颅内肿瘤病人标准护理计划

第一篇：颅内肿瘤病人标准护理计划

颅内肿瘤病人标准护理计划

颅内肿瘤是指颅腔内原发性或继发性新生物。常见的有胶质细胞瘤、脑膜瘤、垂体腺瘤、神经纤维瘤、颅咽管瘤、松果体瘤、室管膜瘤、髓母细胞瘤、血管母细胞瘤等。表现为颅内压增高及定位症状和体征。以手术切除肿瘤达到解除压迫、减轻症状体征的目的。护理上需严密观察神志、瞳孔、生命体征变化，积极完善术前准备，及时发现和处理脑危象，加强术后病情监护，使病人早上康复。常见护理问题包括：（1）睡眠型态紊乱；（2）恐惧；（3）自理缺陷；（4）意识障碍；（5）清理呼吸道低效；（6）中枢性发热；（7）颅内压增高；（8）有脑危象的可能；（9）潜在并发症--颅内出血；（10）潜在并发症--尿崩症；（11）潜在并发症--癫痫；（12）潜在并发症--消化道出血；（13）潜在并发症--感染；（14）预感性悲哀。

一、睡眠型态紊乱 【相关因素】 1.头痛影响入睡。2.陌生的住院环境。

3.频繁的治疗、护理操作，干扰睡眠。4.担心疾病预后。5.呼吸困难。【主要表现】

1.病人主诉难以入睡，易醒或醒后不能入睡。

2.病人早醒，精神萎靡，烦躁不安，注意力不集中。【护理目标 】

1.病人能叙述影响睡眠的原因。2.病人掌握促进睡眠的方法。3.病人睡眠充足，精神状态良好。【护理措施 】

1.帮助病人寻找影响睡眠的原因，安排有助于睡眠和休息的环境。（1）讲述疾病检查、治疗方法及其必要性。（2）介绍治愈病例，使病人减轻恐惧感，树立战胜疾病信心。（3）保持病室安静，避免大声喧哗。（4）睡眠时间内，若非病情需要，勿干扰病人。2.尽量满足病人习惯性入睡条件和入睡方式。

3.提供促进睡眠的措施。（1）睡前不喝咖啡、浓茶，避免大脑兴奋。（2）盖被适宜，病人体位舒适。（3）病人因头痛难以入睡，遵医嘱采取降压、止痛措施。（4）遵医嘱给予镇痛催眠药，并观察用药效果。【重点评价】

病人是否存在影响睡眠的因素。

二、病人睡眠是否充足。

三、恐惧

四、自理缺陷

五、意识障碍

六、清理呼吸道低效

七、中枢性发热

以上二~六均参照“颅脑外科重症病人标准护理计划”中的相关内容。

八、颅内压增高 【相关因素 】

1.脑脊液回流障碍，如脑室内肿瘤。2.脑组织水肿，肿瘤压迫局部组织所致。3.脑缺氧、脑血液回流障碍。【主要表现】

1.颅内压增高三主征；头痛、呕吐、视乳头水肿。（1）头痛：呈搏动性，夜间、清晨较重，咳嗽、用力、弯腰、低头时加重。（2）呕吐：呈喷射性，与饮食无关。

2.生命体征改变：呼吸深慢＜14次/分，脉搏慢而有力＜60次/分，血压升高，以收缩压增高＞18.6kPa(140mmHg)显著。3.意识改变、癫痫发作等。

4.持续颅内压升高的后果：脑疝和脑移位，脑干出血，消化道出血等。【护理目标】

1.病人颅内压降低。

2.病人未发生意外损伤：窒息。【护理措施】

1.加强对病人的巡视（每15-20分钟1次），密切观察神志、瞳孔、生命体征，出现异常，及时报告医师。

2.病人绝对卧床休息，抬高床头15°~30°，并保持病室安静。3.尽量避免各种不良刺激，以免影响病人情绪和睡眠。4.病人呕吐时，头偏向一侧，随时清除呕吐物，以防窒息。5.遵医嘱使用脱水、利尿药，以减轻脑水肿，降低颅内压。6.避免引起颅内压升高的诱因。（1）翻身时动作轻稳，避免颈部屈曲、扭转。（2）吸痰时，避免反复强烈刺激病人而导致剧烈咳嗽。（3）便秘时，用润滑剂通便或低压灌肠。（4）控制或减少癫痫发作。

7.配合医师做好脑脊液外流术，以减少脑脊液量。【重点评价】

1.病人是否存在颅内压升高的诱因。2.病人颅内压增高

3.病人有无继发性损伤：如窒息发生。

九、有脑危象的可能 【相关因素】

1.肿瘤压迫脑组织，使颅内压升高。2.脑水肿、脑缺氧持续存在。【主要表现】

1.剧烈头痛、跳动不安和频繁呕吐。2.意识逐渐恶化。

3.继发一侧或双侧瞳孔散大。4.继发性肢体瘫痪。

5.生命体征改变：R＜14次/分，P＜60次/分，血压升高，收缩压＞18.6kPa（140mmHg）。【护理目标】

及时发现脑危象征象，配合抢救，病人生命得以挽救。【护理措施】

1.密切观察神志、瞳孔、生命体征及肢体活动，出现脑危象征象之一者，立即报告医师。2.遵医嘱快速静脉滴入20%甘露醇100-125mL（小儿50-100mL），并观察用药效果。3.高流量输氧，保持呼吸道通畅。

4.必要时配合做好脑室穿刺脑脊液外流，以解除局部脑组织受压，抢救病人生命。

5.配合做好急诊开颅术前准备。（1）备头皮，交叉配血、合血。（2）禁食，禁饮。（3）必要时遵医嘱使用镇静剂。【重点评价】

1.病人是否有脑危象发生的危险因素，如颅内高压、颅内巨大占位病变、后颅窝占位。2.病人是否出现脑危象征象。3.抢救措施是否及时、有效。

十、潜在并发症--颅内出血

十一、潜在并发症--尿崩症

十二、潜在并发症--癫痫

十三、潜在并发症--消化道出血

十四、潜在并发症--感染

十五、预感性悲哀

第二篇：颅内肿瘤病人的护理

模块十六/神精系统疾病病人的护理

任务15颅内肿瘤病人的护理 【案例】

张女士，28岁，已婚，不育，出现头晕、月经紊乱1年余，在当地医院行黄体酮调经及中药治疗不见好转，现停经6月余，并出现头痛，视力下降，以及间断性泌乳而来就诊，头部CT提示鞍区密度影增强。

