医院医疗服务不规范行为专项整治方案[合集]

第一篇：医院医疗服务不规范行为专项整治方案

医院医疗服务不规范行为专项整治方案 为进一步规范我院医疗服务工作，确保人民群众就医安全及身体健康，根据州卫生局印发的《湘西州医疗服务不规范行为专项整治工作实施方案》，我院决定开展医疗服务不规范行为专项整治工作，结合我院自身特点及现有情况，现制定实施方案如下：

一、治理挂号难、候诊难的情况

1.加强开通电话预约、短信预约、诊间预约等预约方式，以方便患者挂号就诊。推行实名制挂号、实名制诊疗，解决“号贩子”倒号问题。

2.继续加强我院已有的双休日门诊、假日门诊，实现全日制门诊，并设定门诊质量监管，以满足人民群众假日就诊的需要，同时错开就诊高峰期，协调就诊工作。

3.优化诊疗流程，加强挂号服务及导诊服务的服务态度及工作效率，提高人民群众就诊时的满意度及体验，同时设定规范的候诊区管理及服务措施，解决就诊、候诊时的各项细节问题。

二、治理不合理检查

1.进一步落实同级医疗机构之间医学检验结果、医学影像资料互认制度。对全院临床医师进行相关培训，学习省卫生厅、州卫生局同级医院检验结果互认项目和制度，同时自觉贯彻和落实同级医疗机构检验结果互认制度。

2.设定合理检查制度，规范临床检查，减少不合理、不必要检查，并严厉惩治检查提成的行为，积极迎接州卫生局可能对我院进行的相关检查，同时形成自查机制，对本院存在的不合理检查、重复检查等情况进行查处，并给予典型事例的相关人员全院通报及一定的惩罚措施以加强我院自身工作的落实程度。

三、治理不合理用药

1.落实处方点评制度。按照《医院处方点评管理规范（试行）》进行处方点评制度，将处方点评结果纳入对相关科室及相关工作人员绩效考核和医师定期考核指标体系，对于开具超常处方的医师按照《处方管理方法》的规定予以处理。同时将处方点评结果和处理情况定期上报州卫生局。

2.加强抗菌药物及特殊用药，特别是麻醉药品、第一类精神药品的管理和监控。加强对限制使用级抗菌素的监控，并对特殊使用级抗菌素的品种和用量定期呈报。对于麻醉药品、第一类精神药品等特殊使用的药品进行相关的医、药双方面监督，对于该类药物的临床使用及处方开具加强规范，同时要求药师对药物进行审核、调配、发放时，做到规范管理，避免滥用、错用此类药物的发生。

3.加大对辅助用药适应性检查的力度，规范临床医疗中辅助药物的使用，同时予以监督，防止滥用或无指征使用辅助药物的行为，对于发生此类行为的医师进行严厉处理。

四、治理不合理治疗

1.对医务人员奖金、工资等收入分配与药品（耗材）、医学检查等直接挂钩的行为进行严厉查处，杜绝此类行为的发生，同时严厉打击“医托”行为。禁止医务人员通过任何形式引导患者进行医疗活动时收取提成行为。

2.进一步规范与落实接受大型检查、使用贵重药品、使用高新技术、使用高值医用耗材等患者知情告知制度，加大监督检查力度，同时继续加强临床自费药物使用前的知情告知情况，维护患者及家属的知情权。

4.加强各科室医疗文书书写及管理的规范，严格落实《病历书写基本规范》和医疗核心制度，规范医疗行为。

5.继续加强临床路径的开展和管理。扩大临床路径管理覆盖面，落实好我院的临床路径管理制度，严格做好临床路径的出、入径及变异管理。

五、治理违规收费

1.严格执行有关文件要求，组织各临床、医技科室医务人员认真学习和掌握《医疗服务价格规范》，所有收费标准一律按省级或市县级标准执行；坚持一切财务收支活动纳入财务部门统一管理，医疗服务价格采用计算机统一划价，取消各医技、临床科室的划价权，杜绝人为乱划价、乱收费现象。

2.成立物价计量科，并建立各科室物价小组。为更好地规范各项收费，医院专职物价员定期对临床科室、重点环节的物价计量进行监督、检察；同时，为使小组成员了解和掌握有关物价、计量的法律、法规和规定进行专职培训，掌握物价政策。

3.制作医疗收费项目及价格公示栏，严格执行住院费用清单制和查询制度，提高了收费透明度。通过自查目前我院严格按照湖南省医院收费标准执行，没有发现医疗项目分解收费、私设项目收费，以及比照收费和重复收费等违规行为。

