25、临床医学新理论循证医学 王明德

第一篇：25、临床医学新理论循证医学 王明德

25、临床医学新理论循证医学

湖南省肿瘤医院（410006）王明德

循证医学(Evidence-BasedMedicine，EBM)——一个十年前涌现出来的新名词正在成为医学界讨论的热点。是国际临床领域迅速兴起的新趋势，是对经验医学的一场革命。有人认为随着循证医学理论体系的不断发展、成熟，开辟了医学上的新纪元，我们正进入一个暂新的时代——循证医学时代。随着医学模式由单纯生物医学模式向社会一心理一生物医学模式的转变，临床医学行为也由过去的以理论知识加个人经验为指导向循证医学为依据的模式转变。

一、基本概念

循证医学就是遵循证据的医学，又称有据医学、求证医学或实证医学。循证医学的创始人DavidSackett教授2000年再次定义循证医学为：慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究依据来确定患者的治疗措施。

循证医学包括三个要素：

1、最佳的临床证据指导临床。这些研究按质量分5个等级：1级，按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价或Meta-分析(又称汇总分析)；2级，单个样本足够大的随机对照试验结果；3级，设有对照组但未用随机方法分组的研究；4级，无对照的系列病例观察，其可靠性较上述级别降低：5级，专家意见。级别越高，质量越差。循证医学期望患者的医疗应基于证据，而不仅是专家看法，使医学在大量可运用的证据基础上由个人专断走向民主，形成“有权威的医学”。

2、医生需具备充分的临床专业知识及技能。运用医学知识及临床经验迅速对患者的健康状况作出综合评价，提出可能诊断及拟采用治疗方案，对患者无偏倚的观察、准确判断是循证医学的基础和前提。

表1临床证据水平与推荐级别

水平

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ 证据类型 证据来自良好设技的多中心对照研究的Meta分析，低假阳性和低假阴性的随机试验(高权重)证据最少来自一个设计良好的实验研究，高假阳性率或(和)假阴性的随机试验(低权重)证据来自设计良好的准实验研究。如非随机对照单组试验。前后队列研究、时序、病例配对研究试验 证据来自设计良好的非实验研究，如比较准的、相关性描述、病例研究 证据来自个案报道和临床案例 D 没有系统证据C 证据II,Ⅲ或Ⅳ但结果不一致： B 分级 A 推荐级别 证据I，或Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ多组研究的相同结果； 证据ⅡⅢ或IV且结果基本一致；

3、客观评价病人的具体情况、结合病人的选择与意愿，制定最佳的治疗方案。即针对每个患者对就医选择、疾病担心程度及对治疗手段期望的不同，遵循客观、真实、可靠的证据作出决策，采用相应的治疗措施，只有将上述二者有机地结合起来综合考虑，才能达到最佳预后终点。

二、发展背景

循证医学起源于19世纪中叶法国大革命失败的拿破仑时代的巴黎，是唯结果论盛行的产物。出于人们对唯结果论有诸多非议，故对循证医学的褒贬不一，加之基础医学的迅速发展，使得循证医学长时间未能受到应有的重视和发展。

面对基础医学不断取得重大突破而临床医学发展相对滞后的状况，一些有识之士开始挑

战旧的临床医疗方式。20世纪70年代，以Archiccochrane为代表的一批英国流行病学家经过大量的调查工作，提出只有低于20％的临床诊疗措施被证明有效而非有害，疾呼临床实践需要证据。1979年Archic cochrane在《疗效与效益：治疗保健中的随机对照实验》首次提出医疗保健如何做到既有疗效，又有效益。他们的工作使得大规模的临床随机对照研究(Randomized controlled trial，RCT)在80年代蓬勃开展起来，进而为90年代循证医学的发展及其地位的确立奠定了基础。最典型的例子是1989年公布的心律失常抑制试验(CAST)，结果表明长期应用于AMI的临床I类抗心律失常药竟然增加病人的死亡率。

真正的循证医学概念的提出还是归咎于加拿大克玛斯大学的Davidsackett教授，他在1992年正式提出了EBM。同年，英国牛津大学成立了以本国己故著名流行病学家、循证医学奠基人Archiccochrane的名字命名的科克伦中心，由此宣告了循证医学的正式问世。随着EBM的提出，大量RCT研究的惊人结论使得广大临床医生不得不接受循证医学，现代流行病学和信息科学的发展也为循证医学提供了方法与支持。近十年来，循证医学的理论体系逐渐成熟。1992年《JAMA》发表了循证医学工作组对循证医学的全面阐述，1995年10月由美国医学会和英国医学杂志联合创办了《循证医学杂志》，1993年世界科克伦中心协作网成立，并建立了科克伦协作网图书馆资料库。通过http://www,cochrane,org可查阅其对世界各地医师提供的最佳综述资料。我国也于1997年经卫生部批准在华西医科大学设立中国循证医学中心，并于1999年注册成为国际cochrane协作网的成员国。通过该中心的网址http://或http://可链接到世界各地cochrane中心并获取cochrane和循证医学信息。

在英国、澳大利亚、美国等山方国家，EBM普遍应用于临床实践，EBM与医学各个领域相结合，产生了循证医疗(Evidence-basedhealthcare)、循证诊断(Evidence-baseddiagnosis)、循证决策(Evidence-baseddecisionmaking)、循证医疗卫生服务购买(Evidence-basedpurchashing)等分支领域。EBM与临床各专业结合，产生了循证外科、内科、妇产科、儿科、麻醉科、护理等分支学科。

三、临床应用

循证医学要求临床工作者必须清楚各种诊断手段是否有证据，以及证据的力度如何，这是循证医学的精髓所在。循证医学的实施过程大体上有4个步骤，分析如下：

1、提出问题。在某种意义上讲，提出问题比解决问题更难。20世纪50年代以来，各处慢性疾病、肿瘤已成为威胁人类健康的主要疾病，而这些疾病的共同特点是致病因素、发病机制复杂，医学科学的发展已从器官、组织水平深入到细胞、分子水平。需要解决的临床问题越来越多，如病因学和危险因素研究、诊断方法评价、治疗手段的有效性研究、预后的估计、病人费用和效益分析等，具体到个体病人同样也应提出一些问题，用循证医学的方法去解决。

2、搜集证据。就临床医生提出的具体问题，搜集文献寻找最有用的相关资料作为证据。此证据必须具备5个先决条件，即可供使用性、可获得性、可被接受性、可应用性和可被审评性，方可开展循证医学系统分析。