初步诊断：颅内肿瘤 思考：

1．该患者目前症状需要与哪些疾病鉴别？

【职业综合能力培养目标】

1．专业职业能力：具备为手术后引流患者进行引流管护理操作的能力。2．专业理论知识：掌握颅内肿瘤病因、临床表现、治疗原则及护理措施。

3.职业核心能力：具备对颅内肿瘤患者病情评估的能力，正确指导患者用药的能力，在护理过程中进行有效沟通的能力；具备为颅内肿瘤患者制定健康指导方案的能力。

【新课讲解】

一、概念

颅内肿瘤又称脑瘤，包括来源于脑组织、脑膜、脑血管、脑垂体、脑神经及残余胚胎组织的原发性肿瘤，以及来自颅外其他部位恶性肿瘤转移到颅内的继发性肿瘤。原发性肿瘤以神经胶质瘤最为常见，其次为脑膜瘤、垂体腺瘤、听神经瘤等。颅内肿瘤约半数为恶性肿瘤，发病部位以大脑半球最多，其次是鞍区、小脑脑桥角、小脑等部位。无论是良性还是恶性肿瘤，随着肿瘤增大破坏或压迫脑组织，产生颅内压增高，造成脑疝而危及病人生命。

二、病因

至今尚不明确，包括遗传因素、物理和化学因素及生物因素等。颅内肿瘤的分类方法多样。目前国内多使用北京神经外科研究所的分类：①神经上皮组织肿瘤：包括星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜肿瘤、脉络丛肿瘤、松果体肿瘤。②脑膜肿瘤：包括各类脑膜瘤、脑膜肉瘤。③神经鞘细胞肿瘤：包括；良性、恶性神经鞘肿瘤，良性、恶性神经纤维瘤。④垂体前叶肿瘤：包括嫌色性腺瘤、嗜酸性腺瘤、嗜碱性腺瘤、混合性腺瘤。⑤先天性肿瘤：包括颅咽管瘤、上皮样囊肿、畸胎瘤、神经错构瘤等。⑥血管性肿瘤。⑦转移性肿瘤。⑧邻近组织侵入性肿瘤。⑨未分类肿瘤。

三、临床表现

因肿瘤病理类型和所在部位不同，有不同的临床表现，颅内压增高和局灶症状是其共同

正 文 的表现。

1.颅内压增高 约90%以上的病人出现颅内压增高的症状和体征，通常呈慢性、进行性加重过程。随着肿瘤增大，若未得到及时治疗，轻者引起视神经萎缩，病人视力减退，重者可引起脑疝。

2.局灶症状与体征 随不同部位的肿瘤对脑组织浸润破坏、直接刺激和压迫不同引起的症状各异，如一侧肢体运动和感觉障碍、精神异常、视觉障碍、共济失调等；鞍区肿瘤会引起视力改变和内分泌功能障碍；临床上可根据局灶症状判断病变部位。位于脑干等重要部位的肿瘤早期即出现局部症状，而颅内压增高症状出现较晚。

四、辅助检查

1.影像学检查 包括头颅X线摄片、脑血管造影、脑室造影以及超声波、CT和MRI检查。CT和MRI是目前最常用的辅助检查，对确定肿瘤部位和大小、脑室受压和脑组织移位、瘤周脑水肿范围有重要意义。

2.血清内分泌激素检查 垂体腺瘤临床上出现内分泌功能障碍的表现，血清内分泌激素检查有助于确诊。

五、治疗原则

1.手术治疗 手术切除肿瘤是主要的治疗方法，辅以化疗和放疗。神经导航、微创外科技术在神经外科的应用，拓宽了手术适应证和范围。晚期病人亦可采用姑息性手术治疗，如脑室引流、去骨瓣减压术等以缓解颅内高压。

2.放射治疗 肿瘤位于重要功能区或部位深者不宜手术，对放射线敏感的恶性肿瘤可选用放射治疗。采用立体定向放射治疗如伽玛刀，提高了放射治疗的效果。立体定向放射具有精确定位、精确剂量、安全快速、疗效可靠的特点。

3.化学药物治疗 对于手术后残余的肿瘤组织或部分肿瘤对放疗不敏感的病例，化疗起到了进一步杀灭残余的肿瘤组织，防止肿瘤复发的重要作用。

六、护理诊断

1.自理缺陷 与肿瘤压迫导致肢体瘫痪或开颅手术有关。

2.潜在并发症：脑疝、颅内出血、癫痫、尿崩症。

七、护理措施

（一）术前护理

1.颅内压增高的护理 严格卧床休息，采取床头抬高15°～30°的斜坡卧位，利于颅内静脉回流，降低颅内压。避免剧烈咳嗽和用力排便，防止颅内压骤然升高导致脑疝的发生。便秘时可使用缓泻剂，禁止灌肠。

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2.预防意外损伤 评估病人生活自理的能力以及颅内压增高与癫痫发作的危险因素，采取相应的预防措施，防止跌倒及撞伤。

3.皮肤准备 按头颅手术要求准备，病人手术前每日清洁头发，术前一天检查病人头部皮肤是否有破损或毛囊炎，手术前2小时剃光头发后，需要消毒头皮戴上手术帽。

（二）术后护理

1.体位 全麻未清醒的病人，取平卧位头转向一侧或侧卧位，手术侧向上以避免切口受压。对于意识不清或躁动病人需要加床档保护。生命体征平稳后抬高床头15°～30°，以利颅内静脉回流，手术后体位要避免压迫减压窗，引起颅内压增高。为病人翻身时，应有人扶持头部，使头颈躯干成一直线，防止头颈部过度扭曲或震动。幕下开颅取去枕侧卧位或侧俯卧位。脑神经受损、吞咽功能障碍者取侧卧位，以免造成误吸。巨大占位性病变清除后，因颅腔留有较大空隙，24小时内手术区保持高位，以免突然翻动时发生脑和脑干移位。