第二篇：医疗服务不规范行为专项整治工作实施方案

医疗服务不规范行为专项整治工作

实 施 方 案

为深入开展党的群众路线教育实践活动，坚决纠正医疗卫生行业不正之风，规范医务人员执业行为，加强医疗质量安全监管，整顿和净化医疗市场秩序，根据衡阳市卫生局、市物价局、市食品药品监督管理局、市公安局、市工商行政管理局等部门•关于开展坚决纠正医疗卫生方面损害群众利益行为专项整治工作的通知‣和衡阳市卫生局•衡阳市医疗服务不规范行为专项整治工作实施方案‣的精神以及市、县群众路线教育实践活动专项治理的工作安排，结合我县实际，制订本实施方案。

一、整治内容

（一）就医不方便。主要表现挂号难、候诊难问题，门诊挂号信息不透明、实施挂号方式单一，医院诊疗流程不科学、不规范，候诊设施不完善、就诊无序等问题。

（二）不合理用药。主要表现为临床用药方法不合理、用药剂量不合理、给药时间不合理、重复用药、滥用抗菌药物、辅助

用药指征不明确等违规用药现象。

（三）检查不合理。主要表现为大型检查指征不强、临床检查不合理、重复检查、检查项目打包过滥、检查结果不准确、检查阳性率不高、以及检查收入与医务人员个人收入挂钩等问题。

（四）治疗不规范。主要表现为临床治疗不合理、小病大治、违规使用高值医用耗材、医疗核心制度落实不到位、对患者知情告知不到位等问题。

（五）违规执业。主要表现为公立医疗机构出租、承包科室、无证执业、超范围执业等行为。

（六）虚假违法医疗广告。主要表现为通过报纸、电视、网络、户外广告牌发布虚假违法医疗广告和虚假医疗信息

（七）咨询冷漠，投诉处理不积极。主要表现为对患者及其家属的咨询、提问爱理不理、冷漠，对投诉及纠纷的处置不热心、不积极、采取拖与推的办法予以应付。

（八）不尊重病人隐私权。主要表现为诊室、检查治疗室等暴露病人身体隐私的地方无保护性设施，医生未实行“一对一”诊治，人性化、保护性医疗执行不到位。

二、整治措施

（一）治理就医不方便问题。

1．推进预约诊疗。建立“一站式”服务窗口，整合挂号、就诊、检查、缴费、取药等中间环节，实行门诊诊疗服务 “一卡通”。全县二级医院全部实行诊疗服务“一卡通”，缓解群众挂号难、候诊难问题，全县二级医院全面推行预约诊疗，建立网上预约诊疗平台，实行电话预约、短信预约及自助预约模式，方便患者挂号就诊。实行全日制专家门诊，试行分时段预约、基层转诊预约，加强预约诊疗服务监管。2014年二级甲等综合医院预约诊疗率要达到30%。

2．加强医疗机构候诊大厅建设。各医疗机构建立候诊区，添置候诊椅，树立或悬挂诊室示意图和就诊流程图。二级医疗机构候诊大厅设立导诊服务台，建立规范的候诊就诊制度，实行专人负责候诊管理，优化诊疗流程、减少排队次数和等候时间，基本缓解候诊难问题。

3．开展“无假日”医疗。全县二级公立医院均为“无假日”医院，节假日门诊开放率要达到80%以上，节假日门诊出诊医师，中高级技术骨干要达到出诊医生总数的60%以上。各二级医院每月28日前将医院下个月双休日及节假日排班表上报县卫生局医政股，30日前统一报市卫生局医政科，县卫生局将对双休日及节假日门诊质量进行监督抽查。

4．做好部分二类技术在县级医院的准入。切实加强衡阳县人民医院重症医学科（ICU）及衡阳县第二人民医院、衡阳县第三人民医院急诊科的建设，提高人民群众在本县域内的就诊率，逐步实现“小病不出乡、大病不出县、疑难杂症才到三级医院”的就医格局。

（二）治理用药不合理问题。

1．落实处方点评制度。各处方用药必须做到用之有据，严格落实抗菌药物处方点评制度，全县二级医院每月处方点评结果报县卫生局医政股。

2．深入推进抗菌药物临床应用专项整治活动。严格特殊使用级抗菌素品种的管理，加强对限制使用级抗菌素品种的监控，加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度，加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。二级及以上医院每季度特殊使用级抗菌素的品种与用量要上报市卫生局医政科。