循证医学所采用的证据主要来自两个方面：一是大规模的临床RCT的结果；二是在不能或没有RCT的情况下，非随机对照试验的观察结果或描述研究，但可靠程序不及RCT。循证医学信息主要来自两类电子数据库。一类是常用的文献检索数据，如MEDLINE、CBM等；另一类是Cochrane图书馆(The cochrane library)，是以光盘或软盘形式发表的一种电子出版物，每年4期，是国际Cochrane协作网的产品，由英国牛津Updalate Softwaer公司出版，主要是系统评价临床对照试验的资料，包括Cochrane系统评价资料库(The Cochrane Database Of Syscematic Reviews，CDSR)、疗效评价资料库(The database Ofabstracts Ofweviews Of effectiveness，DAWE)、Cochrane临床对照试验资料库(The

cochrane controlled trial sreSistes，CCTR)及其他有关资料。

3、评估证据。评估证据是循证医学实施过程中至关重要的一步，即严格评价资料的有效性和可用性，根据评估确定是否依据此篇文献所获得的结论作出临床决策。然而，临床试验研究的对象有地域性，受试人群的种族、病因分布、所在国家的经济状况和医疗技术水平、卫生政策等都有所不同，因此对评估证据结果使用时应注意两点，一是有证据的治疗手段对当地患者不一定有效和安全：二是有效和安全的诊疗技术和手段对于特定的人群不一定能够接受。

在评估证据的过程中，对于诊疗性文献必须回答的、带有普遍性的三个问题：结论是否正确?试验结果如何?试验结果是否有助于处理自己的病人?

4、实施证据。对这些文献证据进行鉴定性评估以后，临床医生可直接将其用于患者或作为医院或科室的决策指南，在临床实施这些有效的证据。

循证医学的实施过程中是一个团队行为，需要有一个完善的临床小组。最基本的条件包括能够提供完善的文献资料和高年资医生的支持。

四、实用价值

循证医学正在为越来越多的医学界人士关注和接受，研究具有中国特色的循证医学应列入我国医学发展的日程，循证医学的基本原则和方法对于临床医学卫生决策、医疗保险、医学教育等将产生重大的影响。

1、循证医学将变革临床医学的思维模式。众所周知，传统的临床医学是建立在经验医学基础之上的，循证医学出现使临床研究、临床实践的概念发生了根本性转变。在经验医学阶段，临床诊疗多以经验和推理为基础，主要以医生个人经验为主，根据自己的实践经验、上级高年资医生指导、教科书与医学刊物上零星的研究报告为依据来处理病人。由于经验医学的研究观察缺乏严格的科研方法保证，往往造成结论带有一定的偏倚。大规模的RCT结果可以使我们对一些错误的结论给予纠正，例如硝苯地平用于治疗高血压，当初认为是安全有效的，20年后的今天人们才发现其安全性存在问题。

在循证医学的实施中，有利于临床诊疗原则的制定和实施，有利于基础医学的成果转化并应用到临床实践，有利于我国传统医学的发展。利用循证医学的基本原则，可以使许多疑难疾病的诊疗得以解决，临床诊疗手段得以规范，基础医学的研究成果及时应用到临床。因此，临床医学将由经验医学向循证医学模式转变，循证医学是临床医学发展的必然，是新世纪的临床医学。

2、循证医学为卫生技术评估提供了方法。系统评价是循证医学研究的基础方法，其结果就是循证医学的证据。利用循证医学的基本原则，对卫生技术评估，从而为卫生决策提供证据，指导卫生工作。

卫生技术评估的范围应该涵盖所有的卫生技术领域，包括诊疗技术、药物疗效、卫生政策、医疗保险、疾病控制、卫生保健、医学教育、科研项目等。

卫生技术评估不仅对个体的病人制定诊疗方案有重要的意义，而且对促进整体卫生事业的发展也有一定的促进作用。

在卫生评估中，一定要在全面搜集所有相关资料的基础上，通过科学的方法筛选符合要求的研究报告，继而对其进行综合分析和统计学处理，形成更为可靠的分析结果，用于指导决策过程。

3、循证医学对当前医学科技进步和卫生事业发展的现实意义。医学是科学，但在严格的科学证明上评估，即使在医学高度发展的今天，医学仍具有经验科学的性质，然而，循证医学对于促进医学的科学化，提高医学理论和医学实践的科学性和有效性，有着重要的意义。循证医学发端于临床医学，但其涉及的问题和领域包括医学整体，循证医学的意义不仅从医学各分支学科(如临床医学、基础医学、预防医学、康复医学等)发展的层面来认识，而

应当从医学整体进步的层面上来评价。

当前，医学科技进步和卫生事业发展需要循证医学的介入。一是医学模式转变需要从循证医学的角度进行分析；二是医疗卫生体制改革需要循证医学的证明；三是提高医疗管理水平和加快医院管理科学化进程同样需要循证医学。

另外，我要强调一点临床医生为什么要了解EMB。临床医生为什么需要了解循证医学?多数医生从离开培训教育体系那天起，其知识就开始停滞不前，技能也开始过时。Sacken教授基于他的人生经历认为，每一个人都会意识到自己知识的过时，不这样看的人只是自欺欺人而已。这种认识促使他重新回到医院做了两年的内科住院医师，并尽力实践自己所信奉的循证医学：以病人为研究对象、追踪证据、严格评价证据、综合证据、将证据应用于临床实践。他今天仍在接受继续教育，追踪当前的医学文献。

临床医生不能仅仅阅读医学文献，还必须追踪和鉴别医学文献才能保持知识更新。因此，临床医生应具备严格的评价技能才能鉴别有效和有用的研究。临床医生怎样才知道一份研究报告对临床实践有用?医生首先需要判断一篇文章是否合格有效。一种治疗方案是否利大于弊，仅有一种方法能确认治疗方案的利弊，即随机对照试验。临床医生鉴别—篇文章的简单原则是：当浏览一篇有关治疗的文章时，若文章没有涉及随机对照试验就不必浪费时间去读它。就诊断本身而言，应根据诊断的“金标准”来检查是否所有的病人己被测试，同时还应检查这种测试是否采取“双盲”法。用这种方法严格地鉴别文献，会得到非常有用的信息并学会怎样实践循证医学。