2.严密观察病情 观察生命体征、意识、瞳孔、肢体活动状况等，并按Glasgow昏迷计分法进行评分和记录。注意切口敷料及引流情况，观察有无脑脊液漏，一旦发现有脑脊液漏，应及时通知医师，病人取半卧位，抬高头部以减少漏液。为防止颅内感染，头部包扎使用无菌绷带，枕上垫无菌治疗巾并经常更换，定时观察有无渗血和渗液。严密观察并及时发现手术后颅内出血、感染、癫痫以及应激性溃疡等并发症。

3.保持呼吸道通畅 颅后窝手术或听神经瘤手术易发生舌咽、迷走神经功能障碍，病人咳嗽及吞咽反射减弱或消失，气管内分泌物不能及时排出，极易并发肺部感染。因此积极采取保持呼吸道通畅的措施，如翻身、拍背、雾化吸入、吸痰，必要时作好气管切开的准备。

4.营养和补液 病人意识清醒，吞咽、咳嗽反射恢复可进流质饮食，以后逐渐过渡到普通饮食。昏迷病人需要鼻饲解决营养问题，鼻饲后勿立即搬动病人，以免引发呕吐和误吸。

5.创腔引流的护理 在肿瘤切除后的创腔内放置引流物，达到引流手术残腔内血性渗液和气体，使残腔逐步闭合的目的。手术后创腔引流瓶（袋）放置于头旁枕上或枕边，高度与头部创腔保持一致，以保证创腔内一定的液体压力，可避免脑组织移位。手术48小时后，可将引流瓶（袋）略放低，以期较快引流出腔内残留的液体，使脑组织膨出，以减少残腔，避免局部积液造成颅内压增高。引流放置3～4日，一旦血性脑脊液转清，即可拔除引流管，以免形成脑脊液漏。

6.手术后并发症的观察和护理

（1）颅内出血：多发生在手术后24～48小时内。病人表现为意识清楚后又逐渐嗜睡，甚至昏迷或意识障碍进行性加重，并有颅内压增高和脑疝症状。一旦发现病人有颅内出血征象，应及时报告医师，并做好再次手术止血的准备。

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（2）癫痫：手术后因脑损伤、脑缺氧、脑水肿等因素而诱发癫痫，癫痫发作时采取保护性措施，立即松解病人衣领，头部偏向一侧，保持呼吸道通畅，使用牙垫防止舌咬伤，保障病人安全。保持病室安静，减少外界刺激，禁止口腔测量体温，应按时服用抗癫痫药，控制症状发作。

（3）尿崩症：垂体腺瘤等手术累及下丘脑影响抗利尿激素分泌，病人出现多尿、多饮、口渴，每日尿量大于4000ml，尿比重低于1.005。在给予垂体后叶素治疗时，应准确记录出入液量，根据尿量的增减和血清电解质含量调节用药剂量。

八、健康指导

颅内肿瘤病人一般均需接受化疗和放疗，向病人和家属介绍后续治疗的必要性和方法。术后有功能障碍者，应与病人和家属制定康复计划。出院后定期复查。

【课堂小结】

原发性肿瘤以神经胶质瘤最为常见。

颅内肿瘤的典型临床症状：颅内压增高伴运动、感觉视觉障碍等。CT和MRI是目前最常用的检查方法。手术切除肿瘤是主要的治疗方法。

颅内压增高患者采取床头抬高15°～30°的斜坡卧位，利于颅内静脉回流，降低颅内压，禁止灌肠。术后易并发颅内出血、癫痫、尿崩症。

【案例分析】

通过案例中，该患者诊断为颅内肿瘤，根据该患者的主要症状需要与内分泌系统疾病相鉴别，为进一步明确诊断可做内分泌激素水平的测定。

【护考模拟】

（）1.原发性颅内肿瘤最常见的类型

A．脑膜瘤 B．神经胶质瘤 C．垂体腺瘤 D．听神经瘤 E．髓母细胞瘤

（）2.检查颅内肿瘤最常用的方法

A.超声检查 B.脑血管造影 C.CT检查 D.血清内分泌检查 E.X线检查（）3.颅内肿瘤首选的治疗方法

A.药物治疗 B.放射治疗 C.手术治疗 D.对症治疗 E.生物治疗

（）4.患者男性，50岁，患颅内肿瘤行开颅手术。术后给病人安排体位时，下列哪项不

正 文

正确

错误！未找到引用源。A.全麻未清醒时头偏向一侧 B.抬高床头减轻脑水肿 C.不压迫引流管

D.避免压迫减压窗 E.方便病人活动（）5.颅内肿瘤术后创腔引流多长时间放低引流瓶

A.12小时 B.24小时 C.48小时 D.72小时 E.3~4天

【课后作业】

第三篇：颅内肿瘤护理

颅内肿瘤护理

颅内肿瘤是神经外科最常见的疾病之一，分原发和继发两大类，包括：神经胶质瘤、脑膜瘤、听神经鞘瘤、垂体腺瘤、颅咽管瘤及转移瘤等。主要表现为头痛、恶心、呕吐、视盘水肿、可拌有神经功能障碍、如肢体瘫痪、感觉掌碍、视力减退、精神症状和语言掌碍等。严重时可发生脑疝危及生命。听神经鞘瘤早期可出现耳鸣、耳聋、随后出现三叉神经痛，面神经掌碍和小脑病变等症状。颅咽管瘤以生长发育延缓、多尿等分泌症状为主要特征，以手术治疗为主，可辅助以放疗、化疗等。

一.护理措施 1.术前护理

（1）病情观察：严密观察病情变化，当病人出现意识掌碍，瞳孔不等大

缓脉、血压生高等症状时，提示有发生脑疝可能，应立即报告医生。保

持呼吸道通畅，迅速静脉滴注脱水剂，并留置尿管，以了解脱水效果。做好术前特殊检查及手术准备。

（2）颅内压增高的护理：颅内占位病变随着病情发展均会出现颅内高压症状。严重着可由于呼吸道梗阻、剧烈咳嗽、用力排便等。导致颅内压聚然增高而发生脑疝。因此病人应注意保暖，预防感冒：适当应用缓泻剂，保持大便通畅。另外，还可以采取以下措施以降低颅内压：1）使用脱水剂以见轻脑:2）床头抬高15~30度，以利颅内静脉回流，减轻脑水肿；3）充分给氧改善脑缺氧，使脑血管收缩，降低脑血流量；4）控制液体摄入量1000-2000毫升每天；5）高热者立即降温，防止肌体代谢增高，加重脑缺氧。

