科室医院感染制度

第一篇：科室医院感染制度

根据我院医院感染管理规定，结合神经内科具体情况，特制定以下医院感染管理制度，便于提醒相关问题。

“医院感染”管理方案

一、“医院感染”管理小组成员 组长: 组员: 感染管理员:

二、“医院感染”管理小组活动内容要求

1.由感染管理员负责记录科室医院感染管理小组活动情况;2.每月对科室医院感染情况进行自查、分析、整改,对发生事件进行处置及对其效果进行总结,并实时记录;3.进行医院感染规范等相关知识的学习、培训等。

4.对科室抗生素用药情况、医院感染、多重耐药菌处置等情况严格监控。三、神经内科感染管理小组职责：

1.负责本科室医院感染管理的各项工作,根据本科室医院感染的特点,制定管理制度,并组织实施。

2.培训科室医务人员掌握与神经内科相关的医院感染预防与控制方面的知识,落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。

3.对医院感染病例及感染环节进行检测、采取有效措施,降低本科室医院感染的发病率，发现 医脘感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科,并积极协助调查。4.监督科室每一例“医院感染”发生后的HIS系统报告卡及时填写, 若为紧急情况应电话报告医院感染管理科或者总值班。

5、监督检查本科室抗感染药物使用情况;

6、举办每月一次的医院感染知识培训;

7、监督本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度;

8、做好对卫生员、配餐员、陪护、探视者的卫生学管理。

四、奖惩办法:

1、对所有感染病例要求及时按规定上报,凡是上报不及时或者漏报的病例,将纳入绩效考核;

2、对已经上报医院感染管理科的病例,要求及时在科室内登记,没有及时登记的情况,经统计后纳入绩效考核;

3、对其他相关医院感染监测指标进行评估,做得不足之处亦纳入绩效考核。

医院感染有关制度

医院感染病例报告、应急管理制度

一、医院感染上报内容包括:医院感染病例,医院感染暴发流行,特殊病原体感染,高度传染性病原体感染（SARs、人感染高致病性禽流感等),多重耐药菌感染,无菌操作和介人性操作所致感染,怀疑因输血、输液感染等。

二、住院病人发生散发医院感染时,经 治医师应及时向本科室医院感染管理小组负责人报告,并 于24小时内通过医生工作站填写 《医院感染病例报告卡》,上报医院感染管理科。

三、发生以下情形时,科室或病区负责人必须在12小时内报告医院感染管理科和医教部。发生疑似医院感染暴发。即:短时间内出现3例以上临床症侯群相似、怀疑有共同感染源的感染病例;或 者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例。

四、发生以下情形时,主管医师立即报告科主任、医院感染管理科和医教部。(1)5例以上疑似医院感染暴发;(2)3例以上医院感染暴发。

五、发生以下情形时,主管医师应立即报告科主任、医院感染管理科和医教部(1)10例以上的医院感染暴发事件;(2)发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染;(3)可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

六、患者在输液中出现热原反应、感染或其他异常情况时,负责医师应立即报告科主任、医院感染管理科和医教部,同时应留取输注出现反应的液体及未启用的翰液管（同批号）送检验科进行热原检测,必要时进行细菌培养。

七、确诊为传染病的医院感染病例,还应按照相关规定的内容、要求时限与程序,进行报告和处理。

八、明确诊断为医院感染的病例,必须填写在病历首页中。医院感染暴发报告及处置工作预案：

为及时有效处理医院感染暴发事件,结合我我科情况,规定如下：

坚持统一领导、责任明确、分工协作;在医院相关工作组领导下，我科所有工作人员均无条件服从指挥，听从相应工作安排。

三、报告管理及应急启动程序:

1、经治医生、感染管理专职人员、微生物室检验人员在发现以下情形时应立 即向本科室负责人报告,科室负责人向医院感染管理科、医教部报告。(1)5例以上疑似医院感染暴发;(2)3例以上医院感染暴发。

2、发生以下情形时,按经治医师立即上报科主任、医院感染管理科和医教部。(1)10例以上的医院感染暴发;(2)发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染;(3)可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。.四、应急处置及职责: 发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发时,应当及时采取有效处理措施,控

制感染源,切断传播途径,积极实施医疗救治,保障医疗安全。启动应急预案后, 全科工作人员均应积极配合做好以上工作，服从医院的安排。

经治医师、医疗小组长、三线医师为以上事件直接责任人，负责进行基本临床处置，及时向科主任、应急工作组报告情况等。

（提醒一下，医院感染暴发:指在医疗机构或其科室的患者中,短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。）

医院感染管理监测制度

一、神经内科基本监测

1、经治医师应及时诊断并报告医院感染病例,神经内科由专人每月对医院感染病例

总结分析。

2、每月对医院感染病例的总结分析后，对做的不规范的情况进行绩效考核，同时向科主任汇报。

3、每月开展医院感染漏报调查,漏报率<10%。

二、目标性监测 多重耐药菌的监测

经治医师应根据微生物检验结果及时诊断并报告多重耐药菌，其规范参照“多重耐药菌株医院感染控制指南”。

神经内科由专人每月总结多重耐药菌处置情况，并纳入绩效考核。三.医院感染暴发的监测

在短时间内发现3例以上同种同源医院感染病例,或出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源(或感染途径)的医院感染病例时,立即报告科主任及医院感染管理科,按照医院感染暴发报告及处置流程进行处置。

四、医院感染监测评价指标

由专人负责每月统计医院感染发生率等指标，按医院感染管理科制定的指标（具体数值由医院感染管理科制定）进行科内考核。

五、消毒灭菌效果和环境监测

由护士长制定相关规范，医护配合执行，由医院感染管理科监督消毒灭菌效果和环境监测。

无菌技术和清洁消毒

一、无菌技术的概念

1、无菌技术是指在医疗、护理操作中,防止一切微生物侵入人体和防止无菌物品、无菌区域被污染的操作技术。

2、无菌物品或无菌区域是指经过灭菌处理后未被污染的物品或区域。

3、无菌技术是防止感染发生的一项重要措施。人体内的肠胃道、呼吸道、外生殖器及皮肤表面是带菌的部位,而 机体内的皮下组织、肌肉、骨骼、体腔及血液、淋巴液、脑脊液是无菌的部位。无论在有菌或无菌的部位进行无菌技术操作,均 应严格遵守无菌技术原则,防止交叉感染和疾病传播。

二、无菌技术操作原则

1、环境清洁:采用湿式清扫。无菌操作前30分钟通风,停止清扫地面,减少走动,以 降低室内空气中的尘埃。治疗室采用人机共存空气消毒机在诊疗高峰时对空气进行消毒,每日不少于两次。

2、工作人员:修剪指甲,洗手,规范戴好帽子、口罩。必要时穿无菌衣,戴无菌手套。

3、物品保管:无菌物品应放在清洁、干燥、固定的地方。无菌物品和非无菌物品应分别放置。无菌物品必须放在无菌容器或无茵包内,无菌包外要注明物品名称、灭菌日期、有效期、责任人,按有效期或失效期先后顺序排放。过期或包布受潮均应重新灭菌。无菌包应每日清查。

4、取无菌物:工作人员面向无菌区域,用 无菌钳取无菌物品,手臂须保持在腰部水平以上。凡未经消毒的手和物品,不可触及或跨越无菌区。无菌物品一经取出,即使未使用,也不可放回无菌容器内。

5、保持无菌:进行无菌操作时不可面向无菌区讲话、咳嗽、打喷嚏。怀疑无菌物品被污染,不 可使用。

6、一物一人:一套无菌物品,仅供一位病人使用,防 止交叉感染。

消毒灭菌制度

一、凡进人人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌;接触皮肤,黏膜的医疗用品必须消毒。

二、根据物品性能选用物理或化学方法消毒、灭菌。

三、医务人员要了解化学消毒剂的性能、作用及使用方法。

四、更换消毒、灭菌剂时,用于浸泡消毒、灭菌物品的容器必须进行消毒、灭菌处理。所有医疗器械在检修前应先进行消毒或灭菌处理。

隔离预防制度

一、医务人员在工作中须严格遵循标准预防原则,采取相应的隔离防护措施。

二、医务人员上班时要衣帽整洁,下 班、就餐、开会时脱去工作服。

三、在实施标准预防的基础上,根据传播途径,对感染病人采取相应隔离措施。病房安置病人时应遵循感染病人与非感染病人分开的原则,同种病原体感染病人可安置一室。

四、传染病人应收治于感染科,特殊情况下收治于我科时,对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定,采取相应的消毒隔离和处置措施。

医务人员手卫生制度

一、医务人员严禁留长指甲、戴戒指,应按要求洗手保持手部皮肤清洁,必要时进行手消毒。

二、医务人员在下列情况下应洗手:接触患者前后,特别是接触有破损的皮肤、黏膜前后;进行无菌操作、手术及侵入性操作前后;进入和离开隔离病房时;戴口罩和穿脱隔离衣前后;脱去手套后;接触血液、体液和被污染的物品后。

三、医务人员在下列情况下必须进行手消毒:进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后;接触传染患者的血液、体液和被污染的物品后;接触特殊感染病原体之后;需要洗手而不便洗手时。

四、每次洗手必须按照“六步或七步洗手法”的步骤与时间要求执行;手卫生效果监测结果达标,卫生手消毒<10cfu/cm2。且不得检出致病菌。

多重耐药菌株医院感染控制指南

一、多重耐药菌株的监测(一)监测的目标菌

1、耐甲氧西林金葡菌(MRSA)

2、耐万古霉素肠球菌(VRE)

3、产超广谱β—内酰胺酶(ESBLs)细菌

4、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)(如产I型新德里菌属ρ-内酰 胺酶NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌)

5、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB)

6、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA)

7、多重耐药结核分枝杆菌(二)诊断与报告

1、诊断:主要依赖于病原微生物的诊断,因此应及时送检标本,及时发现多重耐药菌株,从而做好治疗、消毒、隔离等工作,以防止扩散、流行。

2、报告

各医师或护士发现后及时报告科主任,主管医师通过医生工作站填写多重耐药菌报告卡。

(三)监测与干预

1、应对感染性疾病患者及时采集标本送检,必要时开展主动筛查。掌握本科室多重耐药菌感染情况,切实落实各项防控措施,并完善保存资料。

2、暴发与流行的处置

当发现有多重耐药菌株感染流行与暴发可能时,立即按照《医院感染暴发处置 流程》进行处置。病区应检查所有的其他病人所用的抗菌药物方案,必要时停用所有可促进这些特殊病原体选择性生长的药物而改用替代药物。

二、预防与控制措施

(一)严格执行《手卫生实施规范》(二)消毒隔离措施

1、主管医师下达接触隔离长期医嘱。

2、在标准预防基础上采取接触隔离措施,在床牌和病历卡上标贴接触隔离标 识,以提醒医务人员以及家属。

3、尽量进行单间隔离(如MRsA),隔离病房不足时才考虑进行床旁隔离，我科在病房条件允许时，将同种多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。当感染患者较多时,应保护性隔离未感染者。不宜将多重耐药菌感染患者或定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。

4、必须尽量减少与感染患者或定植患者相接触的医务人员数量。最好限制每 班诊疗病人者为一个护士、一个医生,所有诊疗尽可能由他们完成,包括标本的采集。

5、医务人员对患者实施诊疗护理操作时,应当将高度疑似或确诊多重耐药菌 感染患者或定植患者安排在最后进行。在诊疗、护理过程中,必须戴清洁手套,如果将与病人或其环境(包括家具、床栏杆等)有大面积接触,或病人有大小便失禁的情况,工作人员要加穿隔离衣。当进行可能产生气溶胶的操作(如吸痰或雾化治疗等)时,医务人员还应当戴上外科口罩和防护眼镜。并在离开房间前脱去手套和隔离衣弃至黄色垃圾袋中。脱去手套后必须进行手卫生。

6、在隔离房间门口悬挂接触隔离标识,防止无关人员进入,并提醒进入者应 注意预防隔离并在出病室前做好手卫生。

7、非急诊用仪器(如血压计、听诊器、输液架等)不能共用。其他不能专人专用的物品(如轮椅、担架)、仪器)在每次使用后必须经过清洁及擦拭消毒(1000mg/L含氯消毒剂或75%酒精)。

8、特别要做好物体表面的清洁、消毒。加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊 疗环境的清洁、消毒工作。要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面(如心电监护仪、微量输液泵等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等),采用(1000mg/L含氯消毒剂或75%酒精)进行擦拭消毒。被患者血液、体液污染时应当立即进行清洁并消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时,应当增加清洁、消毒频次。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物,按照医疗废物有关规定进行处置和管理。

9、如病人需离开隔离室进行诊断、治疗或转科,应先电话通知诊疗单位和接 收科室,以便采取相应隔离措施,防止感染的扩散。接收部门的器械设各在病人使用或污染后同样依据以上方法进行清洁消毒。