实践循证医学将提高医生的权威，可使医生保持知识的更新，跟上时代的发展。约占三分之二的临床医生采取两种方式来保持自己的知识更新：或是学习实践循证医学，或是从医学杂志上筛选合格有效的证据。剩下的三分之一就是那些墨守成规者了，他们逃避进取、抱怨不停、压制新人。然而，他们的日子屈指可数，不仅年轻一辈比他们具备更多的知识信息，而且病人也很快能够借助Cochrane协作网了解医疗决策的正确与否，企图简单地利用已有的地位来树立自己权威的少数人，将很快陷入绝境之中。

总之，我们不能期望循证医学解决当代医学科技进步和卫生事业发展所面临的一切问题，但我们完全有理由有相信，它能解决它应该解决的问题。

五、应用方法

在具体的EBM实践中，临床医生既是证据提供者，也是证据的使用者。EBM能帮助医生提高使用医学文献、解决临床问题的能力，将医学研究的结果用于临床，为病人提供最佳医疗服务要求临床医生在开展临床研究时，要按照EBM方法学的要求，力争使自己的研究方法，能为临床实践提供货真价实的证据。中国医生要主动靠近EBM，这是不能回避的现实。在临床工作中，EBM的思想为临床科研选题开辟了广阔天地，因临床中有太多的问题需要我们进一步明确或回答。要想利用证据，或生产证据，首先要学会最基本的方法学原则。EBM与临床实践的关系可以用下面的示意图来表示。

循证医学最终目的是解决临床实际问题，包括认识和预防疾病、提高诊断准确性、应用有效的措施改善预后并提高生存质量、促进卫生管理决策科学化，故与临床医疗实践息息相关。许多国家都强调循证医疗和以问题为基础的自我教育式的学习方式也称“病例学习”(casestudy)方式，即：根据患者的病史、体征、体检结果提出需要解决的问题(有关疾病诊断、治疗、预后、预防)，根据提出的问题查寻现有最好临床研究证据，评价研究证据真实性及重要性，结合患者的具体情况和临床专业知识将现有的最好研究证据应用于诊断治疗决策中。接受流行病学和循证医学的基本知识培训，掌握循证医学的基本方法和技能、熟悉Cochrane图书馆，特别要注重随机对照试验(RCT)的设计和实施，学会对多个RCT结果进行汇总分析。根据患者存在的问题和特定要求，提出需要解决的临床问题，包括：临床表现、病因、诊断试验、预后等。根据上述问题有效地检索、鉴别有关医学文献，获得解决问题证

据。对所获证据进行质量评价，看这些证据是否有利于改善健康、提高医疗水平，分析其真实性、可靠性，评价其临床意义、统计学意义及证据的适用范围，尽量选用RCT及汇总分析证据。结合自己的临床经验和患者特点和特定需要，将评价的结果应用于自己的临床实践。了解研究结果是什么?是否正确可靠?是否适用于处理自己的患者?对这一临床决策的应用效果进行追踪和再评价，修正失误、发现更好方法，进一步完善证据并由此提高自己临床技能和水平。循证医学不盲从经验但也不完全排除经验，在循证医学的实施中，我们可以获得更多的与临床实际相结合的直接和间接经验，并在今后临床实践中根据具体情况加以应用。

为保证去伪存真，必须使用统计学技术进行处理，如汇总分析、临床决策分析、成本、效益分析等。按照研究方法，随机化分组、有对照的临床实验的质量最好，观察性研究其次(前瞻性优于回顾性)，个人的临床经验或病例报告的质量较差。汇总分析是一种综合性统计方法，目的是对具有相同研究目的的多个独立研究结果进行定量合并分析，揭示各个研究间的差异性，并综合评价研究结果。从说法不一的研究中获得较为可靠统一结论，其结果就是循证医学重要证据。汇总分析的突出特点是：①提高统计功效；②评价各研究结果的不一致性或矛盾，定量综合评价效应的大小；⑧验证假设，发现以往研究的不足；④具有处理大量文献的能力而不受研究样本量的限制。汇总分析的过程包括：①确定研究目的，并作简单的陈述；②制定分析设计书；③查找相关文献，全面收集资料；④文献复习及资料提取；⑤偏倚的控制；⑥Meta-分析统计学计算分析；⑦结论敏感度分析；⑧讨论、总结成文及结果利用。

除了汇总分析，对预后终点的评价证据的获得还可以通过前瞻性、多中心、大规模的随机化对照临床试验途径获得，包括流行病学研究、病例对照研究、针对替代终点的研究等，对于所得证据我们应该运用统计学的方法进行系统分析，作到去伪存真。

毫无疑问，循证医学将是21世纪医学发展的趋势，而医学要发展就要有创新。循证医学与临床创造性思维既有联系又有区别。如能将其合理灵活应用，许多悬而未解的临床谜团将被一一解开，许多临床的分歧将趋统一，各项临床医学工作面貌将会焕然一新。需要一提的是：循证医学是一项系统的工程，它还需要我们掌握一些相关的技能，如统计学、文献检索等，使所得证据更全面，更准确。国际临床流行病学及循证医学创始人Dr.Sackeu对循证医学实践者的四项要求非常必要：(1)必须作踏实的临床基本训练，正确地收集病史、查体和检验，掌握患者的真实情况，方能发掘临床问题；(2)必须将循证医学作为终身自我继续教育，不断丰富和更新知识：(3)保持谦虚谨慎，戒骄戒躁：(4)要有高度的热情和进取精神，否则就要成为医学队伍的落伍者。我坚信21世纪医学将从传统的经验医学模式转向新型的循证医学模式，也衷心地希望循证医学能得到更广泛的普及。

第二篇：浅谈循证医学

浅谈循证医学

循证医学是从20世纪九十年代以来在临床医学领域内迅速发展起来的一门新兴学科，是一门遵循科学证据的医学，其核心思想是“任何医疗卫生方案、决策的确定都应遵循客观的临床科学研究产生的最佳证据”，从而制订出科学的预防对策和措施，达到预防疾病、促进健康和提高生命质量的目的。循证医学的主要创始人、国际著名临床流行病学家David Sackett教授将循证医学定义为：“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者治疗措施”。循证医学是最好的研究证据与临床医生技能、经验和病人的期望、价值观三者之间完美的结合。其核心思想是：医疗决策应尽量又客观研究结果为依据。显然，现代循证医学要求临床医师既要努力寻找和获取最佳的研究证据，又要结合个人的专业知识包括疾病发生和演变的病理生理学理论以及个人的临床工作经验，结合他人(包括专家)的意见和研究结果；既要遵循医疗实践的规律和需要，又要根据“病人至上”的原则，尊重患者的个人意愿和实际可能性，尔后再作出诊断和治疗上的决策。其原则为①证据必须分级又指导临床决策②仅有证据不足以作出临床决策。任何临床医疗决策的制订仅仅依靠临床经验是不够的，应当基于当前最佳的科学研究成果，并充分考虑病人对治疗的选择、关注和期望，此即所谓的循证临床决策。循证医学具备以下特点：1“证据”及其质量是实践循证医学的决策证据；2临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础；3充分考虑病人的期望或选择是实践循证医学的独特优势。