（3）注意保护病人：对出现神经系统症状的病人应视具体情况加以保护，如防止健忘病人走失；督促癫痫病人按时服药；运动掌碍病人应卧床休息；躁动病人给予适当约束，放置床挡防止坠床，摔伤和自伤。

2.术后护理

（1）卧位：一般病人清醒后抬高床头15-30度，以利于静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压。

（2）病情观察：严密观察生命体症及肢体活动，特别是意识及瞳孔的变化，术后24小时内易出现颅内出血及脑水肿引起脑疝等并发症，当病人意识由清醒转为迟钝或消失，伴对侧肢体活动障碍加重，同时出现脉缓、血压升高，要考虑颅内出血或水肿的可能，应及时向医生报告。

（3）保持出入量平衡：术后静脉补液时，注意应控制液体的入量在1000-2000毫升。

（4）脑室引流的护理；脑室引流发的病人按脑室引流护理常规进行护理。（5）应用脱水剂注意事项：见脑出血外科护理常部分。

（6）骨窗的护理：胶质瘤术后，为了起到减呀的作用，一般将病人颅骨骨瓣祛除或游离，成为骨窗或游离骨瓣。骨瓣祛除后脑组织外只有头皮保护，易受伤，应加强保护。通过骨窗还可以直接观察到颅内压变化情况，如

骨窗处张力较大或脑组织膨出，说明颅内压增高，应采取措施降低颅内压。

（7）功能锻炼：术后病人常有偏瘫或失语，要加强病人肢体功能锻炼和语言训练。协助病人肢体被动活动，按摩肌肉，防止肌肉萎缩。耐心辅导病人进行语言训练，指导病人从简单发音开始，逐步练习多音节词，鼓励病人家属建立信心，平时给病人听音乐、广播等，刺激其感觉中枢。

二、主要护理问题

1.脑组织灌输异常----与肿瘤压迫有关 2.潜在并发症：颅内出血----与手术有关 3.疼痛----与手术伤口有关

4.清理呼吸道无效---与长期卧床有关

5.生活自理能力缺陷----与手术后长期卧床有关

7.有皮肤完整性受损的危险----与卧床及躯体运动障碍有关 8.焦虑----与担心疾病的预后有关

第四篇：颅内高压和脑疝病人的护理

模块二

任务4-7 颅内高压和脑疝病人的护理

【案例】

患者：王某，男性，43岁病人于2000年2月1日因骑摩托车与机动车相撞致头部外伤后3h入医院急诊。入院时诉头痛、频繁呕吐。BP：16/10kpa,GCS评分11分；双瞳孔2㎜、等大等圆、光反应好，无眼球震颤，耳鼻无活动性出血，颈软，腹软，左侧季肋部有压痛，四肢活动可，上下肢肌力5级，肌张力正常，病理反射（-）。颅脑CT见颅内血肿、脑挫裂伤。经脱水治疗后，症状无明显改善且意识障碍逐渐加重，复查CT见血肿增大，于2月2日急诊收住入院。

初步诊断：右额颞脑挫裂伤伴脑内血肿思考：

1.颅内高压患者脑室外引流应怎样护理？

【职业综合能力培养目标】

1．专业职业能力：具备正确为患者进行冬眠低温疗法护理的能力。

2．专业理论知识：掌握颅内高压和脑疝的病因、临床表现、治疗原则及护理措施。3.职业核心能力：具备对颅内高压和脑疝患者病情评估的能力，配合医师进行脑疝急救的能力，在护理过程中进行有效沟通的能力；具备为进行闹室外引流的患者进行护理的能力。

【新课讲解】

一、概述

颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力，颅内容物包括脑组织、脑脊液和血液，三者与颅腔容积相适应，使颅内保持一定的压力，正常值为70～200mmH2O（0.7～2.0kPa），儿童为50～100mmH2O（0.5～1.0kPa）。成人的颅腔是一个骨性的半封闭的体腔，借枕骨大孔与椎管相通，其容积是固定不变的。当颅腔内容物的体积增加或颅腔容积缩小超过颅腔可代偿的容量，使颅内压持续高于200mmH2O（2kPa），并出现头痛、呕吐和视神经乳头水肿三大症状时，称为颅内压增高。

当颅内压增高到一定程度时，尤其是占位性病变使颅内各分腔之间的压力不平衡，使一部分脑组织通过生理性孔隙，从高压区向低压区移位，产生相应的临床症状和体征称为脑疝。脑疝是颅内压增高的危象和引起死亡的主要原因，常见的有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。

二、病因

1.颅内容物体积增加 脑水肿是最常见的原因，如脑的创伤、炎症、脑缺血缺氧、中毒 所致的脑水肿；脑脊液分泌或吸收失衡所致脑积水；二氧化碳蓄积和高碳酸血症时脑血管扩

正 文

张导致脑血流量持续增加。

2.颅内新生的占位性病变 如颅内血肿、肿瘤、脓肿等导致颅内压增高。

3.颅腔容量缩小 如凹陷性骨折、狭颅症、颅底凹陷症等使颅腔空间缩小。引起肝硬化的 病因很多，我国以病毒性肝炎最为常见。

三、临床表现

（一）颅内压增高

1.颅内压增高“三主征” 头痛、呕吐和视神经乳头水肿是颅内压增高的典型表现。头痛是颅内压增高最常见的症状（颅内压增高时脑膜血管和神经受刺激和牵拉），常在晨起或夜间时出现，咳嗽、低头、用力时加重，头痛部位常在前额、两侧颞部。呕吐（迷走神经受激惹）常在头痛剧烈时出现，呈喷射性，可伴有恶心，与进食无直接关系。视神经乳头水肿（视神经受压、眼底静脉回流受阻）是颅内压增高的重要客观体征，常为双侧性。早期多不影响视力，存在时间较久者有视力减退，严重者失明。

2.生命体征改变 早期代偿性出现血压升高（尤其是收缩压），脉压增大，脉搏慢而有力，呼吸深而慢（“二慢一高”），称为Cushing反应。病情严重者出现血压下降、脉搏快而弱、呼吸浅促或潮式呼吸，最终因呼吸、循环衰竭而死亡。