10、隔离的解除:患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况,直至临床 症状好转或治愈,方可解除隔离。(VRE须待临床症状好转或治愈,连续两次培养阴性后,方可解除隔离)。(三)切实遵守无菌技术操作规程

三、抗菌药物的合理使用

(二)发现多重耐药菌株应及时联系医院感染管理科,同时请感染科、呼吸内科或临床药师进行会诊,及时进行治疗,合理使用抗菌药物。

四、培训

(一)医务人员:进行多种形式的学习和培训。

(二)工人:集中培训或科内进行面对面的现场指导与演示,主要是手卫生、消毒隔离知识。

(三)病人与家属:进行耐心的说明,并告知洗手等消毒隔离措施的重要性, 提供洗手设施或手消毒剂。

关于特殊病原体感染病例报告及医院感染控制的规定

一、本规定所指特殊病原体为:气性坏疽,炭疽,艾滋病,朊粒蛋白感染疾病(疯牛病等)。其中,炭疽,艾滋病(含初筛阳性)报告除按照本规定执行外,还应 按照《中华人民共和国传染病防治法》等相关规定执行。

二、报告程序:

1、经治医师或护士发现疑似/或确诊特殊病原体感染病例(外伤患者以涂片结果为准)时应立即向本科室负责人报告,同时报告医院感染管理科、医教部、护理部。节假日和下班时间向医院总值班报告,总值班立即向医院感染管 理科、医教部、护理部报告。

三、医院感染控制:

1、医师或护士发现疑似/或确诊特殊病原体感染病例时,应立即对该患者根据《常见传染病、特殊病原体感染隔离防护措施》采取相应的隔离措施。

2、工作人员在标准预防的基础上根据《常见传染病、特殊病原体感染隔离防护 措施》采取相应的防护措施。

3、接触该类患者血液、体液、分泌物、排泄物的布类,采用一次性,使用后双 层医疗垃圾袋封扎,标识注明“特殊感染”字样,按照感染性医疗废物处置。

4、复用的器械:由供应室集中处置。使用后,采用双层防渗漏布单/袋(外层 清洁)包裹,注明“特殊感染”的名称,送交供应室按照规定方法处置。

5、朊粒蛋白感染患者,使用一次性诊疗器械、器具和物品。污染的所有物品, 用双层医疗垃圾袋封扎后,标识注明“特殊感染”名称,按照感染性医疗废物处置。

6、如需转运患者(检查、转科),患者所属科室应负责转运途中的隔离防护(工 作人员、患者),并事先通知接收科室采取相应的消毒隔离及防护措施,接收科室对转运车辆及转运中使用的防护用品进行现场消毒处置。

7、终末消毒:物表、地面:0.5%过氧乙酸擦拭。空气:15%过氧乙酸7ml/m3加 等量水加热熏蒸。

神经内科 医院感染管理小组

第二篇：科室医院感染年终总结

科室医院感染年终总结

科室医院感染年终总结1

20xx年，院感科在院领导的正确领导和全院各科室的大力支持配合下，加强医院感染管理，确保院感科各项工作的顺利开展，但仍存在着若干问题需要解决和改进。现将20xx年的医院感染管理工作总结如下：

一、加强院感质控工作，特别是对重点科室和重点环节的管理和监督

1、每月根据院感检查标准对全院各科室，尤其是供应室、手术室、产房、流产室、化验室等重点科室进行不定期检查、督导，发现问题和院感隐患，及时进行书面反馈，科室找出原因，制定整改措施后返回院感科，院感科根据整改措施，跟踪检查改进效果。

2、加强对重点环节的监督、检查，重点抓了手卫生规范、消毒隔离制度、无菌技术操作规范以及医疗废物管理规范的落实，发现不落实的，及时反馈、制止。减少交叉感染和院感发生的几率。

3、每月对所有临床、医技、门诊、物业保洁进行1次全面督导、检查，检查各科室消毒隔离、无菌技术、医疗废物管理、手卫生执行情况以及科室院感控制管理工作、院感知识学习、考核情况，发现问题和隐患及时反馈，提出整改意见，跟踪检查整改效果。

二、加强医院感染监测

1、进行了医院感染现患率调查，我院的现患率为零。

2、进行了20xx年上半年手术切口目标性监测、总结，上半年我院剖宫产切口感染率为0，说明我院手术切口感染的控制工作卓有成效。

3、进行各科室抗生素使用率统计、分析2次，并将分析报告打印下发科室，提出意见和建议。

4、对所有的住院病历进行了回顾性院内感染调查，及时发现院内感染漏报病例，对所有手术病例进行手术切口目标性检测，以便及时发现院内感染问题、线索，及时采取应对措施。共调查病例6000余例次，我院医院感染发生率1.8%，低于去年。

5、进行环境卫生学监测及生物监测，每月对重点科室、每季度对非重点科室进行空气、物体表面、消毒液、工作人员手等环境进行采样监测细菌生长情况及消毒灭菌效果监测，每月进行总结。对压力蒸汽灭菌每周进行生物监测，每日进行预真空试验，每锅进行化学、物理检测，并记录监测结果。全年灭菌效果的监测合格率为100%，生物监测合格率为100%，空气细菌培养合格率100%，物体表面细菌培养合格率99.6%（整改后为100%），医务人员手细菌培养合格率95.6%，消毒液染菌量检测合格率98.7%（整改后为100%），合格率均高于去年。

三、加强医疗废物管理

重点加强了日常对医院医疗废物、污物处置的督导工作，要求严格执行法律、法规和规章制度，医疗垃圾和生活垃圾严格分开，医疗废物在产生科室即分类收集，双层包装，标识清楚，密闭运输，医疗废物在暂存地存放不超过48小时，发现问题，及时反馈、整改，确保了医疗废物管理的及时性和有效性。

四、加强院感防控知识的学习和培训

根据院感培训要求及年初制定的计划，组织全员进行了“院内感染控制重要性”、“预防、控制埃博拉”、《20xx版消毒技术规范解读》、《基层人员院感知识培训》等院感防控知识的培训共四次，并进行了考试，对新进医务人员进行了院感知识岗前培训和考核。各科室每月一次院感知识学习，每季度一次考试，院感科每月对执行情况进行督察。既增长了知识，又提高了医护人员院感防控工作重要性的认识，提高了依从性。

五、存在的问题

1、全院医务人员执行手卫生规范的依从性仍然不高，各科室落实手卫生制度普遍不得力，存在院内交叉感染的隐患。

2、部分医务人员及物业人员缺乏无菌观念，执行消毒隔离制度和无菌技术不严格。物业人员文化程度低，学习、执行消毒隔离的依从性差，存在交叉感染的安全隐患。

3、临床科室对院内感染的诊断、上报不够重视，存在漏报现象，全年漏报率为33.3%，高于不超过20%的标准。

4、我院院感专职人员尚未取得合格证，且院感专职人员及兼 职人员缺乏相关知识及技术的培训，开展一些目标性监测及院感控制项目比较困难。

科室医院感染年终总结2

20xx年，院感科在院领导的正确领导和全院各科室的大力支持配合下，加强医院感染管理，确保院感科各项工作的顺利开展，但仍存在着若干问题需要解决和改进。现将20xx年的医院感染管理工作总结如下：

一、加强院感质控工作，特别是对重点科室和重点环节的管理和监督

1、每月根据院感检查标准对全院各科室，尤其是供应室、手术室、产房、人流室、化验室等重点科室进行不定期检查、督导，发现问题和院感隐患，及时进行书面反馈，科室找出原因，制定整改措施，院感科根据整改措施，跟踪检查改进效果。

2、加强对重点环节的监督、检查，重点抓了手卫生规范、消毒隔离制度、无菌技术操作规范以及医疗废物管理规范的落实，发现不落实的，及时反馈、制止。减少交叉感染和院感发生的机率。

3、每月对所有病房、门诊、物业保洁进行1次全面督导、检查，检查各科室消毒隔离、无菌技术、医疗废物管理、手卫生执行情况以及科室院感控制管理工作、发现问题和隐患及时反馈，提出整改意见，跟踪检查整改效果。

二、加强医院感染监测

1、进行环境卫生学监测，每月对全院科室进行空气、物体表面、消毒液、工作人员手等采样监测细菌生长情况及消毒灭菌效果监测，每月进行总结。

2、紫完线灯管的检测除科室测外。院感科对紫外线灯的强度每半年监测一次。

3、对压力蒸汽灭菌每周进行生物监测，每日进行预真空试验，每锅进行化学、物理检测，并记录监测结果。

4、全年灭菌效果的监测合格率为100%，生物监测合格率为100%，空气细菌培养合格率90%（整改后为100%），物体表面细菌培养合格率99%（整改后为100%），医务人员手细菌培养合格率99%，（整改后为100%）消毒液染菌量检测合格率100%，合格率均高于去年。

三、加强医疗废物管理

重点加强了日常对医院医疗废物、污物处置的督导工作，医疗垃圾和生活垃圾严格分开，医疗废物在产生科室即分类收集，标识清楚，密闭运输，医疗废物在暂存地存放不超过48小时，发现问题，及时反馈、整改，确保了医疗废物管理的及时性和有效性。

四、加强院感防控知识的学习和培训

院感科每年对全院科室进行培训一次。提高了医护人员院感防控工作重要性的认识，提高了依从性。

五、存在的问题

1、全院医务人员执行手卫生规范的依从性仍然不高，各科室落实手卫生制度普遍不得力，存在院内交叉感染的隐患。

2、部分医务人员及物业人员缺乏无菌观念，执行消毒隔离制度和无菌技术不严格。学习、执行消毒隔离的依从性差，存在交叉感染的安全隐患。

3、我院院感培训方面做得不足，准备下一年克服各种困难加强培训次数。提高医护人员院感防控工作重要性的认识，及时消除医疗隐患。

科室医院感染年终总结3

20xx年即将过去，在院领导的正确领导和大力支持下，在院感委员会的指导下，全院医护人员积极参与与配合下，无院内感染的暴发流行，顺利完成了年初制定的医院感染控制工作计划，现将20xx年工作总结如下：

一、完善管理体系，发挥体系作用

1、元月份重新调整充实了医院感染管理委员会、临床科室感染监控小组，明确职责，落实任务，完善了三级网络管理体系。

2、根据实际工作开展的需要并征得分管领导同意，修改了医院感染管理奖惩办法、医院感染质量持续改进方案、医院感染管理考核方案等。

二、根据院感安全生产要求，细化院感质量管理

1、根据医院“安全生产”和“质量管理”的要求，完善了医院感染的质量控制与考评制度，细化了医院感染质量综合目标考核标准，根据综合目标进行督查反馈，全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，认真排查安全隐患，为保证院感安全，切实抓好院感重点部门、重点部位、重点环节的管理，特别是手术室、消毒供应室、口腔科、内镜室、检验科等重点部门的医院感染管理工作；对重点部位、重点环节实行风险管理。

2、统一设计制做了空气、飞沫、接触隔离三种隔离标识，标识的应用对临床医务工作者起到了很好的警示作用，使大家自觉的采取有效措施控制好每个环节，防止院内感染的暴发。

3、工程师对我院循环风紫外线空气消毒机进行了全面、系统的维护，监测紫外线强度均在正常使用范围内，更换了空气过滤网。

4、对保洁员环境清洁消毒工作流程进行了修订与完善。

5、根据医院各科室质量考核管理要求，每月采取量化考核方法，开展医院感染管理质量检查，坚持持续改进的工作理念，发现问题，及时研究，及时沟通，及时改进，对于反复纠正不改的问题纳入每月质控考核评分，奖惩兑现；做到随时检查指导，定时考核评价，定期向各科室通报考核情况，每季度以院感简讯的形式向院领导汇报，做到基础、环节、终末质量的控制与管理，质量持续改进。

6、加强消毒灭菌管理工作，有效控制医院感染院感办每周深入临床，在消毒隔离工作、手卫生、无菌操作、环境卫生和保洁卫生工作质量以及医疗废物管理方面进行监督、检查，发现问题及时反馈进行整改。

7、对全院各级、各类人员进行手卫生理论知识和实践操作培训，在全院范围内进一步完善手卫生设施，包括在各病房门口安放快速手消毒剂，重点科室更换不符合要求的水龙头，配备干手纸，每季度对工作人员（包括保洁员）洗手六步法进行抽考，每周对临床医务人员的手卫生执行情况进行督查，提高医务人员手卫生依从性。

8、加强对多重耐药菌感染患者的消毒隔离督查，实行实时监控，避免多重耐药菌引发的交叉感染。

三、多渠道开展医院感染培训，提高全院职院感染的意识

1、院感专职人员参加了湖北省基层医疗机构医院感染管理市州级师资培训、艾滋病职业暴露培训、湖北省医院感染高级询证班学习，提升了管理人员和专业技术人员的业务工作能力。