政府的需要、支持和宏观指导是实践循证医学的前提；高质量的证据、高素质的医生和病人的参与是实践循证医学的关键；必要的硬件设备；明确目的，准确定位，学以致用，持之又恒是实践循证医学的原动力。实践循证医学主要有以下几个步骤：1提出明确的临床问题；2系统检索相关文献，全面收集证据；3严格评价，找出最佳证据；4应用最佳证据，指导临床实践；5后效评价循证实践和结果。

临床医生主要从两个方面实践循证医学，即作为研究者为临床实践提供证据（进行研究，尽可能提供高质量证据）或作为应用者在医疗实践中应用证据（将证据用于临床实践，并尽可能使用高质量证据）。

总之，实践循证医学的关键就是不断基于具体的临床问题，将医生的临床经验，当前最好的证据和病人需求相结合，寻求最佳解决方案和最佳解决效果的过程，需要医生的不断探索、实践和学习。

第三篇：循证医学__试题

一、名词解释

1．循证医学：

2．系统评价：

3．Meta分析：

4．发表偏倚：

5．失效安全数：

6．敏感性分析：

二、单选题

1．循证医学就是：A．系统评价B．Meta分析C．临床流行病学D．查找证据的医学E．最佳证据、临床经验和病人价值的有机结合2．循证医学实践的核心是：A．素质良好的临床医生B．最佳的研究证据C．临床流行病学基本方法和知识D．患者的参与和合作 E．必要的医疗环境和条件

3．循证医学所收集的证据中，质量最佳者为：A．单个的大样本随机对照试验B．队列研究C．病例对照研究D．基于多个质量可靠的大样本随机对照试验所做的系统评价E．专家意见

4．Meta分析在合并各个独立研究结果前应进行：A．相关性检验B．异质性检验C．回归分析D．图示研究E．标准化

5．异质性检验的目的是：A．评价研究结果的不一致性B．检查各个独立研究的结果是否具有一致性（可合并性）

C．评价一定假设条件下所获效应合并值的稳定性D．增加统计学检验效能E．计算假如能使研究结论逆转所需的阴性结果的报告数

6．发表偏倚是指：A．有“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义”和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大B．世界上几个主要的医学文献检索库绝大部分来自发达国家，发展中国家比例很小C．研究者往往根据需要自定一个纳入标准来决定某些研究的纳入与否D．研究结果的筛选过程中筛选者主观意愿的影响而引入的偏倚

E．只检索了某种语言的文献资料

7．失效安全数主要用来估计：A．文献库偏倚B．发表偏倚C．纳入标准偏倚D．筛选者偏倚E．英语偏倚

8．失效安全数越大，说明：A．Meta分析的各个独立研究的同质性越好B．Meta分析的各个独立研究的同质性越差C．Meta分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小D．Meta分析的结果越不稳定，结论被推翻的可能性越大E．Meta分析的结果可靠性越差

9．如果漏斗图呈明显的不对称，说明：A．Meta分析统计学检验效能不够B．Meta分析的各个独立研究的同质性差C．Meta分析的合并效应值没有统计学意义D．Meta分析可能存在偏倚E．Meta分析的结果更为可靠

10．Meta分析过程中，主要的统计内容包括：A．对各独立研究结果进行异质性检验，并根据检验结果选择适当的模型加权合各研究的统计量B．对各独立研究结果进行异质性检验和计算失效安全数C．计算各独立研究的效应大小后按Mental-Haenszel法进行合并分析

D．计算各独立研究的效应大小和合并后的综合效应E．对各独立研究结果进行异质性检验和Mental-Haenszel分层分析

11．Meta分析中敏感性分析主要用于：A．控制偏倚B．检查偏倚C．评价偏倚的大小D．计算偏倚的大小E．校正偏倚

12．下列说法错误的是：A．循证医学实践得到的最佳证据在用于具体病人的时候具有特殊性，必须因人而异B．循证医学实践将为临床决策提供依据，因此惟一强调的是证据C．循证医学不等于Meta分析D．循证医学实践不一定会降低医疗费用E．循证医学实践得到的证据并非一成不变

三、多选题

1．下列说法正确的是：A．循证医学实践的第一步是全面收集证据B．循证医学的核心是医师的良好技能C．循证医学强调的是科学证据及其质量，因此医师的经验可以忽略D．循证医学注重后效评价，止于至善E．循证医学不能解决所有的临床问题

2．下列说法错误的是：A．循证医学不否定医师个人经验，但绝不盲从经验B．循证医学实践可以解决所有的临床问题C．只要掌握了系统评价过程，也就掌握了循证医学实践的全部D．实施循证医学意味着医生要结合当前最好的研究证据、临床经验和病人的意见E．当高质量的研究证据不存在时，前人或个人的实践经验可能是目前最好的证据

3．循证医学发展的背景包括：A．按传统方法解决临床问题有一定局限B．繁忙的临床工作与知识的快速更新和扩容形成的尖锐矛盾

C．日益尖锐的卫生经济学问题对平衡价格/效益的依据提出了更严格的要求D．临床治疗由单纯的症状控制转向对治疗转归与质量的重视E．市场经济的冲击，使一些医生因追求商业利益而热衷于可能没有验证也没有结果的治疗

4．Meta分析的目的是：A．增加检验效能B．定量估计研究效应的平均水平C．评价研究结果的不一致性D．寻找新的假说和研究思路E．估计偏倚大小

5．进行Meta分析时，如果纳入和排除标准制定过严，那么：A．各独立研究的同质性很好B．符合要求的文献很多C．可能会失去增加统计学功效、定量估计研究效应平均水平的意义D．降低了Meta分析结果的可靠性和有效性E．没有影响

6．下列说法错误的是：A．Meta分析是一种观察性研究B．Meta分析能排除原始研究中的偏倚C．Meta分析的目的是比较和综合多个同类研究的结果D．针对随机对照试验所做的Meta分析结论更为可靠E．Meta分析结果的真实性与各个独立研究的质量没有关系

7．下列说法正确的是：A．Meta分析是一种观察性研究B．Meta分析一般不对各独立研究中的每个观察对象的原始数据进行分析C．报告Meta分析结果时，可不考虑研究背景和实际意义D．Meta分析的结论推广时应注意分析干预对象特征、干预场所、干预措施以及依从性等方面的差异E．Meta分析可能得不出明确的结论

四、简答题：1．循证医学的基础是什么?2．循证医学实践的目的是什么?3．循证医学实践的基本步骤有哪些?4．证据的质量如何分级?5．循证医学如何评价证据是否最佳?6．Meta分析的目的是什么?7．进行Meta分析的指征是什么?8．Meta分析的基本步骤是什么?