3．对有明确不合理用药行为的医院和个人实行警戒谈话制度，对检查中发现的典型事例进行全县通报，对严重违规的医师实施限制处方权、取消处方权等处理。

4．加大对辅助用药适应性检查的力度，重点查处滥用或无指征使用辅助药物的行为，对严重违规使用的医师将严肃处理。

5．严厉打击药品经营企业及其经销人员进科室以各种名义给予医务人员财物或提成行为，严禁医务人员统方，为医药营销人员提供便利，谋取个人私利。

（三）治理不合理检查问题。

1．同级医院与有条件的上下级医院间检验、影像结果实行互认制度。

2．建立各二级医院大型医疗仪器检查病例适应症及阳性率季报制度，督查CT、核磁等检查阳性率，要求CT、核磁检查阳性率≥60%，大型X线检查阳性达到50%以上，医学影像诊断与

手术符合率达到90%以上。

3．严厉查处大型医疗仪器检查开单提成或与医务人员收入、绩效工资挂钩的行为，发现一起查处一起，并将查处结果向社会公布。

（四）治理治疗不规范问题。

1．对医务人员奖金、工资等收入分配与药品（耗材）、医学检查等直接挂钩的行为进行严肃查处。

2．严厉打击“医托”。严厉打击“医托”行为。严禁医务人员通过介绍患者到本单位或其他单位检查、治疗、住院、购买医药产品收取提成行为。

3．进一步规范与落实接受大型检查、使用贵重药品、使用高新技术、使用高值医用耗材等患者知情告知制度，加大监督检查的力度，维护患者及其家属的知情权。

4．加强各医疗卫生单位医疗文书书写的规范管理，严格落实•病历书写基本规范‣和医疗核心制度，规范医疗行为。

5．加强临床路径的开展和管理。要进一步扩大临床路径管理覆盖面，二级综合医院不少于15个病种，二级专科医院不少于10个病种，启动乡镇卫生院临床路径的开展。各医院要建立健全临床路径管理组织机构和规章制度，严格做好临床路径的出、入径及变异管理。

（五）治理违规执业问题。

1.严把医疗机构准入关。继续开展基层医疗机构专项整治工

作，重点检查对不达标医疗机构的处理情况：依法暂停执业、责令整改、吊销•医疗机构执业许可证‣等。

2.规范依法执业行为。认真做好医务人员执业注册工作，严肃查处非卫生技术人员从事诊疗活动、医师跨类别、超范围执业等行为。

3.严厉打击非法行医，取缔江湖游医、假医生等非法开设诊所，从严查处公立医疗机构出租、承包科室。

（六）治理虚假违法医疗广告行为。

1.严禁各医疗机构通过各种形式发布虚假医疗广告，实行医疗广告信息及健康宣教信息审批制度。

2.严查发布虚假违法医疗广告和虚假医疗信息的广告主、广告经营者、广告发布者，并按照《医疗广告管理办法》第二十条、第二十二条规定从重处罚。

（七）治理咨询冷漠，投诉处理不积极。

1．大力开展行业作风整顿，继续深入开展“三好一满意”活动。

2．全县各医疗机构建立健全医疗纠纷投诉处置办公室，明确专兼职人员。

3．进一步建立健全医疗投诉、医疗纠纷受理、处置工作程序和工作机制。

4．县卫生局对全县医疗机构开展明查暗访，坚决查处一批

医德医风、服务态度差的医务人员和行政后勤人员。

（八）治理不尊重病人隐私权行为。

1．在医务人员中大力开展•中华人民共和国执业医师法‣、•护士条例‣、•医疗机构从业人员行为规范‣等法律法规的学习，切实加强医务人员人文素养，树立尊重患者隐私权意识。

2．进一步改善门诊就诊环境。各医院要加大投入改善门诊就诊环境，实施人性化管理，做到“一人一诊室”，诊室、治疗检查室、注射室设保护性隔帘；门诊、电梯等显要位置张贴关于“保护病人隐私、关爱病人”的提示标语；尊重患者民族习俗及宗教信仰，对有特殊需求的患者给予力所能及的帮助；建立应急机制，病人较多时增加门诊诊室；在门诊挂号、检验及交费处设立安全线等措施保护病人隐私。

3．在诊疗过程中实施保护性医疗。医务人员应了解患者的民族、信仰、风俗、习惯、忌语等，使其在不违反医疗、护理原则的情况下得到尊重；医护人员未经患者本人或患者授权的家属同意，不得私自向他人公开患者个人资料、病史、病程及诊疗过程资料；对特殊疾病的病人，医护人员床头交接班时不应交接医疗诊断，应为患者保守秘密；对异性患者实施处置和检查时，应有异性医护人员或家属陪伴；医务人员在为病人更换被服、衣物、翻身、在床旁进行暴露性治疗、护理、处置时，在不影响操作效果的情况下要尽量减少病人暴露，同时设置屏风或隔帘；医院检