2、对全院医务人员、保洁员、医疗废物回收人员、新上岗人员、临床医院感染管理小组成员进行了医院感染管理知识培训14次，组织保洁、医疗废物回收人员考核2次，合格率100％，对新上岗人员考核2次，合格率98％，全院医务人员考核1次，合格率83％。组织操作考核4次，合格率100％。对供应室、手术室等重点区域进行了专科院感知识培训，通过培训，提高了医务人员的医院感染防控意识和院感知识水平，使医院感染工作更加规范化。

四、接受上级医院感染管理检查，提升医院感染管理水平

1、3月19日市卫计委“三好一满意”活动督导组专家对我院的医院感染管理工作进行了督导，对手术室、血液透析室、供应室、新生儿室、內镜室等重点科室感染控制工作开展情况进行了指导，对于检查中存在的问题逐一整改，并追踪复查不断提升我院医院感染管理水平。

2、6月26日接受了省医院感染质控中心专家对我院医院感染重点部门专项检查、8月19-20日黄冈市大型公立医院巡查活动、8月28日区疾控中心消毒隔离监督检查，检查组充分肯定了我院对院感工作的重视，对工作人员在预防和控制医院感染工作中所做的努力表示赞赏，针对检查中存在的问题我院进行逐一整改。

3、11月10日，华中科技大学同济医学院附属同济医院赖晓全主任为组长的评审工作组一行四人莅临我院，对我院消毒供应中心进行检查验收，经过专家组的综合评审，我院消毒供应中心顺利通过省级验收。

五、加强了医疗废物管理

院感办协助总务科不断完善医疗废物管理流程，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善引起感染暴发。

六、消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的管理

每季度对新购进的消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核，对贮存进行监督检查，对科室使用过程的管理进行追踪管理，确保消毒药械和一次性无菌医疗用品的管理符合国家要求。全年共抽件485份，结果各证齐全，全部合格。

科室医院感染年终总结4

1.政治方面

一年来在书记院长领导下，我科全体医护人员认真贯彻党的方针政策，，多次认真学习医德医风有关文件，提高医护人员自觉抵制不良职业道德行为和不良风气的能力，进一步加强医疗服务和卫生行业职业道德建设，树立全心全意为人民健康服务的理念。树立文明窗口的文明行为和文明风气，为创建文明城市贡献了我们的力量。每月科室开展政治学习两次，和个人自行学习。

2.业务学习方面

科室为了提高全体医护人员的业务素质，不断提高业务技术水平，积极参加医院组织的业务讲座，医护人员在本科室开展业务学习讲座，了解感染科有关疾病动态。内容有“病毒性肝炎”、“肝硬化及其并发症”、“肺结核并咯血，合并糖尿病”、“矽肺”、“肺间质性疾病”，“手足口病”，自发性免疫性肝炎”“抗生素正确使用。”科室开展查房，结合病人病情，进行病例讨论，以提高水平。加强病历书写，基本达到了甲级病历。

3．业务完成情况

科室床位28张。入院病人368人次，出院病人359人次,危重病人8人，抢救成功率100%。门诊病人3600人次。传染病报告率100%。今年开展新业务：应用门冬氨酸鸟氨酸治疗肝硬化肝性脑病，思他宁治疗上消化道大出血，取得了疗效。

4.劳动纪律

科室医生3人，护士5人。能按时遵守医院劳动纪律，遵守医院各项制度，参加医院开展的各项医疗活动，全年来科室未发生医疗事故和医疗纠纷。

5.安全情况

科室一年来未发生盗窃，水灾，火灾现象。

科室医院感染年终总结5

20xx年在院领导及院感科的正确领导及大力支持下，妇产科严格执行《医院感染管理办法》、《消毒隔离技术规范》、《医疗废物管理条例》等法律法规和医院各项规章制度，从计划落实到严格管理制度，采取多项措施，加强全科医务人员院感知识培训，提高全科医务人员院感意识，努力提高妇产科院感管理，将妇产科院内感染控制在较低水平，本院感工作总结如下：

一、教育培训

1、科内工作人员每季度学习院感相关知识并考试，院内感染知识考核合格。每季度进行院感总结，护士长及科内院感兼职人员每周进行自查自检，发现问题及时整改，积极参加院内感染知识讲座和培训。

2、督促手术人员严格执行无菌原则，加强无菌观念，规范着装。

3、每月进行手卫生督查，科室全体医务人员 基本掌握院感相关知识和七步洗手法。

二、感染监测

1、产房空气及物表细菌培养每季1次。

2、每月进行紫外线强度测定一次，发现不符合及时更换灯管。

三、加强重点环节管理

1、加强了产房、新生儿室的院感管理。

2、严格感染产妇与非感染产妇分室待产分娩，隔离病房、隔离待产室与隔离分娩室严格执行一人一用一消毒，所有用物尽量一次性使用。

3、感染新生儿与非感染新生儿分开洗浴护理。感染新生儿使用一次性用物，所有新生儿均一人一用一消毒，所有物品用后严格消毒处理。

4、严格无菌物品管理，无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌，无菌物品一人一用一灭菌，并与一次性物品分开放置。无菌包使用前检查包布干净，无洞，外贴3M指示带及内放化学指示卡合格方可使用。

四、加强医疗废物管理

1、医疗废物按要求分类、放置、收集、转送，无泄漏事件发生。

2、加大了对科室保洁人员的宣传培训力度，提高意识，杜绝了医疗废物倒卖，医疗垃圾存放间坚持做好清洁消毒处理。

五、加强医务人员职业防护管理

加强了医务人员的自身安全，防止锐器伤等职业暴露的管理，从手卫生、使用防护用具抓起，组织相关知识的培训，提高了医务人员的职业防护意识。全年职业暴露2例，均按《职业暴露处理流程》严格处理并上报院感科。

六、院感缺陷

1、紫外线灯管坏了未及时通知相关部门更换。

2、部分工作人员使用一次性薄膜手套代替洗手。

3、分娩后产妇床单有血迹未及时更换。

4、医务人员在护理传染病人及使用锐利器械时安全意识不强，导致二例职业暴露发生。以上这些希望科室人员认清不足，共同努力，在今后的工作中完善不足，以提高医疗质量，确保病人及自身安全。

科室医院感染年终总结6

为了进一步贯彻落实卫生部《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》，促进我院医院感染管理工作，确保医疗质量和医疗安全，按照医院感染管理委员会的工作职责和年初工作计划，在医院党政的领导下，依靠全院职工的通力合作，开展了一列的工作，现总结如下：

一、加强管理，健全各项规章制度：

1、我院党政领导十分重视医院感染管理工作，由分管院长直接担任医院感染管理委员会主任，并将此项工作列入议事日程，纳入综合目标管理的内容和全年工作计划中。认真做到了预防和控制医院感染三级管理，使预防和控制医院感染管理工作进入规范化管理。

2、根据医院分级管理和卫生部《医院感染管理规范》的要求，医院感染委员会制定了预防和控制医院感染的各项规章制度下发各科，各感染小组认真组织学习实施。

3、根据《医院感染管理规范》、《传染病防治法》、《消毒管理办法》以及医院感染管理的其它有关规定，结合我院实际，年初制定了《医院感染管理委员会预防和控制医院感染工作计划》，并以文件的形式下发全院各医院感染管理小组。各医院感染管理小组则结合科室情况，制定了各科室管理小组工作计划，并对一年的工作进行了总结，各科室配有质控管理人员，因此，我院医院感染管理三级网络能始终有序的良性运行，发挥了积极的作用。

4、医院感染管理委员会根据工作需要及时召开不定期会议，通报存在的主要问题，积极查找隐患，及时制定并落实改进措施。全年共召开会议10次，每次会议主题明确，内容充实，具体，及时，记录完整，体现了医院感染管理委员会在认真履行职能，实现工作目标，强化医院感染管理工作中发挥了重要作用。

5、医院各感染管理小组组织科室人员学习《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》、《传染病防治法》等内容的知识。

二、认真履行医院感染管理委员会工作职能，各项管理规范到位，积极协调解决有关医院感染管理方面的重大事项，提出改进工作的具体措施：

1、制定我院医院感染综合监测方法，由医院感染管理专职人员坚持对每日出院病历检查，做好感染病例的个案登记和统计，每月进行医院感染监测分析，及时提出院科两级医院感染重点，及时反馈到各感染管理小组，全年共出简报4期，使医院感染管理工作能保持连续，目标明确，重点突出，责任落实，防范有效的特点。

2、为保证我院各科消毒工作质量，医院感染管理委员会切实加强了全院消毒工作管理，全院各科建立了消毒管理制度，所进行的各项消毒工作分别如实登记在医院感染管理委员会制定发放的“空气消毒情况”、“科室消毒工作情况”、“消毒液更换情况”、“一次性医疗用品毁形消毒情况”四种专项登记本上。各科记录完整、及时、真实。医院感染管理委员会成员经常深入科室检查消毒管理情况，及时发现消毒工作中存在的问题，并提出改进措施。确保了消毒质量，减少了发生医院感染的隐患。

3、全院严格执行各项无菌技术操作，各科注射一律执行一人一针一管一用一消毒的原则。凡能高压蒸汽灭菌的物品一律采用高压蒸汽灭菌。

4、坚持做好各科预防性终末消毒。加强了重点区域如手术室、产婴室、ICU病房、供应室、血库等区域的消毒管理，强化了发热门诊、肠道门诊、隔离病房等的消毒隔离工作，有效地扼制了医院交叉感染的传播。

5、严格执行输血工作“三统一”规定。

6、加强一次性医疗用品管理，要求五证齐全，从查验证件、进货、贮存、发放、使用、回收等均规范化管理，用后立刻毁形消毒由供应室统一回收，核数实发，做好各种登记工作。确保了我院使用一次性医疗用品的安全使用。

7、加强了医疗废物的管理：

（1）、制定了医疗废物收集、回收、管理等各项规章制度，各科的医疗废物由各科收集，专人每天下科回收，并做好登记工作，及时进行焚烧处理。

（2）、加强了一次性输血袋回收管理工作，科室使用后填写回收单，专人下科收集，并双方签字，防保科每月进行查对，严防了血袋外流。

（3）、重视医院污水、污物的排放处理工作，专人负责全院污水、污物的消毒处理工作，由环保部门监测达标排放。搞好了各种医疗废物的管理，最大限度地控制了由于该类工作不善带来的医院感染隐患。

8、加强了全院清洁卫生管理：根据现代医院的卫生环境概念和管理标准，医院感染管理委员会配合其它相关部门，拟定了清洁卫生管理的标准、要求、奖惩制度。每月由医院感染管理办公室派人参加定期、不定期的全院清洁卫生检查。对检查情况进行考核评分，与清洁工工资挂钩。重视院区内的除“四害”工作，常年备有消杀药剂，尤其在滋生繁殖季节，常抓不懈。做到垃圾日产日清，生活垃圾与医用垃圾尽可能分装处理，传染病人的分泌物、排泄物，医院特殊废弃物以及废血、血液污染物品、病区污水等均进行无害化处理。病室坚持湿式扫床、扫地。无菌区、清洁区、污染区、厕所卫生用具分开使用，使用后清洁、消毒。最大限度地控制由于该类工作缺陷带来的医院感染隐患。

9、为了确保医疗安全，不断提高医疗质量、减少由于医院感染引发的医疗纠纷，医院感染管理委员会积极配合各科查找医院感染隐患。如个别科室废弃物品处理不规范；部分医务人员对医院感染管理认识不足，双向防护意识不强及不合理使用抗生素等。通过认真查找，及时提出改进防范的措施，对消除医院感染隐患，有效控制医院感染的发生起到有力作用。

三、加强传染病管理：

1、加强了传染性非典型肺炎及人感染高致病性禽流感防治工作：

（1）、加强了传染性非典型肺炎及人感染高致病性禽流感的健康教育和法制宣传工作，清洁环境，提高群众防治意识，切断传播途径。

（2）、科室人员积极参加省、市、县举办的传染性非典型肺炎及人感染高致病性禽流感防治培训班，认真学习并对全院职工分期进行培训。

（3）、根据非典型肺炎及人感染高致病性禽流感防治的要求，继续设立发热门诊：

制定了发热门诊管理制度、首诊负责制、工作流程、工作人员自身防护制度、非典型肺炎病人住院护送程序等。加强了发热门诊的消毒隔离工作，准备了各种消毒药械和防护物品，经常下科督促、检查、指导工作。

2、各科组织医务人员学习新的《传染病防治法》，医院感染管理委员会重视医院内传染病的管理工作，除经常到传染科、发热门诊、腹泻门诊检查消毒隔离工作外还积极敦促相关科室认真做好传染病的疫情报告，及时准确的进行网上直报。

3、认真做好结核病人的归口管理工作, 填写结核病人转诊单达100%。

4、每月定期对门诊医生的门诊日志进行检查，杜绝了传染病的漏报。全年全院共诊治传染病人352例,疫情报告352例,疫情报告率、及时率、报告准确率均为100%。针对各类传染病的流行季节，适时采取相应有效的防范措施，有效杜绝我院院区内传染病流行。