9．研究证据的来源有哪些?

五、论述题：1．从发展的观点出发试说明循证医学的局限性。2．试论述循证医学、临床流行病学和系统评价之间的联系和区别。

3．试阐述循证医学与传统临床医学的区别。

参考答案

一、名词解释

1．循征医学（EBM）慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据。同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验、考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施。

2．系统评价（SR）是一种综合文献的研究方法，即按照特定的问题，系统、全面地收集已有的相关和可靠的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献并进行科学的定性或定量合并，最终得出综合可靠的结论。

3．Meta分析对具有相同目的且相互独立的多个研究结果进行系统的综合评价和定量分析的一种研究方法。即Meta分析不仅需要搜集目前尽可能多的研究结果和进行全面、系统的质量评价，而且还需要对符合选择条件（纳入标准）的研究进行定量的合并。

4．发表偏倚指有“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义’，和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大。如果Meta分析只是基于已经公开发表的研究结果，可能会因为有统计学意义的占多数，从而夸大效应量或危险因素的关联强度而致偏倚发生。

5．失效安全数通过计算假定能使结论逆转而所需的阴性结果的报告数，即失效安全数来估计发表偏倚的大小。失效安全数越大，表明Meta分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小。

6．敏感性分析采用两种或多种不同方法对相同类型的研究（试验）进行系统评价（含Meta分析），比较这两个或多个结果是否相同的过程，称为敏感性分析。其目的是了解系统评价结果是否稳定和可靠。

二、单选题：1.E 2.B 3.D 4.B 5.B 6.A 7.B 8.C 9.D 10.A 11.B 12.B

三、多选题：1.DE 2.BC 3.ABCDE 4.ABCD 5.AC 6.BE 7.ABDE

四、简答题

1．循证医学的基础是什么?

①素质良好的医生；②当前最佳的研究证据；③临床流行病学的基本方法和知识；④患者的参与及合作；⑤必要的医疗环境和条件。

2．循证医学实践的目的是什么?

①弄清疾病发病的危险因素，为疾病的防治提供依据；②提供可靠的诊断依据；③帮助医生为患者选择当前最科学、合理的治疗措施；④分析和应用促进患者康复的有利因素，改善患者预后和提高其生存质量；⑤提供可用于卫生管理的最佳研究证据，促进管理决策科学化。

3．医学实践的基本步骤有:

①提出明确的问题；②系统检索相关文献，全面收集证据；③严格评价证据；④应用证据指导决策；⑤后效评价，通过实践进一步提高。

4．证据的质量的分级:

①第一级：按照特定病种的特定疗法收集所有多个质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价；②第二级；单个的大样本随机对照试验；③第三级：有对照但未用随机方法分组的研究（如设计很好的队列研究、病例—对照研究或无对照）；④第四级：无对照的系列病例观察；⑤第五级：专家意见。

5．医学如何评价证据是否最佳?

①首先是分析评价证据的真实性；②其次是评价其对于临床医疗实践是否具有重要价值；③最后是分析是否能适用于面临的临床问题。

6．Meta分析的目的是:

①增加统计学检验效能；②定量估计研究效应的平均水平；③评价研究结果的不一致性；④寻找新的假说和研究思路。

7．Meta分析的指征是:

目前认为Meta分析主要适用于随机化对照试验（RCT）结果的综合，尤其存在以下指征：①需要做出一项紧急决定，而又缺乏时间进行一项新的试验；②目前没有能力开展大规模的临床试验；③有关药物和其他治疗，特别是副作用评价方法的研究；④研究结果矛盾时。

8．Meta分析的基本步骤是:

①提出问题，制定研究计划；②检索资料；③选择符合纳入标准的研究；④纳入研究的质量评价；⑤提取纳入文献的数据信息；⑥资料的统计学处理；⑦敏感性分析；⑧形成结果报告。

9．考试要点研究证据的来源:

（1）原始资料来源包括专著、高质量期刊上发表的论著、电子出版物等。例如医学索引在线（Medline）、Embase数据库（Embase Database）、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国循证医学/Cochrane中心数据库（CEBM／CCD）和国立研究注册（NRR）等等。

（2）经系统评价的二次研究资料包括循证医学教科书、与证据有关的数据库、网站等。例如Cochrane图书馆（CL）、循证医学评价（EBMR）、循证医学杂志（EBM）、国立指南库（NGC）、指南（Guidelines）等等。

五、论述题

1．从发展的观点出发试说明循证医学的局限性。

（1）虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和效率，但它并不能解决所有与人类健康有关的问题，如社会、自然或环境问题；

（2）建立有效的产生、总结、传播和利用医疗证据的体系，需要花费一定的资源，虽然从长远看，循证医学会降低医疗费用，但其不能确保在每一个具体的阶段性治疗措施中一定更廉价；

（3）原始文献研究背景和研究质量不一，即使经过严格的证据评价，循证医学实践得到的结论仍有可能存在各种偏倚；

（4）应用循证医学实践得出的结论指导医疗卫生决策，为病人提供服务时可能会遇到各种各样的障碍，如地理上的、组织方面的、传统习惯性的、法律和行为方面的因素等，致使一项有效的防治措施可能根本无法推行，或根本不被病人接受。即使现在可以推行的措施，由于受诊断方法和水平，医生的水平和积极性，病人的依从性等因素的影响，可能还是不能达到预期的效果；