验科应妥善保管好病人实验室资料，设专人管理，检验结果及相关信息应严格为病人保密；对院内或科内安排涉及患者隐私的参观、学习、活动，应征得患者本人同意，并告知学习内容，除实施医疗活动外，不得擅自查阅患者的病历；医务人员进入病人房间前应敲门。

4．加强社会宣传。要通过网络、电视电台、报刊等多种形式对群众进行隐私权、隐私保护等相关法律法规的学习，让患者树立保护自己隐私权的同时也尊重别人隐私权的意识。

三、活动步骤

（一）宣传教育阶段（4月1日~4月20日）。衡阳县卫生局成立医疗服务不规范行为专项整治工作领导小组，县卫生局局长任组长，分管医政、中医、农卫、药政工作的副局长任副组长，相关科室负责人为成员，领导小组下设办公室，由医政股股长兼办公室主任。全县各医疗机构要组织全员干部职工根据本方案的部署，召开本单位的动员大会，组织学习国家卫生计生委、国家中医药管理局印发的•加强医疗卫生行风建设“九不准”‣（国卫办发„2013‟49号），省卫生厅等6部门•关于开展坚决纠正医疗卫生方面损害群众利益行为专项整治工作的通知‣、•刑法修正案

（六）‣，湖南省卫生厅 湖南省中医药管理局•关于印发†湖南省医疗服务不规范行为专项整治工作实施方案‡的通知‣（湘卫办发„2014‟7号），•中共衡阳市卫生局委员会关于在党的群众路线教育实践活动中切实抓好34个专项整治工作的若干意见‣

（衡卫组发„2014‟2号）和最高人民法院、最高人民检察院司法解释等文件，结合本院实际，运用多种形式，在医务人员中广泛开展职业道德教育和法制纪律教育，同时成立本单位的领导小组并制定工作方案，方案在4月15日前上报县卫生局医疗服务不规范行为专项整治工作领导小组办公室（县卫生局医政股）。

（二）自查自纠阶段（4月20日~2014年6月31日）。全县各医疗机构要组织科室、医务人员逐条对照整治内容开展自查，要明确专门的部门与人员负责收集整理资料，针对自查发现的问题，制定有效的整改措施，切实加以整改，并形成自查整改报告。县卫生局设立举报信箱，公布举报电话和电子邮箱，认真受理群众对医疗服务不规范行为的投诉和举报。全县各医疗机构自查整改报告于6月底前报县卫生局医疗服务不规范行为专项整治工作领导小组办公室，二级及以上医院自查整改报告要在5月25日前上报市卫生局医疗服务不规范行为专项整治工作领导小组办公室。

（三）整章建制阶段（7月1日~8月31日）。各单位要针对自查自纠出来的问题，举一反三，查找容易产生不规范行为的主要科室和主要环节，认真分析产生原因，制定防范措施，并根据国家相关法律法规，制定和完善相关管理制度；要进一步落实工作责任，按照“管行业必须管行风”和“一岗双责”的责任制要求，层层分解落实责任，实行责任追究和问责。

（四）检查评估阶段（8月1日~9月30日）。县卫生局组织

相关部门组成联合检查组，对各医疗卫生单位进行专项检查，对全县卫生系统整治不规范行为的具体做法、推进情况、实际效果等方面的情况有针对性的开展监督检查，及时发现、通报和督促处理一批医疗机构重大违规、违纪、违法案件，对工作不力导致整治工作效果不明显的要追究有关领导的责任，实现医务人员满意、群众满意的整改成效。

四、工作要求

（一）切实加强领导，强化工作责任。此次专项整治活动是落实中央、省、市、县委及县卫生局党组党的群众路线教育实践活动要求的重要举措，也是贯彻落实国家卫生计生委、国家中医药管理局•加强医疗卫生行风建设“九不准”‣的具体体现，各医疗卫生机构要成立本单位医疗服务不规范行为整治领导小组，设立专项整治工作办公室；各单位要切实加强领导，明确责任，强化措施，使整治活动的各项要求落到实处。

（二）加强统筹协调，搞好整章建制。各医院要明确宣传动员、自查自纠、整章建制的工作任务与目标。将各阶段任务分配到部门，具体到人，加强经常性督促检查，将整治工作放在党的群众路线教育实践活动中同安排、同部署，使整治工作与医德医风教育、医疗秩序维护、医疗质量安全管理结合起来，努力解决当前突出问题，促进长效机制建设，全面实现专项活动的整治目标。

（三）加强督导检查，注重整体推进。各单位将专项活动的

整治内容整体推进，注重整体效果。要强化督导检查与整治效果评估，县卫生局负责对全县各医疗单位专项整治活动进行督导，对敷衍应付、工作迟缓的地方和单位要重点进行督促，对工作不力，导致人民群众严重不满，以致发生重大社会影响事件的，将严肃追究责任。