3.意识障碍 急性颅内压增高时，常有进行性意识障碍。慢性颅内压增高病人，表现为神志淡漠、反应迟钝和呆滞，症状时轻时重。

4.其他症状与体征 颅内压增高还可以引起外展神经麻痹所致复视、头晕、猝倒等。婴幼儿颅内压增高可见囟门饱满、颅缝增宽、头颅增大、头皮静脉扩张等。

（二）脑疝

1.小脑幕切迹疝 是小脑幕上方的颞叶海马回、钩回通过小脑幕切迹向幕下移位，故又称颞叶钩回疝。典型的临床表现是颅内压增高的基础上，出现进行性意识障碍（脑干受压），患侧瞳孔（动眼神经受刺激）最初有短暂的缩小，以后逐渐散大，直接或间接对光反射消失。病变（压迫大脑脚）对侧肢体瘫痪、肌张力增加、腱反射亢进、病理征阳性。严重者双侧眼球固定及瞳孔散大、对光反射消失，四肢全瘫，去大脑强直，生命体征严重紊乱，最后呼吸心跳停止而死亡。

2.枕骨大孔疝 是由小脑幕下的小脑扁桃体经枕骨大孔向椎管内移位，故又称小脑扁桃体疝。常因幕下占位性病变，或作腰穿放出脑脊液过快过多引起。临床上缺乏特征性表现，容易被误诊。病人常有剧烈头痛，以枕后部疼痛为甚，反复呕吐，颈项强直或强迫体位，生命体征改变出现较早，意识障碍出现较晚。当延髓呼吸中枢受压时，病人早期可突发呼吸骤停而死亡。

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四、辅助检查

1.腰椎穿刺 可以直接测量颅内压力，同时取脑脊液送实验室检查。但颅内压增高明显时，腰椎穿刺有导致枕骨大孔疝的危险，应避免进行。

2.影像学检查 电子计算机X线断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、数字减影血管造影等检查，有助于诊断病因和确定病变的部位。

五、治疗原则

病因治疗是最根本的治疗方法，如手术切除颅内肿瘤、清除颅内血肿、处理大片凹陷性骨折、控制颅内感染等。对原因不明或一时不能解除病因者，先采取限制液体入量，应用脱水剂和糖皮质激素，冬眠低温等治疗方法减轻脑水肿，达到降低颅内压的目的。对有脑积水的病人，先穿刺侧脑室作外引流术，暂时控制颅内高压，待病因诊断明确后再手术治疗。

一旦脑疝形成应立即应用高渗脱水剂、呋塞米、糖皮质激素等药物降低颅内压，争取时间尽快手术，去除病因。若难以确诊或虽确诊但无法切除者，选用脑脊液分流术、侧脑室体外引流术或病变侧颞肌下减压术等姑息性手术来降低颅内压。

六、护理诊断

1.疼痛 与颅内压增高有关 2.潜在并发症 脑疝

七、护理措施

（一）一般护理

病人床头抬高15°～30°的斜坡位，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。昏迷病人取侧卧位，便于呼吸道分泌物排出。保持呼吸道通畅，持续或间断吸氧。不能进食者，成人每天静脉输液量在1500～2000ml，其中等渗盐水不超过500ml，保持每日尿量不少于600ml，并且应控制输液速度，防止短时间内输入大量液体，加重脑水肿。神志清醒者给予普通饮食，但要限制钠盐摄入量。

加强生活护理，适当保护病人，避免意外损伤。昏迷躁动不安者切忌强制约束，以免病人挣扎导致颅内压增高。

（二）病情观察

观察意识、生命体征、瞳孔和肢体活动的变化。意识反映了大脑皮质和脑干的功能状态，是分析病情进展的重要指标；急性颅内压增高早期病人的生命体征常有“二慢一高”现象；瞳孔的观察对判断病变部位具有重要的意义，颅内压增高病人出现病侧瞳孔先小后大，对光反应迟钝或消失，提示发生小脑幕切迹疝的发生；小脑幕切迹疝压迫患侧大脑脚，出现对侧肢体瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性。

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（三）防止颅内压骤然升高

1.卧床休息 保持病室安静，清醒病人不要用力坐起或提重物。稳定病人情绪，避免情绪激烈波动，以免血压骤升而加重颅内压增高。

2.保持呼吸道通畅 当呼吸道梗阻时，病人用力呼吸，致胸腔内压力增高，加重颅内压增高。昏迷病人或排痰困难者，应配合医生及早行气管切开术。

3.避免胸、腹腔内压力增高 当病人咳嗽和用力排便时，胸、腹腔内压力增高，有诱发脑疝的危险。因此，要预防和及时治疗感冒。已发生便秘者切勿用力屏气排便，可用缓泻剂或低压小量灌肠通便，避免高压大量灌肠。

（四）用药的护理

1.应用脱水剂 最常用20%甘露醇250ml，在30分钟内快速静脉滴注。每日2～4次。若同时使用利尿剂，降低颅压效果更好。停止使用脱水剂时，应逐渐减量或延长给药间隔，以防止颅内压反跳现象。

2.应用肾上腺皮质激素 主要通过改善血脑屏障通透性，预防和治疗脑水肿，并能减少脑脊液生成，使颅内压下降。常用地塞米松5～10mg，每日1～2次静脉注射；在治疗中应注意防止感染和应激性溃疡。

（五）脑疝的急救与护理

脑疝发生后应保持呼吸道通畅，并输氧，立即使用20%甘露醇200～400ml加地塞米松10mg静脉快速滴入，呋塞米40mg静推，以暂时降低颅内压。同时紧急做好术前检查和手术前准备，密切观察生命体征、瞳孔的变化。对呼吸功能障碍者，立即气管插管进行辅助呼吸。

（六）脑室外引流的护理

侧脑室外引流主要用于脑室出血、颅内压增高、急性脑积水的急救，暂时缓解颅内压增高；还可以通过脑室外引流装置监测颅内压变化、采取脑脊液标本进行检验，必要时向脑室内注药治疗。其护理要点是：

1.妥善固定 将引流管及引流瓶（袋）妥善固定在床头，使引流管高于侧脑室平面10～15cm，以维持正常的颅内压。

2.控制引流速度和量 引流量每日不超过500ml为宜，避免颅内压骤降造成的危害。

3.保持引流通畅 避免引流管受压和折叠，若引流管有阻塞，可挤压引流管，将血块等阻塞物挤出，或在严格无菌操作下用注射器抽吸，切不可用盐水冲洗，以免管内阻塞物被冲入脑室系统，造成脑脊液循环受阻。