（5）医疗卫生决策并不是一个简单的科学问题，在资源有限的状况下，它又是一个经济和伦理问题。对于一个人来说，他不可能将他拥有的所有财产都用于医治疾病和提高健康，还必须考虑生活的其他需要。如何分配资源是一个个人价值取向的问题。同理，一个国家和地区的医疗卫生资源也是有限的，一个病人使用了一项昂贵的检查或治疗，意味着很多其他病人可能失去了诊治的机会。决策者必须兼顾个人和社会利益，在经济和伦理原则面前，往往科学证据也不得不做一定的让步。

2．试论述循证医学、临床流行病学和系统评价之间的联系和区别。

（1）联系：循证医学是在临床流行病学的基础上发展起来的，可以说临床流行病学是循证医学的理论基础之一，另一方面，临床流行病学的发展需要吸收和运用循证医学的思想，在循证医学的思想指导下流行病学在临床上的应用将更为科学和系统。系统评价是在循证医学和临床流行病学指导下对文献进行的二次评价，是具体的实践过程，如果没有循证医学作为指导，对文献的利用只会是自发、零乱、单

一、孤立的，其结果相对不可靠，而质量高的系统评价是循证医学的要求和基础。

（2）区别：循证医学的核心是强调要建立自觉去寻找、研究和运用最佳的证据，并与自身的经验和患者的意愿相结合来指导实践的思想，其目的是解决临床医疗实践中的难题，从这个意义上讲循证医学首先是指导实践的一种思想，是解决问题的科学的思维方式；而临床流行病学是运用流行病学的思想和方法，通过严谨的设计、测量和评价，研究患病群体病人，其主要特征是一门指导临床科研的方法学。而系统评价是对文献的严格评价和系统综合的一种方法，其应用的领域不仅限于循证医学，循证医学所包含的内容也远远超过系统评价。

3．循证医学和传统临床医学的主要目的都是要解决临床问题，但它们在很多方面都存在区别。

（1）传统临床医学检索文献不够系统和完全；而循证医学检索文献系统、完全，为循证医学实践获取最佳证据奠定坚实的基础。

（2）传统的临床医学缺乏评价标准，评价证据不严格，偏倚多；而循证医学需要对一个研究证据的质量做科学的鉴别，分析它的真实性程度，进一步评价运用于临床医疗是否有重要价值，最后看这种证据是否能适用于具体的临床实践，使得经过严格评价的证据真实、可靠、适用。

（3）传统的临床医学认为掌握疾病的发病机制和病理生理学原理，加上来自非系统观察的临床经验就可以判断患者预后、疗效及评价诊疗方法。这样指导临床决策的科学性有一定限制，实用性也不肯定；而循证医学认为这些不是指导临床实践的全部依据，强调来自经系统研究得到的最佳证据，这样指导临床决策的科学性强。

（4）传统的临床医学仅通过传统的医学培训方法评价新的诊治方法，常常使得一些有效的疗法长期得不到推广，而一些无效或有害的疗法却广泛使用，高额费用购买的医疗服务却没有效果，提高医疗水平的能力不肯定。而循证医学是基于研究证据的临床实践，可以缩小不同地区临床实践的差异；新药研制采取更科学的临床试验方法，更易获得疗效确切、副作用少的新药；通过对医疗措施进行评价和规范，根据科学证据制定医疗费用补偿政策，合理而高效地使用有限的卫生资源；以证据为基础选择治疗措施，满足病人得到既有效又经济的医疗服务的要求；治病过程从以医生为中心向以病人为中心转变，对治疗效果重新定义，从而不断提高整体医疗水平。

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第四篇：循证医学复习资料

1.循证医学的概念：循证医学即尊重证据的医学，是遵循最佳科学证据的医学实践过程。其核心思想是临床医生对患者的诊断和治疗应基于当前可得的最佳研究证据，结合自己的临床实践经验和专业知识技能，并尊重患者的选择和意愿做出临床诊治决策，从而保证患者获得当前最后的治疗效果。

2.循证医学的实践步骤：提出问题、检索证据、评价证据、临床应用、后效评价，止于至善。

3.研究证据的分类：按研究方法分类原始临床研究证据、二次临床研究证据

按研究问题分类病因临床研究证据、诊断临床研究证据、预防临床研究证据、治疗临床研究证据、预后临床研究证据

4.系统评价：必须预先制定详细周密的研究计划书根据系统评价的目的严格纳入采用不同设计类型的研究，文献来源广，有详细的检索策略严格评价纳入研究质量并根据质量决定结论定量系统评价包含对多个研究资料重新计算并合并分析的Meta分析；定型系统评价不包含Meta分析

5.Meta分析：可有研究设计书纳入研究可为各种设计类型不一定进行质量评价可对多个研究的结果进行合并分析，也可以成为系统评价进行定量分析的一部分

6.传统综述：不包括研究计划书不规定纳入研究类型，不规定文献来源，无详细的检索策略不评价纳入研究质量对研究结果进行描述性定性分析

Meta分析步骤： 立题、研究设计、文献检索、文献筛选、文献的质量评价、提取文献的数据、信息统计分析、敏感性分析（敏感性分析的目的是了解meta分析结论的稳定性，一般从以下几方面分析：1.选择不同的分析模型时，效应量合并值的差异 2.剔除质量较差的文献前后，结论的差异；3.文献分层前后结论的差异；4.改变纳入和剔除标准前后，结论的差异；5.比较大样本研究的效应量合并值与总效应量合并值是否一致）。结果的分析与讨论

7.评价研究结果的真实性：1研究对象是否随机分配、2是否隐藏了随机分配方案、3组间基线是否可比、4研究对象随访时间是否足够长、是否所有的研究对象都纳入了随访5是否根据随机分组的情况对所有研究对象进行结果分析6是否对研究对象、医生、研究人员采用盲法7除试验方法不同外，各组患者接受的其他治疗方法是否相同。

8.证据分级金字塔：金字塔从下向上：1试管内试验2动物实验3概念、社论、观点4病例报告5病例样本6病例控制研究78盲法9系统评价和Meta分析

9.证据检索步骤：分析整理信息需求 选择数据库 确定检索词 制定检索策略 评估检索结果

10.偏倚来源：选择性偏倚（产生于将观察对象分配到各组时）实施偏倚（产生于提供干预的过程）减员偏倚（产生于随访过程中）测量性偏倚（产生于结果测量分析时）

11.循证医学证据检索与传统文献检索

循证医学证据检索 传统文献检索

信息来源 强调全面收集各种数据库、检索工具书、相关期刊及正在进行和未发表的临床研究文献 少有检索正在进行的研究和未发表的文献

检索范围 强调获得当前可得的全部相关文献（多国别、多语种文献）

对检索范围和检全率没有严格要求

检索方式 以计算机检索为主，辅以手工检索，参考文献追查，灰色文献的搜集 缺乏对参考文献追查和灰色文献的搜集

数据库选择 检索所有相关的临床证据数据库、临床实践指南数据库和书目型数据库 对数据库的选用无严格要求

检索策略的制定 严谨，科学 无严格要求

对检索结果的关注 关注临床证据级别、尤其重视系统评价和随机对照试验的研究结果，重视文献真实性、方法学的评价

较多关注述评文献或综述文献，不涉及文献真实性和方法学的评价

名词解释

1．循征医学(EBM)慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据。同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验、考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施。