四、大力普及医院感染知识，加强了对全院职工医院感染规范等专业知识的技能提高和培训。

1、继续组织全院职工以感染管理小组为单位学习《四川省预防医院内感染的规定》、《传染病防治法》及实施办法、《医院感染管理规范》、《消毒管理办法》等法规及我院有关制度等。

2、科室派员参加市疾控中心组织的突发公共卫生事件、传染病管理、消毒技术规范、医院感染管理等培训4次。

3、组织传染病防治专业组人员学习传染性非典性肺炎及人感染高致病性禽流感防治知识培训2次。

4、组织食堂职工认真学习《食品卫生法》，严防饮食不洁造成的疾病流行。

5、组织全院清洁工学习简单的预防和控制医院感染的知识，消毒隔离及清洁卫生知识。指导他们消毒隔离的方法，使全院清洁工能掌握医院特定环境下的卫生标准和要求，认真履行职责，从搞好清洁卫生的角度去有效防范医院感染的发生。

五、认真执行《医院感染管理规范》，搞好相关监测，为医院感染控制提供科学依据。

1、由医院感染管理办公室人员对我院医院感染情况坚持了长期连续系统的监测和登记工作。全年共检查出院病历7219份，其中入院48小时以后的出院病历6010份，共发生医院感染73例，其医院感染率为1.2%，主要为呼吸道感染居首，其次为皮肤、胃肠道、泌尿道、术后伤口、口腔感染；符合我国医院感染发生的一般规律。进行了漏报调查，全年共漏报5例，漏报率为6.8%。全年共做无菌切口手术1131例，甲级愈合1131例，其无菌切口甲级愈合率100%。通过监测，及时了解了我院医院感染的发病情况、多发部位、多发科室、高危因素、影响因素等情况，并提出针对性意见或改进措施反馈给各感染管理小组，有效地促进了我院感染管理工作的进行。

2、医院感染管理办公室与检验科配合，承担了对全院消毒工作质量的监测工作。全年对全院各临床科室使用中的消毒剂，无菌物品，物表，医务人员的手，重点科室的空气等进行每月1次抽样监测，共监测10次，采样500件，合格494件，合格率为98.8%。在监测过程中，有针对性地将监测重点放到使用频繁的消毒剂和易忽视的薄弱环节上，对监测中发现的问题及时向医院感染委员会领导汇报并与相关科室联系，提出整改措施，以确保消毒质量。

3、全年接受县防疫站对我院消毒情况监测2次，共采样77件，合格77件，合格率100%。

4、认真做好了供应室消毒灭菌质量监测。高压蒸汽灭菌器每锅灭菌效果均放置标准包，灭菌消毒过程进行了工艺监测，锅锅记录，每月按要求进行了生物监测，均为合格。医院感染管理办公室对供应室消毒情况每月监测1次，并随时了解检查灭菌物品与供应室的洗涤，处理过程，灭菌包大小，锅内放置数量及操作程序是否规范、符合要求。对临床医疗的消毒工作缺陷及时反馈回供应室予以纠正。今年随机抽查的无菌物品，灭菌合格率达100%。

六、存在问题:

1、医院感染管理工作部分医务人员重视不够，医院感染诊断还有一部分医生不能作出正确诊断,临床个别医生还存在滥用抗菌素的现象，我们应加强医务人员的学习，加强检查和监督力度，使合理应用抗生素不只是落实在口头上，而要落实在行动上。

2、本科同志在下科检查工作中,对存在的问题监督力度不够，今后经常深入科室,真抓实干,切实为临床和病人服务。

3、加强医院感染专职人员和医务人员对医院感染管理的培训学习。

科室医院感染年终总结7

随着医学发展和医学模式的转变，医院感染在医院管理中占据了重要的地位。医院感染不但关系到医患双方的健康而且影响到医院的医疗质量。在院领导的重视和关心下，从组织落实开始，到严格管理制度，采取多种措施，使保健院的院内感染管理逐步规范化、制度化。为了今后进一步搞好院内感染管理工作，现将医院本院内感染控制工作总结如下：

一、领导高度重视，保证院内感染管理工作的顺利开展

院领导高度重视医院感染管理工作，院长直接担任医院感染管理领导小组组长，指导院感办开展日常工作，（一）注重依法管理，按照规范开展医院感染管理工作。不断学习法律、规范，贯彻执行《 传染病防治法 》《 消毒技术规范 》《 医院感染管理规范 》和各项政策法规，院领导强调依法行医，规范管理。由于院领导的重视和院感办主任认真负责的管理，我院职工的法律意识和控制院内感染的意识不断强化。

（二）为有效的控制医院感染，保证医疗质量。院领导重视重点科室的建设，对门诊、住院部、护理室、治疗室、化验室、等重点科室严格按照医院感染管理要求配置基础设施。

（三）把控制高危科室的医院感染作为工作重点。经常到临床第一线了解情况并检查督促消毒隔离制度的落实，工作中发现问题和薄弱环节，及时与相关部门沟通设法解决，脚踏实地的开展工作。

二、充实保健院感染组织机构

根据卫生部规范要求逐步完善了各项规章制度，配备了专职的院感工作人员，保证了医院感染管理工作规范有序的开展。医院成立的院、部、科室三级医院感染管理网络起到了有效的职能监控作用，按照职责制订了医院感染管理质量考核标准，每月根据考核标准进行质量检查，对质量检查结果组织讨论和考核，同时根据医院感染管理方面存在问题制定改进措施，规范地开展医院感染管理工作；同时各科医院感染管理质控小组每月向院感办报告住院病人的院内感染、消毒隔离监测情况，根据科室院内感染存在问题组织医务人员讨论；各级院内感染监控人员履行了院内感染管理的相应职能，从而使院内感染管理工作进一步完善。在医院感染管理中，规范、认真落实各项规章制度，特别是医疗废物管理制度、院内感染消毒隔离制度、一次性无菌医疗用品使用的管理制度、院内感染管理检查制度、院内感染管理教育培训制度、医院感染管理考核制度等。

三、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识

结合本院实际，营造氛围，院感办组织开展了一系列的专题讲座和院内感染培训，并利用互联网及时了解国内外医院感染的现状和原则，控制方法的新进展，对全院医务人员人员进行预防、控制医院感染相关知识培训。增强大家预防、控制医院感染意识；提高医院预防、控制医院感染水平。在全年的院内感染控制工作中，由于院领导的高度重视，及各科室的积极配合，工作开展比较顺利，取得了良好的效果。

四、进一步完善管理制度并贯彻落实

医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。为提高我院的院感工作质量和成效，制订了一整套科学实用的管理制度来规范医院有关人员的行为。根据《医院感染管理办法》制定我院各科室《消毒隔离管理制度》，《院内感染综合评分细则》。定期或不定期对照我院的院感制度、规范、细则对各科室医院感染管理质量检查、评估、评分，查制度落实情况，查操作规范，从环节上层层深人。院感办定期检查制度落实情况，充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。

五、建立《医院感染病例报告制度》

为认真贯彻执行《医院感染管理办法》的有关规定，及时掌握我院感染状况，发病情况、病种、常见致病菌及耐药情况等有关资料，根据《院感感染诊断标准》的要求结合我院实际情况，制订了《院内感染监测登记报告制度》。当医务人员发现院内感染病例或者感染趋向时，必须及时送病原学检验，查找感染源，感染途径。要求如实填写医院感染病例报告单，及时报告医院感染管理办公室，由院感负责人对相关危险因素进行监测、分析和反馈，协助控制病情的扩散，必要时由办公室组织召开研讨会，消除隐患，确保医疗安全。为保证院内感染控制工作的可靠性，院感办将不定期抽查院内感染的发病率和漏报率。对科室内隐瞒，漏报的情况进行摸底，一经发现，除在全院通报批评外，对当事人和科室负责人也要按规定进行处罚。同时，医务人员要警惕医院感染暴发事件的发生，院内感染病例的漏报，也是造成医院感染暴发事件发生的重要因素。发现有感染暴发倾向时，要及时报告医院感染管理办公室，院感办对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医院负责人报告。

六、对全体医护人员进行预防传染病标准防护的培训

根据传染病防治、报告工作方案的要求，院内感染办公室对本院各科室的卫生安全防护工作提供必要的指导和学习，监督各科配齐防护用品，掌握自我防护知识，做好保密工作的同时在紧急情况下从事医疗活动须严格执行标准预防的原则。正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。一旦发生职业暴露，应当立即实施局部处理措施，并及时报告医院感染管理办公室。但是此项工作还存在诸多欠缺，还需院感办进一步具体培训到位。同时，为确保术者的安全，最低限度的减少职业暴露的风险，感染性手术严格使用黄色手术通知单，黄色感染性手术通知单的使用情况纳入指控考核标准。

科室医院感染年终总结8

我院的医院感染管理工作，为了适应综合发展需要，站在提高医疗护理质量的高度，把医院感染管理工作列为医院总体管理的重要内容之一来抓，使医院感染管理工作与医院的快速业务发展相适应，整个医院感染管理工作初步进入了制度化，规范化管理。主要做了以下几方面工作：

一、安排了专职人员从事医院感染控制工作。

二、建立了规章制度。

三、加强了医院感染控制知识的教育学习，全院在职医务人员、新上岗人员进行常规的医院感染预防与控制知识学习，将医院感染控制质量纳入个人年终考核。

四、注射室由专人管理，定期更换消毒液，包括院内外和病房消毒等。

五、药品配制过程中严格无菌操作技术和规程，保障药品的安全使用。

我院因严格管理和操作，并严格按照规章制度要求进行医院感染的预防控制与管理，无医院感染不良事件的发生，由于医院感染的因素十分复杂，常常因小事酿成大错，最近西安交大附院发生新生儿医院感染死亡八例，每例赔偿十八万，还致使该院院长到医生护士9人受到处分。足以引起我们对医院感染管理的高度重视。

回顾过去，我院的医院感染管理工作虽然取得了一定的成绩，但这必竟是过去。我们应清醒地认识到，基础设施落后与业务发展不相适应，职工对医院感染的意识还需进一步加强，医院感染的隐患在某些方面还相当严峻，医院感染预防控制己经进入法制化管理轨道。医院感染事件，特别是群体感染事件，酿成恶性医疗事故还时有发生。因此，进一步加强医院感染管理，确保医疗安全，杜绝医疗纠分，己经是势在必行。就我们医院的实际情况看来，目前医院感染管理方面应着重抓好以下工作：

（1）加强全体职工关于医院感染知识培训，强化责任意识。

（2）规范医疗器械清洗和消毒管理。

（3）进一步加强注射室、手术室、病房、药房等重点科室的'消毒管理。

（4）加强医护人员的职业防护。

（5）感染疾病科（包括发热、腹泻门诊）建设需进一步完善。

（6）规范医疗废物的存放，毁型、焚烧等处理。

总的看来我院的医院感染管理工作，由于全院职工的共同努力，没有一例差错事故的发生，但是目前某些方面的感染隐患还很严峻，我们坚信，只要我们统一认识，各尽其责，相互配合，先易后难，分步实施，切实采取有效的预防与控制措施，一定能把医院感染管理工作抓紧抓好。

科室医院感染年终总结9

一年来，在院长及分管院长的领导下，在全院各部门的积极配合及全体医务人员的大力支持和共同努力下，感染办根据今年制定的工作目标及计划，积极、认真开展各项工作，圆满完成了20xx年的各项工作任务，全年无医院感染暴发事件发生。现将有关情况简要汇报如下：

一、建立健全医院感染管理的各项规章制度、细化院感质量管理措施。不断完善医院感染管理三级网络组织：根据科室负责人调整情况，重新调整各临床科室感染管理小组人员组成，充分发挥科室感染管理三级质控。落实临床科室医院感染监控小组职责，严格执行医院感染相关法律法规并落实各项规章制度，充分发挥监控医生、监控护士等医护人员医院感染管理工作职责，将医院感染管理工作落实到位。

二、修订完善医院感染管理各项规章制度。不断完善相关制度，根据相关法规要求及二甲评审标准，重新制定临床科室和重点科室新的医院感染管理质量考核标准，根据考核标准，不定时下科室对医院感染的预防与控制、消毒隔离、无菌技术、医疗废物管理等各方面工作督导检查，发现问题及时反馈，并制定整改措施，让护士长或科主任签字，认真排查安全隐患，切实抓好重点科室、重点部位、重点环节的管理。特别加强了对手术室、供应室、血透室、产房、新生儿室、重症监护病房、口腔科、胃镜室、检验科等重点部门的医院感染管理工作，及早发现安全隐患，提早采取干预措施。