4.注意观察引流量和性质 若引流出大量血性脑脊液提示脑室内出血，脑脊液混浊提示有感染。

正 文

5.严格的无菌操作 预防逆行感染，每天更换引流袋时先夹住引流管，防止空气进入和脑脊液逆流颅内。

6.拔管指征 引流时间一般为1～2周，开颅术后脑室引流不超过3～4天；拔管前应行头颅CT检查，并夹住引流管1～2天，夹管期间应注意病人神志、瞳孔及生命体征变化，观察无颅内压增高症状可以拔管，拔管时先夹闭引流管，以免管内液体逆流入颅内引起感染。拔管后要注意观察有无脑脊液漏出。

（七）冬眠低温疗法的护理

目的是降低脑耗氧量和脑代谢率，减少脑血流量，增加脑对缺血缺氧的耐受力，减轻脑水肿。先按医嘱静脉滴注冬眠药物，通过调节滴速来控制冬眠深度，待病人进入冬眠状态，方可开始物理降温。降温速度以每小时下降1℃为宜，体温降至肛温31～34℃较为理想，体温过低易诱发心律失常。在冬眠降温期间不宜翻身或移动体位，以防发生体位性低血压。严密观察生命体征变化，若脉搏超过100次/分，收缩压低于100mmHg，呼吸慢而不规则时，应及时通知医生停药。冬眠低温疗法时间一般为3～5日，停止治疗时先停物理降温，再逐渐停用冬眠药物，任其自然复温。

八、健康指导

1.病人原因不明的头痛症状进行性加重，经一般治疗无效；或头部外伤后有剧烈头痛并伴有呕吐者，应及时到医院做检查以明确诊断。

2.颅内压增高的病人要避免剧烈咳嗽、便秘、提重物等，防止颅内压骤然升高而诱发脑疝。

3.对有神经系统后遗症的病人，要针对不同的心理状态进行心理护理，调动他们的心理和躯体的潜在代偿能力，鼓励其积极参与各项治疗和功能训练，如肌力训练、步态平衡训练、排尿功能训练等，最大限度地恢复其生活能力。

【课堂小结】

颅内压持续高于200mmH2O，并出现头痛、呕吐和视神经水肿三大症状时，称为颅内高压。最常见的病因是脑水肿。小脑幕切迹疝是小脑幕上方的颞叶海马回、钩回通过小脑幕切迹向幕下移位。枕骨大孔疝是小脑扁桃体经枕骨大孔向椎管内移位，早期可发生呼吸骤停而死亡。辅助检查主要是腰椎穿刺，闹室外引流的护理和冬眠低温疗法的护理。

【案例分析】

通过案例中，该患者目前属于肝硬化失代偿期，在护理过程中应重点观察注意有无呕血和黑粪，有无精神异常，有无腹痛、腹胀、发热及短期内腹水迅速增加等表现，及早发现并发症。大量腹水者可取半卧位，减轻呼吸困难和心悸，同时应避免使腹内压突然剧增的因素，5

正 文

如剧烈咳嗽、打喷嚏及用力排便等。限制水、钠摄入，进水量限制在每天1000ml左右。

【护考模拟】

（）1.颅内压增高的护理措施不包括

A.体温39℃以上用冰枕降温 B.头痛时用吗啡止痛（呼吸抑制）

C.避免咳嗽、打喷嚏等因素 D.躁动时适当镇静但禁忌强制约束

E.保持呼吸道通畅

（）2.小脑幕切迹疝时肢体活动障碍的特点是

A.病变同侧肢体瘫痪 B.病变同侧上肢和对侧下肢瘫痪

C.病变对侧肢体瘫痪 D.病变对同侧肢体瘫痪

E.四肢瘫痪

（）3.冬眠低温疗法护理的注意点，下列哪项错误

A.单人房间，光线宜暗，室温18~20℃ B.直肠内体温不低于32℃

C.先物理降温，后冬眠 D.收缩压不低于76.5 mmHg

E.防止发生冻伤和肺炎

（）4.关于颅内压增高病人的护理，下列哪项错误

A.避免情绪激动 B.保持呼吸道通畅

C.39℃以上用冬眠低温疗法 D.持续给氧

E.适当镇静并强制约束

（）5.关于颅内压增高引流病人的护理，下列哪项错误

A.严格无菌操作 B.妥善固定引流管并确保通畅

C.引流高度12cm D.观察并记录脑脊液形状和量

E.拔管前应夹管或降低引流袋（）6.颅内压增高的临床表现不包括

A.头痛、呕吐 B.视乳头水肿

C.意识障碍 D.库欣反应

E.半切综合征

（）7.枕骨大孔疝最后导致

A.颅内压增高 B.硬脑膜下血肿

C.小脑挫裂伤 D.呼吸循环中枢损伤

E.高血压危象

正 文

【课后作业】

1.比较小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝的临床表现有什么相同处和不同处？

第五篇：脑梗塞病人标准护理计划

脑梗塞病人标准护理计划

脑梗塞指脑部血液供应障碍、缺血、缺氧引起脑组织坏死软化而言。临床常见的主要有脑血栓形成、脑栓塞等。常见护理问题包括：①生活自理缺陷；②清理呼吸道无效；③肢体活动障碍；④活动无耐力；⑤语言沟通障碍；⑥焦虑；⑦有发生褥疮的可能；⑧有外伤的危险；⑨有误吸的危险；⑩潜在并发症--肺部感染；⑾潜在并发症--泌尿系感染。

一、生活自理缺陷

[相关因素] 偏瘫。

意识障碍。

体力不支，虚弱。

认知障碍。

[主要表现]

不能进行日常生活活动，如进食、穿衣、修饰、沐浴、入厕和下床等。

依赖心理增强。

视力障碍，感知障碍。

[护理目标]

病人卧床期间感到清洁舒适，生活需要得到满足。

病人能进行自理活动，如梳头、洗脸、入厕、穿衣等。

病人恢复到原来的日常生活自理水平。

[护理措施]