（四）开展评议，强化效果。要认真抓好医德考评工作，建立医德考评电子档案，将医务人员的医德考评结果作为职称晋升、工资晋级、评先评优、提拔使用的硬指标；要充分发挥卫生工作监督员的作用，定期邀请和热情欢迎他们对本地本单位的行业作风进行监督和点评，对专项整治工作进行评价；要积极探索和推行第三方行风评议机制，让社会和群众来评价卫生工作的满意度，将医疗机构和医务人员的行为置于社会的监督之中。

第三篇：医院关于开展整顿规范医疗服务行为专项行动的活动方案

***医院关于开展整顿规范医疗服务

行为专项行动的活动方案

为进一步规范医疗机构及医务人员的执业行为，严格规范医疗机构医疗服务行为，确保人民群众就医安全和身心健康，根据*卫医发[2010]57号的文件精神，我院决定开展整顿规范医疗服务行为专项活动，现就有关事宜安排如下：

一、活动目标

通过此次专项整顿活动，进一步规范医院及各科室执业行为，提高医疗服务水平，确保医疗质量和医疗安全，促进医院健康发展，保障人民群众的健康权益。

二、活动内容

（一）医疗机构设置情况

1、医院设置是否符合卫生行政部门的设置审批权限；

2、是否取得《医疗机构执业许可证》开展执业活动；

3、《医疗机构执业许可证》是否在有效期内；

4、《医疗机构执业许可证》是否按规定校验和变更执业登记事项；

5、医院标识、标牌是否规范；

6、医院建设是否与其规模、功能及业务开展情况相一致。

（二）诊疗科目设置情况

1、医院是否按《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动；

2、医院已开设的诊疗科目是否符合相关法律法规和文件的准入要求；

3、是否超范围执业；

4、是否承包、出租科室。

（三）医务人员执业情况

1、医务人员是否按照《执业医师法》和《护士条例》的规定依法取得执业医师（护士）资格，并按规定取得医师（护士）执业证书；

2、医师的执业地点、执业类别、执业范围等注册事项是否与其执业活动相符；

3、医务人员外出会诊是否按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》进行管理；

4、外聘医务人员是否持有医师（护士）资格证书和医师（护士）执业证书，并变更执业医师（护士）地点；

5、医务人员是否擅自外出执业；

6、是否隐瞒患者真实病情而做出虚假诊断；

7、是否出具虚假医学证明或进行虚假治疗。

（五）医疗行为规范情况

1、开展义诊是否经卫生行政部门批准或备案；

2、医院是否存在未取得相应资质而从事母婴保健技术服务的行为；

3、医院是否存在利用B超和其它技术手段为他人进行非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的行为；

4、医院临床使用的药物和医疗器械是否符合国家规定；

5、医院非医用产品是否在有效期；

6、医院收取医疗费用是否列出详细项目并出具收据。

三、活动时间

2010年11月11日-12月底。

四、实施步骤

此次专项整顿活动分四个阶段：

第一阶段：宣传发动阶段（11月11日-13日）

将完成开展整顿规范医疗服务行为专项活动的宣传动员和组织发动工作。医院将通过召开院领导班子会议、中层干部会议及全体职工大会等形式，层层动员，深入发动，形成良好活动氛围。

第二阶段：自查自纠阶段（11月14日-20日）

医院迅速成立专项整顿活动工作专班，制定具体实施方案，认真开展自查自纠，并针对存在的突出问题和薄弱环节，制定硬性整改措施整改到位。

第三阶段：集中查处阶段（11月21日-12月20日）

医院将认真督促、指导各科室整改存在的问题，明确整改期限，落实工作责任制，做到对群众举报投诉的每一个案件线索查实清楚，对违法违规违纪问题进行严肃处理。

第四阶段：建章立制阶段（12月21-31日）

医院将对此次专项整顿活动要认真总结，建立健全各项医疗服务制度，持续改进医疗服务质量，强化依法执业意识，建立规范医疗服务行为长效机制。

二〇一〇年十一月十二日

第四篇：医院规范医疗行为工作方案

Xx县人民医院 规范医疗行为工作方案

为认真贯彻县卫生局《2010年整顿和规范医疗市场专项行动工作方案》，保障广大人民群众的就医安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和**婴保健法》、《中华人民共和国献血法》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》等法律法规，及卫生部印发《卫生部关于医疗机构审批管理的若干规定》的通知精神，结合我院实际情况，特制定本方案。