2．系统评价(SR)是一种综合文献的研究方法，即按照特定的问题，系统、全面地收集已有的相关和可靠的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献并进行科学的定性或定量合并，最终得出综合可靠的结论。

3．Meta分析对具有相同目的且相互独立的多个研究结果进行系统的综合评价和定量分析的一种研究方法。即Meta分析不仅需要搜集目前尽可能多的研究结果和进行全面、系统的质量评价，而且还需要对符合选择条件(纳入标准)的研究进行定量的合并。

4．发表偏倚指有“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义’，和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大。如果Meta分析只是基于已经公开发表的研究结果，可能会因为有统计学意义的占多数，从而夸大效应量或危险因素的关联强度而致偏倚发生。

5．失效安全数通过计算假定能使结论逆转而所需的阴性结果的报告数，即失效安全数来估计发表偏倚的大小。失效安全数越大，表明Meta分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小。

6．敏感性分析采用两种或多种不同方法对相同类型的研究(试验)进行系统评价(含Meta分析)，比较这两个或多个结果是否相同的过程，称为敏感性分析。其目的是了解系统评价结果是否稳定和可靠。

简答题

1．循证医学的基础是什么?

①素质良好的医生；②当前最佳的研究证据；③临床流行病学的基本方法和知识；④患者的参与及合作；⑤必要的医疗环境和条件。

2．循证医学实践的目的是什么?

①弄清疾病发病的危险因素，为疾病的防治提供依据；②提供可靠的诊断依据；③帮助医生为患者选择当前最科学、合理的治疗措施；④分析和应用促进患者康复的有利因素，改善患者预后和提高其生存质量；⑤提供可用于卫生管理的最佳研究证据，促进管理决策科学化。

3．医学实践的基本步骤有:

①提出明确的问题；②系统检索相关文献，全面收集证据；③严格评价证据；④应用证据指导决策；⑤后效评价，通过实践进一步提高。

4．证据的质量的分级:

①第一级：按照特定病种的特定疗法收集所有多个质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价；②第二级；单个的大样本随机对照试验；③第三级：有对照但未用随机方法分组的研究(如设计很好的队列研究、病例—对照研究或无对照)；④第四级：无对照的系列病例观察；⑤第五级：专家意见。

5．循证医学如何评价证据是否最佳?

①首先是分析评价证据的真实性；②其次是评价其对于临床医疗实践是否具有重要价值；③最后是分析是否能适用于面临的临床问题。

6．Meta分析的目的是:

①增加统计学检验效能；②定量估计研究效应的平均水平；③评价研究结果的不一致性；④寻找新的假说和研究思路。

7．Meta分析的指征是:

目前认为Meta分析主要适用于随机化对照试验(RCT)结果的综合，尤其存在以下指征：①需要做出一项紧急决定，而又缺乏时间进行一项新的试验；②目前没有能力开展大规模的临床试验；③有关药物和其他治疗，特别是副作用评价方法的研究；④研究结果矛盾时。

8．Meta分析的基本步骤是:

①提出问题，制定研究计划；②检索资料；③选择符合纳入标准的研究；④纳入研究的质量评价；⑤提取纳入文献的数据信息；⑥资料的统计学处理；⑦敏感性分析；⑧形成结果报告。

9．考试要点--研究证据的来源:

（1）原始资料来源包括专著、高质量期刊上发表的论著、电子出版物等。例如医学索引在线(Medline)、Embase数据库(Embase Database)、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国循证医学/Cochrane中心数据库(CEBM／CCD)和国立研究注册(NRR)等等。

（2）经系统评价的二次研究资料包括循证医学教科书、与证据有关的数据库、网站等。例如Cochrane图书馆(CL)、循证医学评价(EBMR)、循证医学杂志(EBM)、国立指南库(NGC)、指南(Guidelines)等等。

论述题

1．从发展的观点出发试说明循证医学的局限性。

(1)虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和效率，但它并不能解决所有与人类健康有关的问题，如社会、自然或环境问题；

(2)建立有效的产生、总结、传播和利用医疗证据的体系，需要花费一定的资源，虽然从长远看，循证医学会降低医疗费用，但其不能确保在每一个具体的阶段性治疗措施中一定更廉价；

(3)原始文献研究背景和研究质量不一，即使经过严格的证据评价，循证医学实践得到的结论仍有可能存在各种偏倚；

(4)应用循证医学实践得出的结论指导医疗卫生决策，为病人提供服务时可能会遇到各种各样的障碍，如地理上的、组织方面的、传统习惯性的、法律和行为方面的因素等，致使一项有效的防治措施可能根本无法推行，或根本不被病人接受。即使现在可以推行的措施，由于受诊断方法和水平，医生的水平和积极性，病人的依从性等因素的影响，可能还是不能达到预期的效果；

(5)医疗卫生决策并不是一个简单的科学问题，在资源有限的状况下，它又是一个经济和伦理问题。对于一个人来说，他不可能将他拥有的所有财产都用于医治疾病和提高健康，还必须考虑生活的其他需要。如何分配资源是一个个人价值取向的问题。同理，一个国家和地区的医疗卫生资源也是有限的，一个病人使用了一项昂贵的检查或治疗，意味着很多其他病人可能失去了诊治的机会。决策者必须兼顾个人和社会利益，在经济和伦理原则面前，往往科学证据也不得不做一定的让步。

2．试论述循证医学、临床流行病学和系统评价之间的联系和区别。

(1)联系：循证医学是在临床流行病学的基础上发展起来的，可以说临床流行病学是循证医学的理论基础之一，另一方面，临床流行病学的发展需要吸收和运用循证医学的思想，在循证医学的思想指导下流行病学在临床上的应用将更为科学和系统。系统评价是在循证医学和临床流行病学指导下对文献进行的二次评价，是具体的实践过程，如果没有循证医学作为指导，对文献的利用只会是自发、零乱、单