三、完善各项消毒措施的落实，并做好各项消毒记录。1月份，为全院各相关科室制订并发放紫外线消毒记录本、物体表面消毒记录本、更换消毒液记录本、房间终末消毒记录本、科室医院感染管理自查记录本、医疗废物回收记录本等近200本，完善各种院感质控记录。

四、加强院感知识的培训及考核。按时完成院感知识的培训工作，全年共进行院感知识培训6次，分别对全院医务人员、实习学生、新上岗人员进行培训并问卷，成绩较好；针对层流手术室的感控管理，还专门组织了全院外科及手术相关科室人员关于加强层流手术室的感控管理培训，并配合卫生局完成了对全县乡镇医院护士长的感染知识培训工作，达到了预期效果。

五、加强院感病例监测及监管，提供安全的医疗环境。

1、采集临床感染病历，统计每月医院感染发生率，感染部位及病原菌监测情况，分析医院感染危险因素，提出防控措施。1-12月份监测出院人数共26990人，感染病例57例，感染率0.21%，感染漏报率0.007%。

2、按时完成20xx年医院感染现患率调查，按照计划从9月25日当天对全院现病例进行了全面横断面调查，全院共住院病人571人，实际调查571人，调查率为100%，医院感染病例数为114例，其中社区感染105例，有9例患者发生院内感染，现患率为1.57%，感染病人病原体送检率为26%。

六、开展目标性监测，实时监控医院感染情况，降低重点环节的院感发生率。

1、于20xx年1月至6月开展了普外科手术切口感染的目标性监测，监测对象是我院普外科手术一类切口的所有病人，定期将监测结果反馈给临床医生，以便及时分析感染原因，采取有效的预防控制措施，降低手术切口感染发生率，增强医护人员重视医院感染的意识，并有利于提高医疗护理质量。

2、开展了多重耐药菌的医院感染目标性监测，监测对象是全年所有住院患者中细菌学培养为多重耐药菌的患者，通过监测，及早发现多重耐药菌感染患者，指导临床医护人员实施耐药菌隔离预防措施，并提醒临床医生在感染控制后，至少2次细菌学培养阴性后方可解除隔离，有效预防和控制多重耐药菌在医院的传播，保障医疗安全。

七、加强对重点科室、重点部门的感染管理。根据各重点科室感染质量检查标准不定时进行督查，做到有计划、有安排，有重点，有措施，有督查，有反馈，有整改，专项专管，持续改进，使各重点部门感染管理制度落实到实处。

八、加强对环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测。除了对全院各临床科室常规开展环境卫生学监测外，每月对重点科室手术室、供应室、重症监护病房、产房、口腔科、胃镜室、血液透析室、急诊科等空气、物体表面、医护手、使用中消毒剂、无菌物械进行抽样监测，对全院各科室进行了消毒灭菌效果监测。全年1—12月份全院共采样730余份，其中空气采样培养162份，物体表面采样培养158份，医护人员手采样培养158份，消毒液采样培养131份，一次性物品采样培养9份，无菌物品采样培养55份，高压消毒灭菌效果监测60份，除了1份物体表面2份手培养细菌超标外，其余全部合格。还开展了ICU的呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染、血流导管相关感染等医院感染防控监测。完成了全院各临床科室、医技科室、门诊使用中的紫外线灯管强度监测，共监测各种类型的紫外线灯管35根，65次,发现不合格及时更换，使其合格率达100%。每月对供应室高压锅进行生物监测、化学监测，无菌物械灭菌合格率达100%。完成了由省疾控中心对层流手术室包括尘埃粒子、高效过滤器的使用状况、测漏、零部件的工作状况等在内的综合性能全面评定，由市疾控中心完成了对血透室每季度透析液内毒 素检测及每年一次透析用水化学污染物检测，并针对监测结果反馈情况进行了整改。

九、加强医疗废物管理。感染办不断完善医疗废物管理各项规章制度，分别与各科室负责人及医疗废物收集专职人员签订了医疗废物管理责任书，明确各类人员职责，落实责任制，实行责任追究制,各临床科室医疗废物严格按要求分类，回收人员与临床、医技科室严格交接，双方签字、密闭转运。并为收集专职人员配备必要的个人防护用品，医疗废物暂存点符合要求，并严格落实清洁消毒措施。加强对工勤人员的培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善造成流失或引起感染暴发。

十、加强传染病的院感防控，沉着积极应对突发事件。在手足口病、H7N9流行期间，进一步加强对预检分诊台、儿科门诊、发热门（急）诊等重点场所的消毒隔离要求，加大医院感染防控宣传力度，及时发现消毒、灭菌、隔离等方面存在的问题并进行整改，同时加强医疗废物分类和收集处理，严防因管理不善引起的感染暴发。

十一、加强对消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的管理。为加强消毒药械及一次性无菌医疗用品的管理，20xx年院感办对其进行常规督查，抽查。对新购进的消毒药械及一次性使用无菌医疗用品随机抽查，全年共抽查6次，方法从设备仓库采样，送细菌室做生物监测，合格率100%。

十二、加强抗菌药物管理。开展细菌耐药性监测，制定耐药菌医院感染预防与控制制度，参与抗菌药物合理使用管理。

十三、按时完成院领导交办的临时性工作任务。

不足及需改进之处：

1、医院感染管理委员会会议要及时召开。

2、多重耐药菌联席会议制度未能贯彻落实，需进一步加强多部门的协作，特别是加强与细菌室、医务科、药学室的联合管理，为临床合理使用抗菌药物提供指导，加强医院感染的管理。

3、进一步加强对重点部位及重点环节的院感监测，如呼吸机相关性肺炎、留置导尿管相关感染、手术部位感染及透析相关感染等重点项目的管理。

4、医院感染管理科的监测工作需更细化、更深层次，降低医院感染率。

5、医务人员洗手依从性有待进一步提高。

回顾过去，我院的医院感染管理工作虽然取得了一定的成绩，但这必竟是过去，是在院领导的直接领导下和与全体员工的共同努力分不开的。我们应清醒地认识到，由于基础设施落后、感染监控人员的配备不足及结构不合理现象与业务发展不相适应，医院职工对医院感染的意识还需进一步加强，医院感染的隐患在某些方面还相当严峻。医院感染预防控制己经进入法制化管理轨道，医院感染事件，特别是群体感染事件，酿成恶性医疗事故还时有发生。所以，在此也希望能够得到院领导的一如既往的支持和指导，为感染办配备年轻、懂业务、热爱感控工作的人员，多给我提供培训学习的机会，拓展感控专业知识面，以便更好地为临床服务。我们坚信，只要大家统一认识，各尽其责，相互配合，先易后难，分步实施，切实采取有效的预防与控制措施，一定能把医院感染管理工作做得更好，使我院的医院感染管理工作再上一个新台阶。

第三篇：重点部门、科室医院感染控制制度

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重点部门、科室医院感染控制制度

医院感染预防和管理有关的规章制度涉及内容非常广泛，尤其是对手术室、重症监护室、产房、导管室等重点部门、科室的各项管理制度，必须通过重点管理，促进整体预防措施的实施，在相对稳定的情况下，实行惯性运行，逐步达到规范化、制度化和操作常规化，确保病人和医护人员的健康和安全。

一、门诊科医院感染控制制度

(一)诊室的一般消毒制度

1、工作人员要求

(1)工作人员上岗衣帽整齐，给患者检查及操作前后应洗手或用消毒液擦拭。

(2)普通患者和特殊感染患者分室就诊，医护人员接触传染病患者后应更换诊查床单，物体表面用含有效氯500～1000mg/L的消毒剂溶液消毒，医护人员的手可用快速手消毒剂或75％酒精擦拭l～3分钟，流动水冲洗。

(3)无菌操作应戴口罩，严格执行无菌操作技术和规程，做到一人一针一巾一带。

2、清洁处理与空气消毒

(I)坚持每日的卫生清洁和月大扫除制度，诊前l0分钟开窗通风，保持诊室、换药室、治疗室的清洁整齐。

(2)每日擦拭诊查床，更换床单、枕套。

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(3)治疗室、换药室每日用空气消毒机消毒，每月对空气、物表及医务人员的手进行培养一次并有记录。

3、非一次性管道的消毒

(1)非一次性胃管、吸痰管、导尿管、肛管用后分别放在含氯消毒液内浸泡，再刷洗、晾干，送供应室灭菌后备用。

(2)雾化吸入器专人使用后，必须经消毒(螺旋管、面罩、雾化罐各关节拆开，用消毒液浸泡后再用清水冲洗干净、晾干备用)方能用于他人。

4、一次性物品的处理一次性注射器、针头、输液器、输液袋、弯盘、吸氧管、胃管、导尿管、气管插管、引流管、内窥器等，用后分类收集，统一回收焚烧处理。

5、各种瓶类消毒

(1)氧气湿化瓶：持续吸氧者必须每日更换湿化瓶及无菌水，湿化瓶用含氯消毒液浸泡，然后再用清水冲洗、晾干、备用。吸氧管专用，24小时进行更换，一次性的用后进行焚烧，重复使用的用毕重新消毒。

(2)电动吸引器、胃肠减压器、洗胃机容器里的内容物满后随时倒，做到每日刷洗。用毕先用消毒液浸泡消毒，再清洗干净备用。

(3)密闭引流瓶用后浸泡在消毒液内消毒，再刷洗干净、用取层包布包裹，送供应室灭菌。

(4)碘伏、酒精溶液每周更换2次，容器每周灭菌2次。

6、器械、敷料的消毒

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(1)换药盘(碗)、镊子用后浸泡在消毒液内消毒，再刷洗干净、擦干，然后送供应室高压灭菌。

(2)经灭菌的各种敷料桶(纱布、棉球)、无菌包，开封后的确效时间为24小时，并注明开封日期和时间。

(3)无菌持物钳干式保存，每4小时更换一次，并注明启用日期和时间。

(二)专科特殊消毒制度

1、接诊室

(1)每日用消毒液擦拭桌子、凳子等。

(2)体温计用75％酒精浸泡消毒，指甲刀用75％酒精擦拭消毒。

(3)患者人院前检查衣服、头发是否清洁，条件许可可用按比例配制的酒精进行沐浴、更衣。

2、妇产科

(1)患者用后的检查床垫和漏斗等每日用消毒液擦拭一次，检查患者均用一次性纸垫、手套，内窥器一人一用一灭菌。

(2)检查阴道出血患者医生需戴无菌手套，外阴用l％。新洁尔灭棉球消毒后方可内诊。

(3)显微镜玻片用毕及时浸泡在消毒液内，定期测试消毒液的浓度。

(4)内窥器用后浸泡在消毒液内消毒后清水冲净擦干，然后送供应室高压灭菌。

3、中医科针灸针做到一人一穴一针，一次性使用的用后统一回

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收进行焚烧。重复使用的先进行高压灭菌后再进行清洁，然后再送供应室进行高压灭菌。

4、眼科有流行性结膜炎时设专病诊室，医护人员操作前后必须用消毒液消毒双手。眼压计用后必须消毒，方能用于他人。

5、门诊治疗室及门诊其他专科的消毒同上述有关条例。

二、急诊科医院感染控制制度

1、医护人员必须严格执行各项消毒隔离措施，无菌操作前衣帽整齐，戴口罩并洗手。

2、医护人员如有特殊感染不得进入治疗室或进行无菌操作。

3、进人人体组织或无菌器官的医疗器械必须灭菌，注射器、输液器应一人一针一管，用后按要求统一回收处理。

4、凡疑为特殊感染敷料、废弃物及一次性无菌手套、棉签等医用垃圾应装入黄色垃圾袋内封闭，医院统一焚烧处理。

5、治疗室每日用空气消毒机进行消毒，每月空气培养一次(菌落应≤500cfu/m3)拖布专用并有标志，每日擦拭地面；冰箱每周除霜一次，不得存放私人物品。

6、治疗车上层为清洁区，下层为污染区，止血带～人一用，用后含氯消毒剂浸泡消毒，晾干备用。

7、地面及床头桌湿式擦拭，并湿式扫床，一桌一布，一床一套，用后用含氯消毒剂浸泡消毒；拖布标记明确，清洗后悬挂晾干。

8、碘伏、酒精注明日期和时间，每周更换2次，容器每周灭菌2次。

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9、无菌物品与有菌物品应分开放置，并有明显标志和日期，有效期为l周，开启的无菌包有效期为24小时，已抽取的药液有效期为2小时。

