2014监督评审汇报材料

第一篇：2014监督评审汇报材料

徐州市云龙区疾病预防控制中心

实验室资质认定监督评审工作汇报

（2014年7月1日）

各位领导、各位专家：

上午好！

首先，我代表中心全体干部职工对各位领导、各位专家的到来表示热烈的欢迎，并对各位领导、各位专家多年来对我们工作的大力支持和帮助表示衷心的感谢。我中心自2012年10月复评审通过以来，一直严格按照《管理手册》的各项要求，依照质量管理体系运行,期间组织开展了多种形式的自查工作，保证了卫生检测检验和各项业务工作的顺利开展。现在，我将中心质量体系运行情况汇报如下：

一、中心基本情况

本中心担负着全区30余万人的疾病预防控制、计划免疫、消毒消杀、卫生检验、食品及公共场所检测等任务。设有办公室、疾控科、检验科、公共卫生科等科室，现有在编职工24人，其中卫生技术人员20人，高级卫生技术职称2人，中级专业技术职称14人。目前，中心总建筑面积2300m，其中办公面积1940 m，实验室面积360 m。我中心在监测检验方面承担的主要工作包括：

1、食品及食品用产品检测2、122

2生活饮用水检测

3、公共场所和室内空气检测

4、医院消毒质量检测

5、学校卫生和托幼机构的消毒质量检测

6、放射卫生检测

7、病原微生物及疾病控制类样品的检测。使用的主要仪器设备有：百级净化室、Ⅱ级生物安全实验室、生物安全柜、酶标仪、洗板机、721分光光度计、电子分析天平、奥林巴斯光学显微镜、CO分析仪、红外线CO2分析仪、余氯测定仪、甲醛分析仪等。

二、申请技术能力及项目

本次实验室资质认定申请项目9类81项，标准变更12项。食品检验机构资质认定申请项目3类72项。标准变更4项。此次认定合计申请12类，153项，没有扩项。

三、质量管理体系运行情况

近年来，我中心紧紧抓住卫生防病体制改革的有利机遇，在效率建设的同时狠抓服务质量，卫生检测检验各项工作取得了显著提高，形成了一套较为适宜和完善的质量管理体系。

1、修订了质量管理体系及文件，明确了质量方针和技术活动程序。使《管理手册》、《程序文件》成为纲领性文件，指导和规范了检测工作的有效运行。

2、中心管理组织结构健全。及时调整了质量管理负责人、食品检验机构资质认定领导小组等相关人员，由最高管理者，技术主管，各部门主管，技术人员组成了各级管理网络。

实行分层管理，责任明确，为中心计量认证工作的顺利进行提供了人力支持和组织保证。

3、建立内部质量监督和控制网络。有效利用日常监督机制、内部审核机制、管理评审机制、预防纠正措施机制，确保管理体系持续改进。

4、重视内外部信息反馈。处理好外审、客户和其它方面对检测工作的意见和建议。不断完善体系对不符合项和潜在不符合项的预防功能。以服务客户为中心，及时解决工作中存在的问题，近年来，无一起客户投诉事件。

5、制订了仪器设备期间核查计划，并按计划进行了仪器检定，保证了仪器设备良性运转。按照《江苏省疾控实验室建设指导意见》规定的A类检测仪器清单配置，我中心今年新更换了2台隔水式恒温培养箱、马弗炉等设备，下一步计划添置一台原子吸收分光光度计和一台原子荧光光度计，以提升整体检验能力。

6、报告和记录。严格按照程序文件要求规范检验检测程序，从样品的接收到检测报告的签发各个环节进行严格控制，保证了检测结果的准确性和检测报告的规范性，强化运行记录管理，进一步规范记录，提高记录质量。

四、开展能力验证及实验室比对情况

为提高检测工作质量和管理水平，进一步规范和提高各项目检验检测能力，近年来，中心实验室参加了多项能力验

证及实验室比对活动。包括艾滋病抗体检测、梅毒抗体检测、丙肝抗体检测、碘盐检测和省局下发的能力验证项目。2012年至今参加实验室能力验证、实验室间比对实验等共8次9项，结果均满意。这些能力验证及实验室比对活动的开展，全面地提升了中心实验室检验检测技术能力、管理水平，有效保证了各项检测数据的真实性和准确性。