一、孤立的，其结果相对不可靠，而质量高的系统评价是循证医学的要求和基础。

(2)区别：循证医学的核心是强调要建立自觉去寻找、研究和运用最佳的证据，并与自身的经验和患者的意愿相结合来指导实践的思想，其目的是解决临床医疗实践中的难题，从这个意义上讲循证医学首先是指导实践的一种思想，是解决问题的科学的思维方式；而临床流行病学是运用流行病学的思想和方法，通过严谨的设计、测量和评价，研究患病群体病人，其主要特征是一门指导临床科研的方法学。而系统评价是对文献的严格评价和系统综合的一种方法，其应用的领域不仅限于循证医学，循证医学所包含的内容也远远超过系统评价。

3．试阐述循证医学与传统临床医学的区别。

循证医学和传统临床医学的主要目的都是要解决临床问题，但它们在很多方面都存在区别。

（1）传统临床医学检索文献不够系统和完全；而循证医学检索文献系统、完全，为循证医学实践获取最佳证据奠定坚实的基础。

（2）传统的临床医学缺乏评价标准，评价证据不严格，偏倚多；而循证医学需要对一个研究证据的质量做科学的鉴别，分析它的真实性程度，进一步评价运用于临床医疗是否有重要价值，最后看这种证据是否能适用于具体的临床实践，使得经过严格评价的证据真实、可靠、适用。

（3）传统的临床医学认为掌握疾病的发病机制和病理生理学原理，加上来自非系统观察的临床经验就可以判断患者预后、疗效及评价诊疗方法。这样指导临床决策的科学性有一定限制，实用性也不肯定；而循证医学认为这些不是指导临床实践的全部依据，强调来自经系统研究得到的最佳证据，这样指导临床决策的科学性强。

(4)传统的临床医学仅通过传统的医学培训方法评价新的诊治方法，常常使得一些有效的疗法长期得不到推广，而一些无效或有害的疗法却广泛使用，高额费用购买的医疗服务却没有效果，提高医疗水平的能力不肯定。而循证医学是基于研究证据的临床实践，可以缩小不同地区临床实践的差异；新药研制采取更科学的临床试验方法，更易获得疗效确切、副作用少的新药；通过对医疗措施进行评价和规范，根据科学证据制定医疗费用补偿政策，合理而高效地使用有限的卫生资源；以证据为基础选择治疗措施，满足病人得到既有效又经济的医疗服务的要求；治病过程从以医生为中心向以病人为中心转变，对治疗效果重新定义，从而不断提高整体医疗水平。

第五篇：循证医学心得体会

循证医学心得体会

人皆苦炎热，我爱夏日长。伴随树上蝉鸣声，思绪一阵阵涌上心头。不禁感慨时间如梭，光阴似箭。一学期的循证医学课程即将结束，在这一学期的学习中我对循证医学有了新的认识和理解，留下了深深的印迹和无限的思考……

在未接触这门课程之前，我对“循证医学”这四个字透着朦胧的迷茫。只有最初的“高端，大气，上档次”。当真正接触它采了解它的含义：它是遵循科学证据的医学，指的是临床医生在获得患者准确的临床依据的前提下，根据自己的临床经验和知识技能，分析并抓住患者的主要临床问题,(诊断，治疗，预后，康复等)，应用最佳的和最新的科学依据，做出科学的诊断决策，联系具体的医疗环境并取得患者的合作和接受，以实践这种诊疗决策的具体医疗过程。经过了解它的定义和进一步的学习，我对它的含义有了更深一层的认识。下面我从以下两个方面来说一说我从中的收获和心得。

如果说临床流行病学是一门临床研究方法学，那么循证医学则是一门临床实践的方法学。作为一名好的医生，不光要有新知识注入及更新，将自己有限的经验和外部最佳证据结合起来，以做临床决策。同时它需要实践循证医学。一方面在学习循证医学的过程中，它更让我体会到收集资料与文献评价的重要性。学习是枯燥的。要想在这疲乏的学习中找到乐趣，找到为之努力的动力，首先要确定自己学习的目标，然后一点一滴积累，最后才有可能达到目的。为此在学习循证医学及寻求资料的时候，涉及大量书籍和不同专业类别的资料，在这个过程中不但提高了自已对于专业知识的认识以及提取信息精华及阅读的能力，同时也拓展了自己的视野，迷茫的学习中开拓出一条光明的大道。前方的路更加清晰，目的也

更加明确，在这炎炎夏日里为我送来一丝沁人凉爽。

另一方面，循证医学证据要求真实，可靠，有证可寻。它包括医学科研，临床实践活动中取得的证据及流行病学的各项统计数据，也包括最新的医学研究成果。循证医学的关键是如何快速准确的获取临床证据。科学的证据为临床疾病预后的判断，改善预后，提高生活质量方面都有其重要的意义。这又教会我做一切事情都要找到支持的证据，特别是在医学这个严谨的行业，你的每个决策对病人而言都是有关生死的决定，这要求我们要更加努力学习医学知识，为自己以后从医之路奠定基础，也为我的人生提出新的的要求“淡定做人，严谨做事”。

循证医学创始人之一Davidackett教授在2000年新版的 “怎样实践和讲授循证医学”中，再次定义循证医学为“慎重，准确和时智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年的临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人是治疗措施”。循证医学在强调自身核心思想的的同时，更加重视现在以及未来的发展中与临床的紧密结合。它来源于实践，同时又作用于实践。在未来的道路上，它除了在自己的领域发光，发热外，更重要的是重视与临床的紧密结合。它也不再是人们眼中的一纸文献。任何事物的产生与存在都会有它存在的意义，它影响甚至牵系着另一事物的运作。同样循证医学对临床也有其不可替代的作用。那么多高质量的循证医学成果如果不能被临床所应用，吸取，那是一件多么让人遗憾的事情。临床医生不能一味的走经验道路，如果他们能相互结合，必定能收到事半功倍的效果。我将期待早日走上临床，为此贡献自己的努力和一份力量。

学医的过程是漫长，乏味的，但它无时无刻为我们提供进步和升华的空间。作

为一名未来的医疗工作者，我将为之奋斗，在不懈的努力和坚持中，我相信我会成为一名为人类健康服务的工作者。为此我愿付出，为此舍去！