协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。

将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。

信号灯放在病人手边，听到铃声立即予以答复。

恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。

卧床期间协助病人完成生活护理：

穿衣/修饰自理缺陷：①指导病人穿衣时先穿患侧，后穿健侧，脱衣时先脱健侧，后脱患侧。②鼓励病人穿较宽松柔软的衣服，使穿脱方便和穿着舒服。③穿不用系带的鞋。④给病人换衣裤时，注意用屏风遮挡，并可适当摇高床头，需要时帮助病人。

卫生/沐浴自理缺陷：①帮助病人完成晨、晚间护理，协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头、剪指（趾）甲。②洗澡时需有家属或陪护人员在场，给予适当的帮助。③必要时给予床上擦浴，关好门窗，调节室温。④出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。

入厕自理缺陷：①入厕时需有人陪护，给予必要的帮助。②手纸放在病人伸手可及之处，必要时帮助病人穿脱衣服。③入厕时注意安全，防止跌倒。④鼓励病人尽可能养成定时排便的习惯，保持大便通畅。⑤必要时给予便器，协助其在床上排便。

进食自理缺陷：①保持进行食场所安静、清洁，进食时避免更换床单、清扫床单等护理活动。②给病人充足的进食时间，进食速度宜慢。③有吞咽困难的病人，宜进半流质饮食或流质饮食。④对不能由口进食的病人必要时给予鼻饲流质，并每天口腔护理2次。⑤尽可能鼓励病人用健侧手进食。

[重点评价]

病人生活需要是否得到满足，床单位是否清洁、舒适。

病人自理能力是否得到提高，能进行哪些自理活动。

病人能否完全恢复日常生活自理能力。

清理呼吸道无效 [相关因素] 1．肺部感染。

2．分泌物过多。

3．咳嗽无力或疲乏。

意识障碍，认知障碍。

[主要表现]

呼吸音粗，呼吸浅而快，伴有鼻翼煽动、三凹征。

呼吸道分泌物多、咳嗽、咳痰。

咳嗽无力，不能有效地咳出痰液。

因呼吸困难，使用辅助呼吸机。

动脉血气分析氧分压降低，二氧化碳分压升高。

[护理目标] 病人呼吸道通畅，表现为呼吸音清晰，呼吸正常并经治疗后能有效地咳出痰液。

[护理措施]

保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次15∽30分钟，并注意保暖。

保持室温在18∽22℃，湿度50%∽70%。

如果病人有痰鸣音，鼓励病人咳嗽，指导病人有效排痰的方法，必要时给予负压抽吸痰液。

指导病人进行体位引流，排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。

遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效和药物副作用。

遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，达到稀释痰液和消炎的目的。

在病人心脏能耐受的范围内鼓励其多饮水。

[重点评价]

听诊肺部呼吸音是否正常。

呼吸道是否通畅。

有无咳嗽，能否有效地咳出痰液。

呼吸困难的状况是否得到改善。

三、肢体活动障碍

[相关因素] 偏瘫。

意识障碍。

神经肌肉障碍。

[主要表现]

病人偏瘫，一侧肢体运动功能丧失。

病人偏瘫，肢体不能进行日常生活活动，如行走、穿衣、进餐、洗脸、梳头等。

[护理目标]

病人卧床期间生活需要得到满足。

病人在帮助下可以进行活动，如扶行、穿衣等。

病人达到最佳的自理水平程度，如进餐、洗脸、梳头等。

[护理措施]

准确评估病人患肢的活动能力，与病人共同制定护理计划。

将患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遗症。

鼓励病人积极锻炼患肢，对于所取得的成绩给予肯定和表扬。

及时协助和督促病人进行功能锻炼，根据病情在床上被动运动→床上主动活动→床边活动→下床活动的次序进行，做到强度适中，循序渐进，持之以恒。被动运动的幅度由小到大，由大关节到小关节；按摩应以轻柔缓慢的手法进行。

教会病人家属及陪人进行锻炼的方法。

活动时需有人陪护，防止受伤。

配合针灸、理疗等，促进肢体功能恢复。

鼓励患者进行生活自理活动，以适应回归家庭和社会的需要。

[重点评价]

病人进行日常生活活动的能力是否提高。

病人肢体功能是否恢复，能否自行进餐、洗脸、穿衣等，及是否需要他人协助。

四、活动无耐力

[相关因素]

卧床时间过长。

身体虚弱。

瘫痪肢体的肌肉发生废用性萎缩。

休息、睡眠时间不足。

缺乏动力，精神抑郁。

[主要表现]

活动耐力水平下降，不能完成日常活动。

完成日常活动时病人感到气促、胸闷、出汗、虚弱和疲乏，并伴有心率增快、血压升高。

依赖心理加重，对下床活动有畏惧情绪。

[护理目标]

能完成日常活动。

逐渐增加活动量时身体无不适感。

病人能讲述活动时节省体力的方法。

[护理措施]

评估和记录病人对活动量的耐受水平。

监测生命体征的变化，病人锻炼时如出现呼吸和脉搏加快、出汗增多等症状，应适当限制活动量。

指导病人使用辅助设施，如床栏、扶手、拐杖、轮椅等帮助完成自理活动。

鼓励病人独立完成自理活动，增加病人的自我价值观。

与病人和家属共同制定护理计划，加强患肢康复锻炼，逐渐增加活动量，以达到增加其耐受水平的目的。

病人活动时，给予必要的帮助。

合理调节饮食结构，增加食物中蛋白质的含量。

[重点评价]

病人的活动耐力是否较前有所增加。

是否能独立完成自理活动。

五、语言沟通障碍

[相关因素] 失语症。

意识改变。

文化差异，如说不同种语言，使用方言。

气管切开术。

[主要表现]

不能自主说话。昏迷。

命名性失语、失写症，失读症。

语言表达力差，如语言欠流利。

气管切开或插管及方言等妨碍语言沟通。

呼吸困难造成说话困难。

[护理目标]

病人能与工作人员进行有效的沟通。

病人能采取各种沟通方式表达自己的需要。

[护理措施]

鼓励病人大声说话，病人进行尝试和获取成功时给予表扬。

注意观察病人非语言的沟通信息，体贴关心病人，避免挫伤病人自尊心的言行。

指导病人使用肢体语言和手势语言等多种沟通方式，以达到有效表达自己需要的目的。

对病人进行语言康复训练，利用图片、字画，以及儿童读物等，从简单开始，按照字→词→语段的顺序，循序渐进，教病人学说话，表达自己的需要。

多与病人交流，鼓励病人多参与家属及朋友之间的交谈，树立战胜疾病的信心。

[重点评价]