五、评审准备工作。

1、成立监督评审工作领导小组，明确各成员分工，确认相关人员的责任、义务。

2、结合食品检验机构资质认定的特殊要求，对质量体系运行进行了认真、全面的内审和管理评审。

3、积极和市质监局联系，对省局批准的检测项目进行标准查新，积极跟踪标准的实施与变更。

4、提前购买相关食品和采集相关样品对检测能力附表的每一个项目进行预试验，熟悉各检测项目的检测流程、注意事项，做到在现场试验时能有条不紊、精益求精。

5、人员培训。各级人员对新准则及相关法律法规进行了培训，考核合格发放上岗证。

6、对照2012年专家评审开出的不符合项和现场评审所提出的意见进行深入的自查自纠，进一步加深了对质量工作的认识，规范了管理和操作，提升了我们整体的业务水平，推动

了整体工作的规范运作。

六、今后工作改进方向 各位领导、各位专家，我中心自2012年通过实验室资质认定复评审以来，在各级领导的重视、支持下，在各级质量监督管理部门的有力监督下，以及在上级业务主管部门的指导、帮助下，中心的质量体系建设取得了一定成效，但仍然存在着不足，有许多需要改进的地方，在今后的工作中，我们将继续努力做好以下几个方面：一是坚持不懈抓好质量体系文件宣贯以及检测管理、技术人员的培训工作，明确宣贯目的和要求，使中心的质量管理体系持续有效运行。二是进一步加强食品质量安全监测管理，实施有效的食品质量安全检验监督措施，保障公共安全，维护广大群众的利益和生命安全，确保食品检验工作的快捷、准确、公正。三是继续提高实验室检测能力，加强实验室质量控制工作，积极开展能力验证活动和实验室间比对，保证检测结果的准确性、可靠性、可比性和公正性。

各位领导、各位专家，我相信，通过本次监督评审，一定会对我中心检测检验工作的质量与管理起着极大的推动作用。我们期待着各位专家的指导与帮助，恳请专家多提出宝贵意见和建议，我们将按照提出的意见和要求，认真整改，使我们的检验检测工作再上新台阶。最后，祝各位专家工作顺利，身体健康，祝本次评审工作圆满成功。

谢谢大家！

第二篇：CNAS监督评审和复评审

监督评审和复评审

监督评审

1、定义

CNAS为验证获准认可实验室是否持续地符合认可条件而在认可有效期内安排的定期或不定期的评审。

2、目的

监督评审的目的是为了证实获准认可实验室在认可有效期内持续地符合认可要求，并保证在认可规则和认可准则修订后，能够及时实施纳入质量体系。所有获准认可实验室均须接受CNAS的监督评审；监督评审中如发现获准认可实验室不能持续符合认可条件时，CNAS应要求其限期采取纠正措施，情况严重时可立即予以暂停、撤销认可。

3、定期监督评审、不定期监督评审及日常监督 1）定期监督评审

获准认可实验室应在认可批准后的12个月内，接受CNAS安排的第一次定期监督评审，以后每隔最长18个月、12个月应接受第二、第三次定期监督评审。

①定期监督评审的范围可以是认可领域以及认可要求的全部或部分内容。②在认可有效期内的定期监督评审应覆盖获准认可实验室被认可的全部领域和CNAS的全部认可要求。

③对多地点的获准认可实验室，每次监督应覆盖所有地点。

④定期监督评审不需要获准认可实验室提出申请，有关评审要求和现场评审程序与初次认可相同。

⑤监督中发现不符合时，被评审方在明确整改要求后应拟订并实施纠正措施计划，纠正措施完成期限一般为二个月，对影响检测、校准和检查结果的严重不符合，应在一个月内完成。

⑥实验室的扩项评审应尽可能与定期监督评审结合进行。

⑦在实施定期监督评审时，应考虑前一次监督的结果、参加能力验证的情况，尤其是能力验证结果不满意时的纠正措施实施情况。2）不定期监督评审

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以下情况时，CNAS可随时安排不定期监督评审或不定期的访问。

