包机在运行过程中，打包线出现挂卡，操作工王某紧急停机处理，处理完毕王某即回到操作室准备开机。此时，班长翟某在后区发现停车，便从打包机北侧进入机器，恰恰打包机已经开动，将翟某挤压在打包机的2#压紧车中间，随即被送往医院，经抢救无效死亡。事故原因：

1、受害人翟某在未与操作工联系的情况下冒然进入，是造成事故发生的直接原因。

2、操作工在抢修开机前未进行安全确认，是造成事故发生的主要原因。

图省事不加任何防范，冒险拆牌左腿被砸伤

事故经过：

2007年2月5日15时45分，轧钢厂机械车间安排杜某、高某负责拆除棒线冷床中部南侧6米高的立柱上方金属框架标语牌。高某在上方切割，杜某在下面扶梯子。当切割完三个固定点，准备切割最后一个固定点时，标语牌突然坠落，直接砸在杜某的右腿上，造成杜某大腿骨折。事故原因：

1、杜某等在拆除标语牌时未采取任何安全防范措施，是造成事故发生的主要原因。

2、车间安全管理不到位，没有对项目安全措施落实情况进行督察，也是事故发生的重要原因。

轧钢工戴手套测试轧辊违章作业 开机前不确认手入辊内五指伤残

事故经过：

2005年3月24日8时20分左右，热轧车间例行检修，班长赵某在10#轧机入口用测试件（1米长∮6mm圆钢）测试辊缝，刘某在就地操作点操作。由于测试件被出口导卫顶弯出不来，班长赵某让郭某用手拽测试件，拽不动。8时35分左右，班长赵某决定将测试件倒出来，随向郭某打招呼，同时让刘某开动机器倒转，郭某听到后，即忙松手，由于戴手套的右手被测试件弯头挂住，手未能及时离开，直接被带进轧辊内，造成五指不同程度伤残。事故原因：

1、轧钢工郭某操作规程，戴手套测试辊缝是事故发生的直接原因。

2、轧钢工刘某在未进行安全确认情况下冒然开动机器，是事故发生的主要原因。

3、班长赵某在指挥过程中，没有确认人员是否离开，指挥开动机器，是事故发生的重要原因。

马某绞伤事故通报

事故经过：

2008年6月20日，9点30分左右，机械车间天车工李某上棒线成品跨东天车准备起吊拍齐挡板备件时，发现天车送不上电，就上到大车上部，看到大车南侧拦门开着，此时天车维修工马某正好站在天车南侧检修通道内。李某让马某把拦门关上，并告知天车准备吊备件。马某上车关上拦门后开始巡检。李某鸣铃警示后开始进行吊备件作业。在吊第二块时听到马某大喊让停车。李某停车后发现马某左腿被南侧大车减速机联轴器绞伤。经事后询问马某在巡检过程中裤腿挂到大车南侧减速机联轴器加油孔螺栓上，致使左腿被转动的联轴器绞伤。事故原因分析：

1、天车维修工马某安全意识淡薄自我保护意识差，在天车运行过程中巡检不看周围环境，且上天车后未和天车工交待巡检事宜，是事故发生的主要原因。

2、天车工李某起吊前确认不到位是事故发生的直接原因。

3、大车减速机联轴器缺防护罩，再者减速机联轴器加油孔螺栓伸外较长也是事故发生的直接原因。

4、车间、班组在管理上存在漏洞，尤其是安全自查整改不到位，天车运行存在较大安全隐患，是事故发生的重要原因之一。

杨某头部伤害报告

事故经过：

2008年5月30日18：20左右粗轧5#下辊传动侧轴承冒烟，21：50左右下辊断，粗中轧含钢。高线轧钢车间冯某用加长扳手压料处理5#含钢，未果，又去割钢，但忘记将扳手取下。卫某听到冯某让放料的指令后随操作面板进行放料。在操作的过程中扳手突然飞出，先砸在6#轧机牌房上，随后反弹打在杨某的额部，致使杨磊额部受伤。事故原因：

1、冯某在处理压料未果的情况下，没及时将扳手取下，为事故发生埋下了祸根；在未确认现场安全的情况下通知卫某操作面板放料是事故发生的主要原因。

2、卫某在未进行现场确认的情况下就进行操作面板是事故发生的直接原因。

3、杨某现场作业未戴安全帽，且自我防范意识差，对5＃轧机存在的安全隐患缺乏认识是潜在原因。

4、班组安全管理方面有漏洞。

检修不挂牌 眉骨被打伤

事故经过：

2000年3月7日8时15分左右，机电车间原某在紧固出钢机联轴器螺栓时，出钢机突然动作，扳手被甩出，致使原某眉骨被打伤。事故原因：

1、钳工原某安全意识淡薄，检修设备时没有执行设备检修挂牌停电制度，是事故发生的直接原因。

2、操作工启动设备前，没有对现场进行确认，冒然开动机器，是事故发生的重要原因。

赵某挤伤事故通报

事故经过：

2012年5月9日12时37分，一高线轧钢车间在处理完精轧机堆钢后，通知所有人员远离精轧机保护罩，确认后，开始合精轧机保护罩，在保护罩快要合上时，轧钢工赵某去处理精轧机后跑槽螺栓，将左手放在精轧机东南侧边沿，此时保护罩刚好合上，压住赵某左手，致赵某左手受伤。事故原因：

1、轧钢工赵某违反《轧钢厂安全操作规程》中精轧机安全操作规程第5条：开关保护罩时，人应远离机旁，防止压伤的规定，是事故发生的直接原因。

2、一高轧车间平时疏于员工安全教育，员工安全意识淡薄，是事故发生的重要原因。预防措施：

1、一高轧车间要加强员工安全教育落实力度，提高员工安全意识。

2、轧钢工要加强岗位安全操作规程学习，严格按照《轧钢厂安全操作规程》作业。

3、一高轧车间应在以后开关精轧保护罩时设立专人监护。