一、整顿内容

1、核查我院执业人员资质。对我院各科室现已聘用的医师、护士及其他医技人员进行执业资格审查、登记和归档管理。

2、核查我院执业人员依法执业情况。重点检查非卫生技术人员执业和执业助理医师未在执业医师的指导下，独立从事诊疗活动，并在处方上单独签字的行为；执业医师（含助理）多地点、超范围、跨类别执业的；外地医务人员来我院从事医疗活动，未对其执业证书变更登记的；不符合执业资质要求的从业人员。

3、核查外来会诊及返聘人员执业情况。重点检查我院邀请外地来院会诊专家及我院返聘人员的执业资质，超范围、跨类别执业情况，对超范围、跨类别开展医疗活动导致后果的，要追究相关责任人的相关责任。

4、核查输血科规范制度落实情况。邀请输血科（血库）设施及管理必须符合相关规范，坚决杜绝非法采集临床用血和原料血浆及其在临床用血和血浆供应过程中出现的违法、违规情况。

5、核查医务人员执业道德教育情况。加强医务人员执业道德教育，各科要深入开展执业道德和法制教育，加强制度管理，促使医务人员恪守行为准则，增强依法执业的自觉性，规范医 1

疗服务行为，提供医疗服务质量和水平，确保医疗质量安全。

二、工作目标

1、严格贯彻执行医疗卫生法律、法规、规章及诊疗、护理、预防保健等技术操作规范、常规，做到依法执业，依规操作。

2、健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范及管理制度、交接班制度、技术准入制度等。

3、严格基础医疗和护理质量管理，强化“三基三严”训练。

4、贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持合理检查、合理用药、因病施救。

5、加强急诊科及“120”救护能力建设，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好。完善急诊手术绿色通道。

6、加强血液管理，保证血液安全，坚决杜绝非法自采自供和非法出售无偿献血的行为。

7、规范消毒、灭菌、隔离与医疗废弃物管理工作，预防和控制医院感染。

8、贯彻《疫苗流通和预防接种管理条例》。规范疫苗采购、运输、储存和预防接种工作等。

9、规范医疗机构传染病、母婴保健、医疗废弃物管理。根据《传染病防治法》、《母婴保健法》、《医疗废弃物处理条例》等法律法规，严格规范我院的传染病疫情报告、医疗废弃物处置、医院感染管理、突发公共卫生事件处置、传染病疫情预防控制措施、消毒隔离等医疗卫生服务行为，坚决杜绝违法、违规行为。

三、方法步骤

第一阶段，动员部署。

各科要严格落实本工作方案，明确工作责任，做好整顿和规范医疗行为专项行动的动员和组织发动工作，营造专项活动的浓厚氛围。同时，要认真组织学习《执业医师法》、《护士条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》等有关法律法规、各项技术操作规范和规章制度，为查摆问题和整改奠定基础。

第二阶段，组织实施。

各科要按照本次活动的目标要求，联系实际，全面进行自查自纠。着重查摆是否存在规章制度不健全、管理混乱、违法违规操作等工作不规范的问题；是否存在医疗行为不规范、依法管理意识不强的问题。对查摆出来的问题，要认真进行梳理，认真查找原因，分清哪些是属于明令禁止的，要立即停止；哪些是属于具备条件能够解决的，要抓紧时间解决；哪些是属于需要逐步解决的，要创造条件积极推进。各科对重点部位、重要环节要实行拉网式检查，对存在的突出问题、薄弱环节，要采取有效措施立即整改，做到原因不清的不放过、整改不落实的不放过，确保整改到位。医院将采取明察暗访等多种形式对本次活动进行监督检查。

第三阶段，自查总结。

各科要以开展这次活动为契机，做到整改措施落实到位、清理整顿工作到位，努力建立健全长效机制，并认真做好此次规范医疗行为专项活动的自查工作总结。医院将组织力量对各科进行拉网式检查，监督检查重点是各科对相关法律法规学习贯彻情况、各类医疗操作技术规范执行情况、对医院各项规章制度落实情况及查摆的问题整改情况。对在监督检查过程中发现的问题，将按照医院的相关管理规定予以严肃处理，县卫生局将在2010年6月底对全县医疗服务市场专项行动工作进行验收总结，并对专项行动中存在的问题在全县范围通报，并通过媒体向社会予以告示。

四、保障措施

1、组织领导。为保障此次规范医疗行为专项活动工作的顺利进行，医院将成立整顿和规范医疗服务行为专项行动工作领导小组，领导小组办公室设在医务科，具体负责本次整顿医疗秩序和规范医疗服务行为专项行动组织、协调、领导工作。