①获准认可实验室如发生下列变化（应在变更后一个月内以书面形式通知CNAS）：

a)获准认可实验室的名称、地址、法律地位发生变化。

b)获准认可实验室的组织机构、高级管理和技术人员、授权签字人发生变更。

c)认可范围内的重要试验设备、环境、检测、校准、检查工作范围及检测项目发生重大改变。

d)其它可能影响其认可范围内业务活动和体系运行的变更。②CNAS的认可要求变化。

③CNAS认为需要对投诉、其他情况反映进行调查时。3）日常监督

日常监督包括现场监督评审和其他监督活动。① 就与认可有关的事宜询问获准认可实验室。② 审查获准认可实验室就认可覆盖的范围所做的声明。

③要求获准认可实验室提供文件和记录（如审核报告、用于验证获准认可实验室服务有效性的内部质量控制结果、投诉记录、管理评审记录）。

④监视获准认可实验室的表现（如参加能力验证的结果）。

4、监督评审的重点

定期监督主要评价被评审实验室与认可规则、认可准则、已认可技术能力的持续符合性，执行能力验证政策的情况，实验室变更情况，上次评审发现的不符合是否采取有效的纠正措施、上次评审的观察项等。复评审

1、定义

获得认可的认证机构要求延长认可资格时，在认可证书有效期终止前6个月向CNAS重新提出书面认可申请。

2、目的

为了证实组织的质量管理体系持续满足标准的要求，且质量管理体系得到了很好的实施和保持。决定是否换发证书。

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3、复评审重点

复评审相当于重新进行一次“初审”。所以，初审重点也即复评审重点。①质量保证体系运行，包括体系文件的宣贯覆盖率、原始记录填写是否完整、能力验证、作业指导书、《质量手册》和《程序文件》的操作性和针对性、标准物质的标示信息等。

②标准、规范、规程的更新、宜贯、培训，包括标准的查新、标准的受控情况、非标方法的确认等。

③仪器设备及档案管理，包括设备档案信息是否完整、检定和校准体系文件是否完整、设备的唯一性标示、设备的维护保养记录等。

④试验检测硬件环境，包括废液处理、防止仪器交叉影响措施、安全措施等。⑤样品管理、试验检测记录与报告、人员等。

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第三篇：生产管理评审汇报

管理评审汇报（文控中心）

自推行ISO以来，即从2005年开始，我们的质量体系已经推行一年多了，今年外审是我司的第一次监督审核，因公司组织结构图发生变动，所以，体系文件变动很大，除了少数几份三级文件没有变动，其他如：质量手册，程序文件，三级文件均已做了相应的修改，并已全部经过审批、发放以及回收，公司现在共有受控体系文件84份，即：质量手册1份，程序文件22份，三级文件61份，其中规程类19份，作业指导类14份，检验规范类12份，规定类9份，其他类7份。质量记录共

份。

我们的体系文件是根据ISO9001-2000标准，然后结合我们公司的实际情况所编制的，随着体系的推行，公司全体员工对ISO9000的认识越来越提高，也逐渐体会到ISO9000的好处，不管是在管理上还是在现场操作过程中，基本上都在按体系走，虽然有些地方还做得不够好，但我们都在朝同一个目标前进，只要大家同心协力，ISO9000的好处将越来越明显。

在体系文件运行过程中，各部门的质量意识越来越加强，现场有些员工的质量意识也很不错，但在文件控制这方面，有些部门有些员工的质量意识还有待加强，具体体现在如下几方面：