10、医护人员应了解消毒剂的性能及作用，有效浓度及作用时间，配制方法，使用中的消毒液应保持有效浓度，定期更换及监测。

11、呼吸机管路应专人专用，使用中的管路定期更换，按规定进行消毒处理。

12、雾化药杯及口服药杯做到一用一消毒，用毕应用含氯消毒剂浸泡消毒，清洗后擦干备用。

13、氧气管专用，使用中的氧气湿化瓶每日消毒并更换无菌水，用毕终末消毒，干燥保存。

14、体温表做到一用一消毒，用含氯消毒剂浸泡消毒后干燥保存。

15、血压计及听诊器用75％酒精擦拭，袖带用含氯消毒剂浸泡消毒，清洗后晾干备用。如被血液及体液污染应随时清洗消毒。

16、床单位终末消毒：

(1)清理床头桌及壁柜，并用含氯消毒剂溶液擦拭床头桌、床档及壁柜。

(2)臭氧消毒床垫及被褥。

(3)各种仪器用75％酒精擦拭并保持其备用状态。

三、治疗室、注射室医院感染控制制度

(一)操作前医护人员的准备

1、操作前衣帽整齐，戴口罩、洗手，严格执行各项无菌操作规

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程。

2、进行无菌操作前后要洗手，或用75％酒精消毒双手，方能进行下一项操作。

3、医护人员发生特殊感染不得进入治疗室。

(二)清洁处理

1、坚持每日清洁制度，定时通风，确保室内物品(包括污物桶)清洁干净。

2、操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭桌面、台面、治疗车和治疗盘等。

3、治疗室的拖布专用并有明显标志，地面每日用浸有消毒液的拖布擦拭。

4、每日用空气消毒机消毒。

5、每月大扫除1次，每月进行空气培养1次，菌落计数≤500cfu/m3。

6、治疗室护士负责冰箱每周清洁除霜1次，药用冰箱不得放置私人物品。

7、静脉注射止血带做到一人一带，用后消毒液浸泡消毒。

(三)无菌措施

1、无菌、有菌物品分开放置，无菌物品有标志及灭菌日期。

2、治疗室护士每日清点并检查无菌物品(包括一次性物品有无过期)的有效期，过期物品需要重新灭菌方能使用。

3、无菌敷料桶(纱布、棉球)开封后有效期为24小时。

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4、注射、治疗时，应铺无菌盘，盘内的治疗巾每4小时更换一次。

5、抽取的药液、开启的无菌溶液须在2小时内使用，各种溶酶不得超过24小时，并注明启用时间。

6、注射、采血一人一针一管，用后医院统一回收焚烧处理。

7、治疗车物品摆放；上层为清洁区；下层为污染区。

8、碘伏、酒精每周更换2次，容器每周灭菌2次。

9、一次性物品的处理同病房消毒隔离制度(四)。

四、换药室医院感染控制制度

1、换药室的清洁、一般物品及室内消毒制度同治疗室。

2、器械使用后先用消毒液浸泡，再刷洗、擦干送供应室高压灭菌。

3、各种治疗、护理、换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口(如气性坏疽、破伤风等)应就地(诊室或病室)严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性的敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。

4、一切废弃敷料放在黄色塑料袋内密封焚烧处理。

5、每月大扫除，并做空气培养一次。菌落计数≤500cfu/m3。

五、普通病房医院感染控制制度

(一)空气消毒

1、经常打扫卫生，保持清洁。每月卫生大扫除一次，包括玻璃、墙壁、吊灯及点滴架等。

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2、病房采用湿式清扫，如湿式拖布、湿毛巾、湿扫帚套，以保持空气清洁。

3、普通病房每Et开窗通风，上、下午各1次，每次30分钟。

4、特殊感染患者出院或死亡后，封闭病房，进行终末消毒，空气用臭氧消毒。

5、病房、治疗室、换药室采用空气消毒机消毒。

(二)一般物品消毒

1、病室、治疗室、厕所拖布专用，并有明显标记，清洗后分开放置，悬挂晾干。如擦拭血迹、呕吐物、排泄物等用消毒液浸泡，清洗，悬挂晾干。

2、抹布一桌一布，扫床一床一套，用消毒液浸泡，洗涤后备用。

3、患者出院后，行终末消毒，床、床头柜、凳子用消毒液擦拭，被褥用臭氧消毒，特殊感染被服放黄色塑料袋内，集中处理，或尽量使用一次性用品或按有关规定进行消毒处理。

4、脸盆、便器用后消毒，提倡一次性容器，固定使用。

5、餐具用后消毒。

6、病室暖瓶每周擦洗两次，以保持清洁光亮，瓶塞煮沸消毒。床边隔离患者暖瓶专用，终末进行消毒处理。

7、体温表用含氯消毒剂消毒，清洗擦干后备用。床边隔离患者体温表专用。

8、各种监护仪或血压计的袖带每周清洗1次，特殊污染随时清洁消毒。

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(三)非一次性管道的消毒

1、非一次性胃管、吸痰管、导尿管、肛管用后分别放在消毒液内浸泡，再刷洗、晾干，送供应室灭菌后备用。

2、雾化吸入器专人使用后，必须经消毒(螺旋管、面罩、雾化罐各关节拆开，用消毒液浸泡后再用清水冲洗干净、晾干备用)方能用于他人。

(四)一次性物品的处理

一次性注射器、针头、输液器、输液袋、弯盘、吸氧管、胃管、导尿管、气管插管、引流管、内窥器等，用后医院统一回收进行无害化处理。

(五)各种瓶类消毒

1、碘伏、酒精瓶每周灭菌2次。

2、氧气湿化瓶每Et用消毒液浸泡后，再用清水冲洗、晾干备用。正在应用的湿化瓶每日更换无菌水，吸氧管专用，24小时进行更换，一次性的进行焚烧，重复使用的用毕重新消毒。

3、药杯用消毒液浸泡，再用清水冲洗干净，擦干备用。

4、电动吸引器、胃肠减压器、洗胃机容器里的内容物用后随时倒，做到每日刷洗。用毕先用消毒液浸泡，再清洗干净备用。

5、密闭引流瓶用后浸泡在消毒液内消毒，再刷洗干净、用双层包布包裹送供应室灭菌。

(六)器械、敷料的消毒

1、换药盘(碗)、镊子、剪刀用后浸泡在消毒液内消毒，再刷洗

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干净、擦干送供应室高压灭菌。

2、经灭菌的各种敷料桶(纱布、棉球)、无菌包，开封后的有效时间为24小时，并注明开封时间。

3、无菌持物钳干式保存，每4小时更换1次，并注明起始日期和时间。

(七)床边消毒隔离制度

1、床头要有隔离标记(黄色布条)。

2、操作完毕，用消毒液消毒双手。

3、餐具、药杯等用后放消毒液中浸泡后再刷洗、晾干。

4、患者接触过的器械，用消毒液浸泡后，再送供应室处理。

5、血压表、听诊器、体温表要单独使用，用后消毒处理。

6、手术患者需通知手术室，以采取隔离措施。

7、废弃污染物放黄色塑料袋，统一回收焚烧处理。

（八）隔离病房制度(除床边隔离制度外)

1、病房门把手每日用含有效氯1000mg/L的消毒剂溶液擦。

2、进入隔离室，穿隔离衣、戴手套、口罩和一次性鞋套。

3、便器专用，排泄物按规定用含氯消毒剂进行混合浸泡，放置2小时后倒入下水道。

4、凡乙肝患者血液、分泌物污染的器械、拖布，用含氯消毒剂消毒后进行处理。

5、患者出院后，行终末密闭消毒。严密隔离患者用过的被服应焚烧处理。

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6、废弃污物放入黄色塑料袋，统一回收焚烧处理。

(九)环境卫生学监测

监护室、母婴室、新生儿病房、治疗室、换药室等每月做空气培养。定期监测物体表面及医护人员手。

六、重症监护病房医院感染控制制度

重症监护病房(ICU)的消毒隔离除病房消毒隔离制度外还应遵守以下规定：

1、布局合理，分治疗室(区)和监护区。治疗室(区)内应设流动水洗手设施，监护区每床使用面积不少于9.5m。

2、每天进行空气消毒。

3、患者的安置应将感染患者与非感染患者分开，特殊感染患者单独安置。诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。

4、工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。

5、严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或消毒，必要时戴手套。

6、注意患者各种留置管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染监测。

7、加强抗感染药物应用的管理，防止患者发生菌群失调；加强细菌耐药性监测。

8、加强急救设备的管理与消毒，保证各急救物品的完好，防止交叉感染。

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9、严格探视制度，限制探视人数；探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与患者接触前要洗手。

10、对特殊感染或高度耐药菌感染的患者，严格执行消毒隔离措施。

11、ICU的空气、物表、工作人员手每月做生物监测1次，并保存化验单贴在监测本上。

七、高危新生儿室医院感染控制制度

(一)对工作人员的要求

1、工作人员入室要求衣帽整齐，更换拖鞋。非本室人员不得随意进入。

2、工作人员如患上呼吸道感染应戴口罩，如患肠炎、痢疾、肝炎或皮肤感染应调离新生儿室，防止交叉感染。

3、工作人员进行各项操作前后洗手，并用消毒液消毒双手。

(二)清洁处理与空气消毒

1、坚持每日清洁制度，定时开窗通风，保持桌面、窗台、墙面等处的清洁整齐，每周大扫除、定期进行空气消毒。

2、婴儿出院后更换垫子套、床围、被套、枕套，用消毒液擦拭小床。

3、空气培养每月1次，并监测物体表面和医护人员双手。

(三)物品消毒与隔离

1、凡院外分娩新生儿，未消毒接生的不得进入母婴同室与高危新生儿室。

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2、产妇为澳抗阳性，新生儿进入高危室应进行床旁隔离，洗澡护理使用单独操作台。

3、早产儿暖箱每周更换后用75％酒精擦拭、通风、空气消毒机消毒，水槽每日更换水。

4、婴儿粉、眼药水等单独使用，一婴一份。

5、婴儿盛奶器、小匙用后清洗干净，压力蒸汽灭菌或煮沸消毒。

6、其他消毒隔离制度同病房和治疗室。

八、产房医院感染控制制度

(一)清洁处理与消毒制度

1、工作人员人产房衣帽整齐，换拖鞋。

2、工作人员人分娩室，必须穿手术衣裤，戴一次性口罩、帽子。严格遵守各项无菌操作规程。

3、产房分区明确，无菌物与有菌物分开放置，并有明显标志。

4、产妇宫口开全，入产房分娩，需穿医院衣裤，并换入室拖鞋。

5、坚持每日的清洁制度，分娩室每日拖地，每晨通风30分钟，保持空气新鲜、清洁、无血迹。并定期进行空气消毒。

6、每周大扫除，用肥皂水和消毒液刷洗地面、墙面、产床及其他物品，空调保持无尘，空气消毒机消毒空气。

7、每月对空气、物表、医务人员手监测1次，并有记录。

8、患者用过的便器清洗后，用含氯消毒剂溶液浸泡消毒，并保持消毒液的有效浓度。

9、拖鞋每日、拖布每次用后用含氯消毒剂溶液浸泡消毒后，冲

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洗、晾干、备用。

(二)医疗用品的消毒及无菌技术

1、手刷用后清洗干净并晾干，送供应室灭菌。

2、无菌产包打开30～60分钟未用，需重新更换。无菌敷料桶一经开封，24小时内有效。

3、无菌持物钳干式保存，4小时更换一次。夹取无菌物必须用无菌持物钳，禁止跨越无菌区。

4、婴儿脐带结扎线需压力蒸汽灭菌。

5、碘伏、酒精每周更换2次，容器每周灭菌2次。氧气湿化瓶每日用消毒液浸泡后，再用清水冲洗、晾干备用。正在应用的湿化瓶每日更换无菌水，吸氧管专用，用毕重新消毒。

6、一次性医疗用品用后，医院统一回收焚烧处理。

(三)隔离分娩室

1、肝功能异常或患各种性病的产妇在隔离分娩室分娩，各种污染器械用含有效氯2000m∥L的消毒剂溶液浸泡后再刷洗、灭菌。

2、各种注射用品、敷料及其他废弃物放黄色塑料袋内，密封、标记、统一焚烧。

3、分娩后用含氯消毒剂溶液擦拭地面、产床等污染物品，关闭门窗臭氧消毒2小时。

九、手术室医院感染控制制度

(一)工作人员

1、严格控制手术室人员数量，私人物品一概不得进入无菌区。

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面部、颈部、手部有感染者不得进人手术室。上呼吸道感染者，如必须进入手术室时，应戴双层口罩。

2、凡进入手术室人员，必须更换手术衣裤、鞋、帽、戴口罩，头发、内衣领及袖边、裤边不得外露；外出必须穿外出衣鞋。手术完毕，衣裤、鞋等须放到指定地点。

3、手术室一切物品概不外借，防止发生院内交叉感染。

4、手术室人员必须严格执行无菌操作技术。

(二)清洁与消毒

1、手术室严格划分无菌区、清洁区、污染区，拖布及一切卫生用晶要分开使用，并有明显标志。

2、每周彻底清洗手术问一次。室内物品全部用含氯消毒剂溶液擦拭；空气消毒机进行空气消毒。

3、每日用含氯消毒剂擦拭器械车、升降台、麻醉桌、无影灯、窗台等。保持地面、桌面、墙壁及手术间各种物品清洁，无尘，无血迹。

4、手术完毕及时打扫手术间，桌面、地面，物品表面用含氯消毒剂溶液擦拭，并行空气消毒。

5、每月对灭菌器进行生物监测一次，空气、手、物体表面进行细菌培养一次，发现问题及时采取措施，再次复查。

6、无菌与有菌物品分开放置。无菌物品由专室或专柜保存，并有明显灭菌标记及灭菌日期。无菌物品一经开封不得超过24小时。干式无菌持物钳有效时间为4小时，并注明开封日期及时间。