2、统筹安排。各科室要把本次整顿医疗服务行为专项活动做为一项重点工作，摆上重要日程。要把开展规范医疗服务行为专项活动与开展医院管理年活动、干部作风年活动等结合起来，统筹兼顾，合理安排，妥善处理好集中整顿活动与日程工作的关系，做到相辅相成，相互促进。

3、及时整改。医院将在各科开展自查自纠的基础上，对执业人员、执业范围、医疗设备、医疗技术等进行现场核查，对经常有违规、违法行为，多次处罚仍不改正，达不到相应标准的科室或医务人员，要按照医院的相关规章制度进行严肃处理，绝不手软。

4、端正思想。各科室要本着对人民健康负责的态度，高度重视此次整顿规范工作。要从保护人民健康、维护社会稳定的高度，认真开展整顿医疗秩序、规范医疗执业行为自查自纠工作，及时整改存在的违反相关规章制度的行为。科主任、护士长要进一步强化依法管理、依法执业意识，加强医疗管理的能力和管理的质量，充实完善科室内部医疗、护理、医技等工作岗位和诊断、治疗、护理等技术环节方面的各项规章制度、人员职责和操作规范，切实提高医疗管理水平和服务质量。对在检查中发现的问题和隐患不掩饰、不回避，并积极整改，逐一落实。

2010年3月4日

第五篇：医疗不规范行为自查自纠报告

兴国县长冈乡中心卫生院

规范医疗服务行为活动年自查报告

兴国县长冈乡中心卫生院在县卫计委安排部署下，认真贯彻落实上级文件精神，为进一步加强医疗服务行为的监督与管理，结合“人民至高无上、患者是我亲友”活动的相关要求，对医院的医疗服务行为开展自查自纠工作，找准薄弱环节，明确医疗服务管理工作的重点，并循序渐进推行医疗卫生改革。现将自查自纠情况汇报如下：

一、医院自查情况

（一）组织召开专项整治的专题会议，成立了以院长杨斌同志为组长的领导小组。认真学习上级文件精神，按照方案的要求，逐条落实，严格执行。

（二）加强我院医护人员的医德医风教育，将医德医风考评作为职称晋升、工资晋级、评先评优、提拔使用的硬指标。在全院和广大医护人员中进一步强化全心全意为人民服务的宗旨，牢固树立“人民至高无上、患者是我亲友”的服务理念。

（三）加强我院医护人员业务学习，每月院内组织业务学习，每一季度进行三基考试，5月12日护士节还组织了护理知识讲座和竞赛，前三名分别予以奖励。使学习氛围浓厚，形成比学比练的新气氛。

（四）加强对医疗服务过程中重点科室、重点区域、重点部位、重点环节、重点人员的监控和管理，确保各项制度和措施的落实。针对部分医务人员服务宗旨淡薄、医疗安全责任意识不强、规章制度特别是医疗核心制度落实不够、治疗过程中不规范用药、不合理检查、对待病人态度冷漠、不尊重病人隐私权等问题，采取有力措施，认真加以解决。对自查、督查中发现的问题，加大整改力度，不断持续改进，做到整改事项落实、整改措施落实、整改责任落实、整改时限落实。

二、存在的问题

（一）政治学习不够深入，思想觉悟有待提高；长期工作有时候就会出现思想不集中、精神松懈，工作热情和积极性保持不够；面对困难有时会出现畏难情绪，开拓创新精神有所欠缺。

（二）有时工作责任心不强，态度不端正，有些同志不能有机地结合实际、因地制宜地开展工作；未能及时转变服务理念，人性化服务有所欠缺；对待病人，没有切实做到耐心和换位思考，缺乏沟通与交流。

（三）平时业务理论学习抓得不紧，进取动力不足，容易安于现状；只满足于完成上级和领导交给的任务，对业务知识钻研不够，没有创新精神。

（四）组织纪律性不强，部分同志自由散漫、迟到早退、外出不报告、不按规定请假、私自调班、擅自脱岗、上班时

间上网聊天、玩游戏、干私活，扎堆聊天、串科室，着装不整等现象没有完全杜绝。“喊医生、喊护士、喊拿药”的三喊现象没完全得到根治。

（五）医疗文书的书写质量不优，部分医师、护士病历书写不规范、不及时，字迹潦草无法辨认，反映我们医师、护士很不负责的态度，病历书写全是套话，不能真实地反映患者病情与转归。首次病程记录诊断依据不全、诊断不完整，如：高血压无分级，心脏病心功能不全无分级，冠心病无临床分型，病历无上级医师签名及修改意见，科主任未做好病历的环节质控。谈话记录书写不完整，无危重病人谈话记录。存在部分不合理检查、该要复查的不复查，病历记录与临床检查报告相脱节。处方书写不完整、不规范，缺少相关信息，药名书写不详细，用字母代替，药品规格及含量不清楚，药房调剂人员未签名，也无复核人员签名。抗菌药品使用不规范，如：冠心病，颈椎病，脑动脉硬化等无合并细菌感染的也使用抗菌药物。