一、对体系的了解上，有些员工把文控中心下发的体系文件当作垃圾，在上面乱写乱划。

二、各部门文件的管理，有些部门都不知道自己的文件在哪里，容易造成文件的丢失，致使文控中心更换新版本时，找不到需要回收的旧版文件；

三、在文件的更改上，有些部门自行更改了质量记录表格，而文控中心不知道此表格已经更改过了，使得版本不同，影响文件的整体控制。

第四篇：卫生院评审汇报材料

渭源县五竹卫生院

评审一级甲等乡镇卫生院汇报材料

尊敬的各位领导、各位评审组专家：

大家好！首先我代表五竹卫生院全体医护人员对各位领导、各位专家冒着严寒在百忙之中来我院等级评审表示热烈的欢迎！下面我就我院等级评审工作做以简要汇报：

基本情况：

我镇地处渭水源头，位于渭源南部316国道旁，距县城14.5公里，总面积65平方公里，辖7 个行政村，58个自然社，总人口14106人，全镇有7 个村卫生室，全部纳入了乡村卫生一体化管理。今年，随着医改工作的顺利推进，各村卫生室相继也申请成为了新型农村合作医疗门诊统筹报销定点机构，极大的方便了广大患者群众，目前全乡有3个村卫生室新农合门诊统筹点。卫生院占地6亩（约4000平方米），人员编制30人，在职职工35人，全部为专业技术人员，其中5000名大专毕业生6人，为编外人员。在专业技术人员中有主治医师4人、医师9人、药师1人、护师3人、检验师2人。全院职工文化素质较高，有本科学历4人、大专学历24人、中专学历7人。医院设有内科、外科、妇产科、儿科、中医科、防保科，检验科、护理、药房等科室。床位编制31张，拥有200mAX光机、100mAC型臂、彩超、脑电地形图机、全自动心电监测仪、自动血球分析仪、半自动生化分析仪，多功能三维电子牵引理疗床、中药熏蒸治疗床、煎药机、早产儿培育箱、新生儿抢救台等医疗设备，能开展上下腹部丙类手术、四肢骨折内固定、计划生育四项手术、其他常见病、多发病的诊治和急（危）重病的接（转）诊等业务工作。年诊治门诊病人26000多人次，住院病人600多人次，年收入110余万元。

一级甲等医院创建中的主要做法：

一是加强领导、广泛动员：自2010年以来，我院就明确将创建“一级甲等乡镇卫生院”作为中心工作，列入重要议事日程，专门成立了五竹卫生院“一级甲等”医院评审达标工作领导小组，负责创建工作的领导、协调、指导、督查等，并制定了《五竹卫生院“一甲”医院评审达标工作实施方案》，及时研究和制订创建工作方案和计划进度表，对照创建标准和要求，及时将各项工作任务分解落实到各职能科室，要求按照创建计划抓好各项工作任务的落实。医院创建领导小组认真组织学习甘肃省卫生厅制定的《甘肃省乡镇卫生院等级评审标准（试行）》2009年版和《甘肃省乡镇卫生院等级评审标准》2010年版，并对照考核细则将创建任务再进行细化，分解落实到具体职能科室和相关责任人员，从而做到任务层层分解、责任层层落实，有力地推进创建工作。同时医院召开全院职工大会，从提高思想认识着手进行广泛动员宣传，切实提高全体医务人员的积极性和主动性，使人人都以高度负责的态度积极投身到创建工作中去，从而营造浓厚的创建氛围。最后医院评审达标小组进行了广泛的自查，结合自查中发现的问题和不足，进一步进行了整改。

二是强化培训，周密部署：为提高创建质量和内涵，专门邀请县卫生局组成专家组对我院申报“一甲”的各项工作进行了初审，经初审，找准了存在的主要问题和差距，明确了努力的方向，确保在创建工作中不走弯路。还定期召开医院“一甲”医院创建小组成员座谈会，通报创建工作进展情况，对创建过程中出现的困难和问题进行交流探讨，便于相互学习、共同提高，并制定切实可行的创建推进计划与解决办法。同时从完成网络覆盖、完善设施设备、拓展服务功能、加强队伍建设、规范运行管理、强化保障措施等方面着手，对各项创建任务进行周密部署，并积极争取有利的外部环境和政策，加快机构的基础性建设和功能改造，不断深化机构内部改革，结合实际切实抓好各项工作任务的落实，从而以创建促管理、以管理促规范，努力做到高标准达到省级规范化卫生院的要求。同时，结合县局的有关要求，对村卫生室实行了“行政、业务、药械、财务、绩效”五统一的一体化管理，同时村卫生室也相继申请为新型农村合作医疗门诊统筹报销定点机构，使广大老百姓在自己的村卫生室不必走远路就能看病报销，方便了人民群众就医。