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7、手术间使用原则为先做无菌手术，后做污染手术，特殊感。污染手术应在专用手术间进行。手术开始后，各手术台的一切物品不得交叉使用。

8、手术台上的各种物品必须一用一灭菌(压力蒸汽或环氧乙烷)，使用前必须经两人核查灭菌日期或灭菌标志。

9、手术室平车内外不得交叉使用。

10、凡污染敷料、废弃组织等应放在黄色防渗漏塑料袋内，集中焚烧处理。

(三)特殊感染手术终末消毒措施

特殊感染患者手术，各科室应提前与手术室联系，并在手术通知单上注明感染名称，以便于合理安排手术。处理原则：严密隔离，选用敏感的消毒液；先行预消毒，后清洗、灭菌，必要时行双灭菌。

1、澳抗阳性手术处理

(1)手术间挂隔离标志，专用消毒物品及浸泡桶，门口备隔离鞋套。

(2)严禁参观手术。

(3)手术人员要穿手术鞋套(必要时穿一次性手术衣，戴双层手套)，不得随意出入手术间，室内外设两名巡回护士，所需物品均由室外护士传递。

(4)术后处理：

①被服和布类敷料：放入黄色塑料袋中，扎紧袋El、标记，送洗衣房处理。

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②器械、吸引器瓶：用含氯消毒剂溶液浸泡后清洗。

③一次性物品及废弃物品：放双层黄色塑料袋内，标记，焚烧处理。

④手术间地面、桌椅、器械台、手术床等用消毒液擦拭，空气消毒机消毒2小时。

2、特殊感染(绿脓杆菌、破伤风杆菌、炭疽杆菌)和气性坏疽等患者手术的处理

(1)同澳抗阳性手术处理。

(2)手术应在其他手术完毕后开始，手术前将非手术用物移至室外，术毕房间消毒密闭l2小时后方可开放，进一步处理。其他术后处理同4。

十、透析室医院感染控制制度

(一)工作人员要求

1、工作人员上岗衣帽整齐、换工作鞋，无菌操作时必须戴15罩，操作前后应洗手。

2、严格执行各项无菌操作原则和操作规程，保护患者的血管，防止交叉感染。

3、因工作需要进入透析室者，需套一次性鞋套。

4、接收澳抗阳性患者透析，对透析患者定期复查澳抗，阳性者立即联系转院。

(二)透析器材的消毒

1、透析器、管路专人使用。

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2、使用后的透析器、管路等一次性医疗用品进行焚烧。

3、消毒液浓度的监测工作，专人负责并有记录。

4、机器在透析结束后每日用3％次氯酸钠消毒。

5、技术员负责水处理容器和管道的消毒工作，每月用甲醛彻底消毒，并做水培养，保存原始记录。

(三)室内清洁卫生、空气和其他物品的消毒

1.每日坚持室内清洁制度，保持清洁、整齐、空气新鲜，每月大扫除1次。

2、无菌物品和非无菌物品分开放置，每日检查1次，防止过期。

3、透析间每日用空气消毒机消毒，每月做空气培养1次，并有记录。

4、无菌持物钳干式保存，4小时更换1次。

5、碘伏、酒精每周更换2次，容器每周灭菌2次。

6、氧气湿化瓶每日用消毒液浸泡后，再用清水冲洗、晾干备用。正在应用的湿化瓶每日更换无菌水，吸氧管专用，用毕重新消毒。

(四)血液透析系统监测

标本采集：单通道透析系统——采集点为透析液进口和出口，疑有透析液污染应增加采样点，如原水口、软化水出口及逆渗透水出口及透析液配液出口。每月监测一次。透析液进水121：细菌总数≤200cfu/ml，离开透析器的透析液细菌总数≤2000cfu/ml。

十一、供应室医院感染控制制度

(一)一般消毒隔离制度

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1、工作人员上岗衣帽整齐，进入无菌室要更换鞋，严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，周围环境无污染源。

2、供应室分为生活区和工作区，工作区又分为无菌、清洁、污染区。区域问应有实际屏障，路线及人流、物流由污到洁，强制通过，不得逆行。

3、各室桌面、地面每日用消毒液擦拭，每月大扫除1次，保持各室的清洁整齐。

4、凡回收的弯盘、镊子、引流瓶、导尿管等均再用消毒液浸泡后刷洗、擦干、消毒。

5、供应室对各科带有标记的特殊感染(如绿脓杆菌、破伤风杆菌)和气性坏疽患者用过的物品均采用双蒸高压灭菌法。

6、供应室无菌送货车与回收车分开，并有明显标记，用后消毒液擦拭。

7、各种包布一用一洗一一更换，保证无缺损。

(二)灭菌器消毒效果的监测

1、每日晨对所用灭菌锅作B-D试验，监测灭菌锅的压力、温度，B-D包内指示卡和包外指示胶带均匀变色视灭菌锅运转正常。

2、所有灭菌锅每月进行生物监测1次，无菌生长证明灭菌锅合格。

3、消毒员随时检查灭菌锅运转情况，每锅有记录，确保消毒灭菌效果。

4、高压灭菌与环氧乙烷灭菌物分开放置，以免错放灭菌锅。

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(三)一次性注射用品摆放

专室、专柜放置。

(四)无菌室检测

1、无菌室地面、桌面、柜内每日用消毒液擦拭。

2、无菌室每日进行空气消毒，每月空气培养1次，记录完整。

3、无菌室护士严格复查灭菌效果、有效时间，证明无误方可下发。

十二、口腔科医院感染控制制度

1、工作人员上岗衣帽整齐，操作前后必须洗手。

2、医生操作时严格执行无菌操作技术规程。

3、口腔器械盘(镊子、口镜、探针)、注射器、口杯、手套、吸托器均为一次性使用，用后统一回收无害化处理。

4、手机头、超声波治疗头一人一用一消毒，清洁、干燥、塑封后高压蒸汽灭菌。

5、钻针、拔罐针、洗髓针、根管锉等，一人一机一消毒。(预消毒一超声清洗_环氧乙烷或高压蒸汽灭菌)。

6、口内器械(充填器、针柄、成形夹)、口外器械(剪子、拔牙钳、凿子、挺子)、修复用托盘等均采用含氯消毒剂消毒——清洗——灭菌。

7、方纱布、棉球、缝合针等采用高压蒸汽灭菌。

8、无菌持物钳采用于式保存，每4小时更换一次，若有污染随时更换。

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9、漱口盂保持清洁，每日用含氯消毒剂溶液刷洗。

10、诊室工作台面、地面等每日用含氯消毒剂擦拭。

11、诊室空气每日用空气消毒机消毒，每月监测并记录。

12、高压蒸汽灭菌锅每月进行生物监测。

13、废弃敷料一律焚烧处理。

十三、输血科医院感染控制制度

1、布局合理，应有清洁区、半清洁区和污染区。血液储存、发放处、成分室、采血室和输血治疗室设在清洁区，血液检验和处置室设在污染区，办公室在半清洁区。

2、进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。

3、必须严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法(试行)》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。

4、各区洁净度的要求：采集患者的血样、储存、发放血液应分室在Ⅱ类环境中进行，血浆置换术应在Ⅱ类环境中进行，并配备有相应的隔离设施。

5、保持环境清洁，每日清洁桌面、地面、被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。

6、储血冰箱应专用于储存血液及血液成分，定期清洁和消毒，防止污染。每月冰箱的内壁进行生物学监测，不得检出致病性微生物和真菌。

7、感染患者自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。

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8、工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。

9、一次性使用医疗用品、废血和血污染物必须分类收集，统一回收焚烧处理。

十四、胃镜室医院感染控制制度

1、设检查区和清洁区，每天工作后含氯消毒剂镕液擦拭台面及地面。

2、每日空气消毒机进行空气消毒。

3、工作人员操作戴一次性手套，一人一用一消毒。

4、弯盘、口垫、口杯一人～用。

5、患者用后的胃镜要按卫生部要求的洗消程序进行，每月监测培养一次。

6、消毒方法参照内镜的消毒与灭菌。

十五、检验科医院感染控制制度

1、工作人员要着装整齐上岗，操作前后要洗手。

2、严格区分工作区与生活区，每日用含氯消毒剂溶液擦拭工作台面、地面。

3、严格执行无菌操作技术和有关操作规程。

4、废弃的标本，如尿、胸水、腹水、脑脊液、关节腔液等每100ml加漂白粉5克搅匀后作用2-4小时倒入厕所或粪池内，痰、脓、血、粪及其他固形标本，放入双层黄色塑料袋内，每日专人回收焚烧处理。

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锐器放人防渗漏容器内进行焚烧。

5、用后的玻璃器皿用含有效氯1000mg/L的消毒剂溶液浸泡消毒4小时，再清洗干净、烘干。

6、细菌室用过的一切有菌物品均高压灭菌后再洗刷。一次性使用的放入双层黄色垃圾袋中双扎口送焚烧。

7、无菌生理盐水应24小时更换。

8、工作间每天通风，用空气消毒机进行消毒。碘伏、酒精应每周更换2次，容器每周灭菌2次，应保持密闭。

9、化验报告单消毒后再发出。

10、菌种、毒种按《中华人民共和国传染病防治法》进行管理。

11、特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级汇报。

12、使用合格的一次性检验用品、严防过期。

十六、肠道门诊医院感染控制制度

(一)工作人员与设施要求

1、医护人员上岗必须穿隔离衣裤、戴工作帽，穿工作鞋。

2、医护人员要严格遵守各项操作程序和消毒制度，以防院内交叉感染。

3、医护人员为患者检查或操作完毕，须用消毒液消毒双手后再清洗。

4、肠道门诊严格划分清洁区、半污染区和污染区，做到“四固定”(人员、诊室、器械、时间固定)，“六分开”(挂号、收费、取药、宜黄县妇幼保健所 24

化验、候诊、厕所与他人分开)。

5、诊室门前放脚垫，门把手和水龙头开关裹有纱布(每日用消毒液浸湿)。

(二)物品与空气消毒

1、无菌持物钳(干式保存)4小时更换1次。

2、体温表用75％酒精浸泡30分钟清毒。

3、一次性注射用品用后按医院要求，统一回收处理。

4、医护人员用过的工作服，患者用过的被服、病历、化验单均先进行消毒后再处理。

5、每l3用消毒液擦拭桌面、床头柜、椅子及床头，并喷洒地面，消灭四害。

6、废弃物，如棉签、标本盒及污纸等焚烧。

7、各室每日用空气消毒机进行消毒，留观患者走后消毒2小时。

(三)特殊感染患者的消毒隔离

1、经检查可疑“霍乱(O2)”消化道感染患者后更换隔离衣、诊查床套，用消毒液擦拭污染物并喷洒地面，患者的呕吐物、排泄物按规定用含氯消毒剂消毒后方可倒入下水道。

2、经医生、化验员、防疫站确诊为“O2”的患者进行严密隔离，患者转传染病院(科)后，诊室必须进行密闭消毒处理后方能使用。

3、每日填写传染病卡片，做到不漏报。

十七、肝炎门诊医院感染控制制度

(一)工作人员与设施要求

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1、医护人员上岗必须穿隔离衣裤、戴工作帽，穿工作鞋。

2、医护人员要严格遵守各项操作程序和消毒隔离制度，以防院内交叉感染。

3、医护人员为患者检查或操作完毕，需用消毒溺消毒双手，再用清水清洗。

4、肝炎门诊严格划分清洁区、半污染区和污染区，做到“四固定，(人员、诊室、器械、时间固定)，“六分开”(挂号、收费、取药、化验、候诊、厕所与他人分开)。

(二)清洁处理与空气消毒

1、坚持每日的清洁制度，用含氯消毒剂擦拭桌面、床头柜、椅子及床头并喷洒地面。

2、每月进行大扫除一次。

3、每日用空气消毒机消毒诊室、治疗室。

（三)物品消毒

1、无菌持物钳(干式保存)、无菌盘4小时更换1次。

2、体温表用75％酒精浸泡30分钟消毒。

3、注射、抽血做到一人一针一巾一带，一次性注射用品用后医院统一回收处理。

4、病历、化验单、挂号费、传染病卡片、血压计、听诊器均按有关规定进行消毒。

5、废弃物，如棉签、标本盒及污纸等焚烧。

6、澳抗阳性与阴性患者分开就诊，凡黄疸患者使用的床单均要

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放入双层黄色塑料袋中，双扎口并有“污染”标志送洗衣房处理。