三、整改措施

为切实加强我院领导干部队伍作风建设，强化责任意识、建立责任体系、加强责任监督、严格责任追究，不断提升服务水平，提高服务效能，争创人民满意医院，经院领导班子会议认真研究，特制定如下整改方案：

（一）加强政治学习，提高思想认识。

1、健全完善党员干部理论学习制度，院支部定期召开支部党员大会和民主生活会，加强政治思想学习，提高觉悟水平，强化党性原则，深化党性修养，提升理论政策水平，提高创新意识和应对困难和复杂局面的工作，将学习理论与思想建设、作风建设相结合，以学习推进思想作风建设。

2、结合我院实际，将医疗卫生改革、基本药物制度、医保管理、医德医风建设、医疗质量管理等进行深入学习思考，并将思考成果落实到实际工作中。

（二）加强组织领导，强化责任意识

成立领导小组，由院长杨斌同志任组长，书记严满生同志、业务副院长陈远玮同志任副组长，其他副院长、科主任为成员，领导小组下设办公室，办公室主任：党支部书记严满生同志。

（三）加强业务学习，提高医疗质量

1、每月组织一次学习、举办一次病历大会诊大讨论，由临床技术骨干授课，学习专业技术和新的质量管理办法，不断提高医务人员的技术水平和职业素养。

2、重视人才培养，选派技术骨干进修学习、参加培训，学习了解新技术、新经验、新办法，为医院的生存和健康发展打下雄厚的技术基础。

3、引进上级医院专家开展临床业务，以传、帮、带的形式，提升医疗技术，减低医疗风险、降低患者医疗成本，努力解决人民群众看病难、看病贵的问题。

4、不定期组织医务人员进行专业技术考核和技能比赛，并将成绩与绩效管理、目标管理、年终考评等挂钩，调动职工学习的积极性和主动性，营造良好的“比、学、赶、超”学习氛围。

5、严格医疗质量管理，把医疗质量管理放在医院工作的首位，长抓不懈，毫不放松；规范诊疗行为，严格操作规程，完善医疗文书制度，不断提升医疗服务质量。由杨斌院长组织院领导定期到科室查房，督查医护人员的在岗在位情况及核心制度的落实情况，做好详细的记录作为效益发放的依据。

（四）强化医德医风教育，提升服务态度。

1、健全完善医德医风制度，认真开展廉政文化教育活动和防控预警工种，规范医疗服务中的不正之风，严肃行业纪律，依法行医，廉洁自律，严格规范诊疗服务行为，认真抓好医德医风考评制度的落实，坚决查处违规违纪行为，建立对医务人员有效的激励和长期的约束机制；完善药品器械的购销制度，杜绝商业贿赂。

2、认真落实便民利民惠民措施，加强24小时值班制；优化服务流程，改善服务设施；实行公开透明服务，保障群众看病就医知情权；加强医患沟通，构建和谐医患关系。

3、强化组织纪律，严格执行各项规章制度。重点整治

本院干部职工在工作中存在的纪律松散、办事拖拉、态度生硬、吃拿卡要、故意刁难、乱收费、吃回扣、开单提成、开人情方、开“大处方”、自由散漫、迟到早退、脱岗串岗、上班干私活、上网聊天、玩游戏等，发现一起，查处一起。

4、要继续坚持“人民至高无上、患者是我亲友”的服务理念，把温馨优质的服务贯穿医疗服务全过程，创建“群众满意窗口”，倡导文明用语，开展人性化服务，努力提高服务技巧和效用，彻底杜绝生、冷、硬、顶、推现象，使患者放心，让群众满意。

5、设立群众意见箱、发放行风民主评议表、不定期召开病人座谈会、电话回访等方式加强与社会沟通，采纳群众意见，积极 落实整改，切实促进医疗质量和服务水平的提高。

以上是我院自查整改阶段查找梳理出存在的一些主要问题，并针对这些问题而制订的整改方案和具体措施。诚然，查找方向依然存在死角，制订的整改方案及措施不定完善详细，我院全体党员干部和职工将秉承边学习、边贯彻、边查找、边整改、边落实的原则，将其贯穿到整个活动中去，形成督查指导、群众评议监督的强大合力，使我院坚决纠正医疗卫生方面损害群众利益行为专项整治工作全面深入、广泛扎实地开展下去。

兴国县长冈乡中心卫生院

2018年5月