病人的沟通能力有无改善，是否能有效表达自己的需要。

病人是否能主动与人交谈。

六、焦虑

[相关因素]

健康状况的改变在心理上造成威胁感。

环境改变。

经济负担过重的压力。

[主要表现]

病人自诉焦虑、烦躁不安。

病人对自己疾病的预后表示担忧。

常伴心神不安，多虑、失眠。

病人为医疗费所造成的经济负担过重而着急。

[护理目标]

病人能采取应对焦虑的有效措施。

焦虑程度减轻或消失。

[护理措施]

认识到病人的焦虑，承认病人的感受，对病人表示理解。

主动向病人介绍环境和同病室的病友，消除由于医院环境造成的陌生和紧张感。

建立良好的护患关系，了解病人的需要，关心和安慰病人，并设法为其解决实际需要。

耐心解释病情，使之消除紧张心理，积极配合治疗。

指导病人采取放松疗法，如缓慢地深呼吸，全身肌肉放松，听音乐，气功疗法等。

必要时遵医嘱使用抗焦虑药。

多与单位及家属联系，达成社会，家庭与医院的相互配合。

尽量简化治疗方案，做到合理治疗，合理检查，合理收费。

[重点评价]

病人能否正确叙说和采取减轻焦虑的方法。

焦虑程度是否减轻。

焦虑感是否消失。

七、有发生褥疮的可能

[相关因素] 肢体瘫痪。

长期卧床。

年老消瘦，营养不良。

感知改变。

大小便失禁。

[主要表现]

老年人皮肤较干燥，弹性较差，容易破损。

局部皮肤长期受压，皮肤发红，反应性充血。

出汗多，皮肤潮湿。

营养不良，皮肤弹性性差，骨隆突部位皮下脂肪少。

[护理目标] 不发生褥疮。

病人感到清洁、舒适。

[护理措施]

每2小时给病人翻身1次，按摩局部骨隆突处，并注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤。

睡气垫床，骨隆突受压处垫软枕或橡皮圈，以减轻局部受压。

保持单位清洁、干燥、平整、无渣屑。出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。

注意合理进食，加强营养，增强抵抗力。

每天热水泡脚，温水擦浴，促进机体血液循环。

[重点评价]

发生褥疮的不利因素是否去除。

观察受压处皮肤的变化情况。

有外伤的危险

[相关因素]

肢体活动障碍。

躁动或精神障碍。

[主要表现]

病人由于偏瘫导致行走不稳、持物不稳、平衡功能差。

运动量过度而造成肌腱牵拉伤。

病人躁动或精神障碍而导致坠床。

[护理目标]

病人处于安全的环境，并有有效的安全防护措施。

病人不发生受伤。

[护理措施]

正确评估病人的危险因素，与病人和家属共同制定护理措施。

病人入厕或外出时有人陪伴，鼓励病人寻找帮助。

将病人经常使用的物品放在容易拿取的地方。

对意识障碍的病人加床栏，防止病人坠床，走廊加扶手，周围环境中设有障碍物，以防跌倒。

经常巡视病人，必要时给予关心和帮助。

进行肢体功能锻炼时，注意克服急于求成心理，做到运动适度，方法得当。

[重点评价] 病人有无受伤。

病房环境是否安全，防护措施是否妥当。

九、误吸的危险

[相关因素]

吞咽神经受损。

意识改变。

咳嗽和呕吐反射降低。

鼻饲。

气管切开或有气管插管。

[主要表现]

吞咽障碍致口腔内有残留食物。

咳嗽和呕吐反射降低。

意识障碍。

进食、饮水时，食物或水反呛进入气管。

[护理目标]

住院期间无误吸的发生。

病人能采取有效的的防止误吸的方法。

[护理措施]

取侧卧位或平卧头侧位，抬高床头。

指导病人缓慢进食；喂食时，不要催促病人，宜予糊状食物，健侧喂入。餐毕喂数口温开水，使口内残留食物吞食干净。

将食物和药物压碎，以利吞咽。

指导病人使用吸水管饮水。

必要时鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内后方可注入食物。

[重点评价]

是否有误吸发生。

能否采取有效的预防误吸的方法。

潜在并发症--肺部感染

[相关因素] 长期卧床。

机体抵抗力下降。

不能进行有效地咳嗽促进痰液的排出。

气管切开。

[主要表现]

病人咳嗽，咳痰。

病人不能进行有效地咳嗽，咳嗽无力。

呼吸音粗，呼吸困难。

体温升高，外周血细胞计数升高。

胸部X线片示肺部有阴影。

[护理目标]

病人理解预防并发症的重要性，并积极配合完成护理计划。

住院期间无感染的症状和体征。

[护理措施]

向病人解释预防并发症的重要性。每2小时翻身、拍背1次，及时吸出口、鼻腔分泌物，预防坠积性肺炎的发生。

遵医嘱给予雾化吸入，每天2次。

[重点评价]住院期间是否有肺部感染的症状和体征。

十一、潜在并发症--泌尿系感染

[相关因素] 长期卧床。

机体抵抗力下降。

留置导尿管。

[主要表现]

留置导管者，尿道口分泌物增多，尿道口有炎症表现。

尿液颜色加深、混浊，甚至肉眼血尿。

尿液显微镜下检查有脓球、白细胞、红细胞等。

尿培养结果呈阳性。

体温升高，外周血白细胞计数升高，中性粒细胞增高。

病人诉腰痛，或肾区叩击痛。

[护理目标]

病人理解预防并发症的重要性，并积极配合完成护理计划。

住院期间无感染的症状和体征。

[护理措施]

向病人解释预防并发症的重要性。

保持会阴部干燥清洁，尿湿衣裤后及时更换、及时擦洗。

留置导尿管的病人，每4小时松开开关，定时排尿，促进膀胱功能恢复；会阴部擦洗，每天2次。

导尿时，严守操作规程，注意无菌操作，防止感染。

观察尿量、颜色、性质是否有改变，如发现异常，及时通知医师处理。

留置导尿管的病人定时做尿培养，以监测是否有泌尿系感染。

[重点评价]

住院期间是否泌尿系感染的症状和体征。

监测尿常规有无异常。