十八、针灸科医院感染控制制度

1、一次性针灸针在有效期内使用。

2、一次性针灸针用后，医院统～回收焚烧处理。重复使用的双灭菌。

3、无菌持物钳干式保存，每4小时更换1次，并注明起用日期和时间。

4、医务人员每次针灸治疗后认真洗手，接触特殊传染病患者用75％酒精消毒双手。

5、消毒液每天现配现用，保持有效浓度。

十九、洗衣房医院感染控制制度

1、洗衣房按其工作流程应设污物接收间、消毒问、洗涤间、烘干间、熨干间、叠衣间、修补间、清洁衣被贮存间、发放间等。

2、应严格划分污染区与清洁区。污染衣物未经洗涤消毒不得进入清洁通道及清洁区。

3、不得在病房走廊清点污脏被服，应直接放置污衣袋内运送洗衣房的污物间清点。清点完毕及时清扫，定期消毒。

4、传染性衣物或被血液、体液污染的衣物应单独标记，用黄色污衣袋运送，分机洗涤。

5、收被服的路线由污到洁顺行通过，不得逆行。运送车辆应洁、污分开，定期消毒。污衣袋每日洗涤。

6、工作人员在回收污被服时，要戴口罩、手套，注意消毒隔离。

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7、各工作间要经常保持清洁整齐，每周大扫除1次。

8、一般衣物，洗涤温度要达到90℃以上，洗涤30～40分钟。

9、传染性衣物应用100℃含有效氯250~500mg/L洗涤液洗涤30~60分钟。

10、烈性传染病衣物，应先压力蒸汽灭菌再洗涤。

11、有明显脓、血、粪便污染衣物，应按传染性衣物洗涤消毒。

12、产房、手术室、婴儿室、儿科被服及工作服均应分机洗涤。

二十、导管室医院感染控制制度

(一)清洁制度

1、导管室严格划分无菌区、清洁区、污染区。拖布和其他卫生用品分开应用并有明显标志，使用后按规定进行消毒、洗净悬挂放置。

2、坚持每日的清洁制度，湿式擦拭。保持手术间地面、物品、机器清洁、无尘、无血迹。

3、手术间每日用空气消毒机进行消毒。

4、手术间每周大扫除1次。用清洁剂和消毒液刷洗地面、窗台、墙壁和暖气管道等，用含有效氯250mg/L的消毒剂溶液擦拭物体表面，空气消毒机进行消毒。

5、每月进行空气、物表和工作人员手的监测。

(二)工作人员要求

1、工作人员进入手术间必须更换手术室衣裤、拖鞋、帽子和口罩、内衣，头发不得外漏。外出必须穿外出衣和鞋。

2、手术间严格控制入室人员，家属不得入内。

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3、工作人员患上呼吸道感染如必须进入手术间时应戴双层口罩，面部、颈部和手有感染者，不得进入手术问；私人物品不得放人手术间。

4、严格执行无菌技术，操作时防止跨越无菌区。

5、一次性医疗用品不得重复使用，产品说明书未界定一次性使用的导管应按去污、清洁、灭菌的程序进行处理。特殊感染者应先进行消毒然后再按去污、清洁、灭菌的程序进行处理。

6、无菌物品必须经两人核对灭菌标记及有效期方能用于手术。

7、手术间的使用原则：先做无菌手术，后做污染手术(澳抗阳性者)，如同时进行两台手术，台上的一切物品不得交叉使用。

8、手术间的一切物品不外借，防止交叉感染。

(三)物品消毒

1、无菌物品与非无菌物品分开放置，无菌物品应有灭菌标记及时问，手术包内放指示卡，指示卡变为黑色说明灭菌有效。每日检查有效期。

2、无菌持物钳干式保存，有效时间为4小时，过时重新更换消毒。

3、一次性医疗用品用后放黄色垃圾袋内焚烧处理。

4、医疗器械及引流瓶等用含有效氯500mg/L的消毒剂溶液浸泡消毒后再清洗、灭菌。澳抗阳性者用后的物品用含有效氯2000mg/L的消毒剂溶液浸泡消毒。

5、澳抗阳性患者手术后房间进行终末消毒。

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第四篇：科室医院感染控制制度

科室医院感染控制制度

遵守医院感染管理的规章制度，室内清洁、通风布局合理，无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌，设有流动洗手设施，日常清洁、消毒制度健全，坚持湿扫。在医院感染管理科的指导下，开展预防医院感染的各项监测，掌握医院感染诊断标准，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。医护人员工作时，应衣帽整洁，严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。掌握抗感染药物临床合理应用原则，合理应用抗感染药物。患者的安置应感染患者和非感染患者分开，特殊感染患者单独安置。诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。无菌物品必须一人一用一灭菌，一次性使用无菌医疗用品后，必须进行消毒，毁形等无害化处理，锐利器械用后进入防渗漏的锐器盒，不得重复使用。开展预防医院感染健康教育。对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施，垃圾至黄色塑料袋内封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开收集，医疗垃圾进行焚烧，不能焚烧的进行深埋达到无害化处理。

第五篇：各科室感染制度

医院感染管理制度

一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。

二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。

三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。

四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染例，杜绝漏报。

五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10％以内。

六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。

七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。

八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。

九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。

十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。

手术室感染管理制度

1、手术室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。

2、手术室设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术室有醒目标志，并靠近手术室入口处。

3、手术器具及物品必须一用一灭菌，能高压蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。

4、使用后手术用器具及物品应先除污染，彻底清洁干净，再消毒灭菌，其中感染病人用 过的医疗器材和物品，应先消毒彻底清洁干净，再消毒灭菌。

5、麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。

6、洗手刷应一用一灭菌，洗手开关采用感应式。采用消毒液体皂，擦手毛巾一用一灭菌。

7、手术人员入室必须更换衣裤、鞋帽，去除首饰、项链，头发不得外露，有严重呼吸道感 染不宜上手术台，工作人员外出必须更换衣服、鞋。

8、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。

9、严格执行卫生，消毒制度，必须湿式清洁，每周五下午为固定卫生日。

10、严格参观制度，严格限制手术室内人员数量，手术期间避免频繁开门。

11、手术废弃物品应装入黄色塑料袋内，锐利刀片、缝针等物品装入锐器盒内，封闭运送，无害化处理。

1、严格执行《消毒隔离管理总则》有关规定。

2、设器械清洗消毒室、诊疗室、操作室。

3、保持诊室空气流通、环境整洁，每天工作结束后进行空气消毒。

4、对每位病人操作前后必须洗手，操作时戴口帽子，原则上戴手套必要时配戴防护镜。

5、器械消毒灭菌按照“去污染——清洗——消毒灭菌”原则。

6、诊室地面、物表、无影灯拉手每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭，遇有污染时，随时消毒。

7、口腔检查用口镜、弯盘、镊子、探针、注射器等采用一次性。用后先用500mg/L含氯消 毒剂浸泡30min后作无害化处理。

8、修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复材料应使用500mg/L含氯消毒剂浸泡30 分钟。

9、进入口腔内的器械一人一套一用一消毒灭菌。能压力蒸汽灭菌的避免使用化学灭菌剂。

10、灭菌器每月生物监测一次，空气、物表、手、消毒用品每月培养一次。

11、每日对化学灭菌剂进行有效浓度监测。

12、污染、清洁、无菌物品分开存放，严禁一次性物品重复使用。

治疗室、处置室、换药室、注射室感染管理制

1、严格执行《消毒隔离管理总则》有关规定。

2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。

3、无菌物品必须一人一用一灭菌。

4、室内设有流动水洗设施。

5、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

6、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不超过24小时，提倡使用小包装。

7、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂，或消毒手。

8、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地严格隔离，处理后进行严格终末消毒，不得进入换药室。感染性敷料应放在黄色防渗的污物袋内，及时焚烧处理，污物桶定时清洁消毒。

9、坚持每日清洁地面，湿式清扫，桌面用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每日紫外照射二次。

1严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。

2、室内每天开窗通风换气数次。

3、工作前后、检验同类标本后、再检验别一类标本前用肥皂流水洗手。肝炎、结核等 传染病检验戴手套，检验后立即用1000mg/L有效氯浸泡手，再用清水冲洗。

４ 桌、椅、凳等表面和地面的清洁区湿式清洁每日1次，污染区每日工作前500mg/L的含氯制剂擦拭各1次。

５、工作衣帽每周换洗二次，拖鞋每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭1次。

６、抹布、拖把等清洁消毒器材分室使用。

７、检验报告单电脑纸打印发出。

８、空气用紫外线每日消毒一次。

９器材严格执行一用一消毒或灭菌，原则上各类金属、玻璃、塑料、橡胶用后用1000mg/L含氯制剂浸泡4h，再清洗烤干，必要时用前高压灭菌。

１０、贵重仪器污染时用2%碱性戊二醛擦拭消毒，作用30-60min，平时保持清洁。

１１、废弃固体标本及一次性器材焚烧，体液标本用2000mg/L含氯制剂浸泡2-4小时倒入厕所，每日处理1-2次，抽血针筒用后一对一调换，并装入危险品专用箱内焚烧。１２、棉球罐、棉签每日一换，扎脉带一用一消毒。

１３、室内空气、物表、手、医疗用品每月监测一次。

１４、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片。

病房感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。

2、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。

3、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。

5、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。

6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，或 转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。

7、弯盘、体温计等用后立即消毒处理。

8、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。

9、一次性餐具、便器固定使用，保持清洁。

10、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。

11、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

12、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾 干，定期消毒。

13、垃圾置塑料袋内，送定点站处理。

门诊、急诊感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》有关规定。

2、肠道门诊执行《肠道门诊医院感染管理制度》。

3、一律使用一次性注射用品，用后由回收站统一回收。

4、门诊体温计由服务中心统一消毒发放，回收。

5、压舌板采用一人一用一灭菌，用后统一由供应室回收。

6、建立日常清洁制度。

7、各诊室要有流动水洗手设备。

8、门诊各治疗室均应有紫外线灯管，每天照射一次。

9、各科室桌、椅、床、地面、窗台用清水擦拭每日一次，有污染时用500mg/l含氯制剂擦拭。

10、抢救室环境整洁，尽量控制陪客，减少室内污染，定时通风。

11、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理，消毒剂用500mg/L含氯制剂。

12、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。

13、病人离开抢救室后，应及时进行终末消毒，以便应急。

14、门急诊治疗室、换药室参照相应制度，观察室参照病房的医院感染管理制度。

消毒供应室感染管理制度

一、严格区分污染区、清洁区、无菌区、采用强行通过方式，路线不逆行。

二、污染、清洁、无菌物品分窗收发，分室存放，设单独窗口发放，严格控制外来人员入内。

三、严格掌握各种医疗器材的洗涤、包装、消毒技术规程。

四、包布容器保持清洁、干燥、完整、一用一洗。

五、各种消毒包应有明显灭菌标志，如名称、消毒日期、有效期、责任人、消毒者。标志不清，记录不全均不得发放。

六、严格掌握高压灭菌操作技能，每包放化学指标剂，每日做B-D试验，每锅有物理监测 记录，每月一次生物检测。

七、进入无菌室必须更衣、换鞋、洗手，无菌物品每月一次细菌培养，每月一次空气、工作人员手、物体表面、消毒液培养。

八、每天一次紫外线照射，灯管二周一次95%酒精擦拭。

九、一次性用品及医疗废物管理

1、注射器、输血器、输液器等由供应室统一领取并进行质量验收，未拆除外包装放 入专室内，已拆除外包装可放入无菌物品存放间。

2、使用后由供应室一对一以旧换新，统一毁型，浸泡消毒（1000mg/L康威达浸泡1小时）实行登记签名。

3、医疗废物由专人负责分类、装箱，每1—2天由废物处置中心专用车回收，做好登记签名工作。

4、回收点保持环境卫生，堆放整齐，门窗加固防盗。

放射科感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。

2、工作人员衣帽整齐，工作场所整洁。

3、室内每日通风，紫外线消毒一次。

4、调钡用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一灭菌。

5、钡剂灌肠器必须高压灭菌，肛管按消毒——清洗——灭菌程序进行，做到一人一根。

6、公用鞋每周清洁消毒二次。

7、传染病人检查后按常规进行消毒。

8、血管造影室管理要求同手术室。

针灸科医院感染控制制度

1、一次性针灸针在有效期使用；

2、一次性针灸针用后，医院统一回收焚收处理。重复使用的双灭菌。

3、无菌持物钳干式保存，每4小时更换1次，并注明起用日期和时间。

4、医务人员每次针灸治疗后认真洗手，接触特殊传染病患者用75%酒精

消毒双手。

5、消毒液每天现配现用，保持有效浓度。

6、坚持每日清洁地面，湿式清扫，桌面用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每日紫外照射二次。