三是跟踪督导，落实整改：为确保创建工作有效开展，创建领导小组强化督促检查，跟踪掌握创建工作各项任务的推进情况，尤其是突出对重点问题的督查，及时发现问题，研究对策建议，督促整改措施的落实到位，加快创建工作实施进度。特别是县卫生局组织专家组对我院的创建工作进行初审后，针对存在的不足，及时研究制订了整改方案，加大整改力度，落实各项措施，并对各项措施落实不严的科室进行不定时的督促检查，确保各项工作落到实处。还组织了各科室负责人进行对口检查并相互评比，对好的经验做法进行交流推广，对工作滞后的科室进行通报批评，并限期整改，通过各创建单位互相评比后，使工作滞后的科室积极跟进，加快实施进度，确保各创建单位按照计划进度表及时落实创建任务。同时严格执行考核机制，将创建“一级甲等”乡镇卫生院工作列入对各科室综合目标管理考核办法，加大奖惩力度，将创建工作开展的好与否，和科室负责人、全体医务人员的绩效工资和评先评优实行挂钩，从而全面推进创建工作扎实有效开展。

创建“一级甲等乡镇卫生院”，就是创建一所环境优美，服务优质，群众放心的一流乡镇卫生院，就是创建一所技术精良，快速应变，高效运作的优秀乡镇卫生院，它是基层卫生院提升自身服务能力和水平的有效途径，也是让广大老百姓相信卫生院、信赖卫生院的重要基础，更是更好地服务群众、提高群众健康保障水平的重要举措。我们将以此次评审为契机，进一步健全基层医疗卫生服务体系，加强基层医疗卫生机构内涵建设，以评促管，以评促改，以评促建，进一步建设好、发展好、管理好卫生院，为五竹镇乃至相邻其他乡镇人民的健康福祉和我县的卫生事业发展作出更大的贡献。

在创建工作中难免还存在一些缺点或不足，恳请各位领导和专家对我们提出宝贵的意见与建议，我们将以积极诚恳的态度予以接受并加以改进。

最后，再次感谢各位领导和专家莅临我院评审与指导工作，并祝各位评审组领导和专家身体健康，工作愉快。

第五篇：二甲评审汇报

四川省武胜县中医医院 二级甲等中医医院评审工作报告

受四川省中医药管理局的委派,于2013年8月14日——16日，专家组一行13人，严格遵照国家中医药管理局《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》以及法律法规，对武胜县中医医院的等级评审工作进行认真、客观的评审。评审专家组分为中医药服务功能组（包括管理组、临床组、重点专科组、护理组、药剂组）和综合服务功能组（包括管理组、医疗组、其它组）两个部分。评审组专家采用听取汇报、查阅文献资料和现场了解访谈、考试考核、数据分析等方法进行综合评价，现将评审情况报告如下：

一、医院基本情况

武胜县中医医院始建于1979年，1998年创建为国家“二级乙等”中医医院，2002年成功创建为国家“二级甲等”中医医院。医院先后获得省“文明单位”、省“医疗质量先进集体”、广安市“十佳医院”、广安市“消费者满意单位”、广安市“民主评议行风工作先进集体”、“抗击非典先进基层党组织”、“拥军优属先进集体”等殊荣。

经过多年建设，医院现有固定资产8100万元，编制床位260张，实际开放病床280张，占地23亩，建筑总面积33043平方米。其中，业务用房26425平方米，每开放床位建筑面积118平方米，净使用面积12平方米。开设有内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、针灸推拿科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、急诊科、麻醉科等临床一级科室。开设有检验科、放射科、功能检查科、药剂科、手术室等医技科室。

医院现有职工302人，其中卫生技术人员274人，占全院职工总数的90.72%，床位与卫生技术人员之比为1：0.34，中医类别执业医师占医师比例为59.43%，中医药专业技术人员占药剂人员的比例为60%。

二、工作成效

（一）领导重视，成效显著。医院高度重视医院等级评审工作，充分发挥中医药特色优势，积极创建二级甲等中医医院，成立了以院长为组长的领导小组，下设办公室，由业务院长兼办公室主任，严格按照《国家中医药管理局二级医院评审标准实施细则（2013年版）》的要求，认真学习，精心组织，召开了“二甲”达标工作动员大会，进行了任务分解，资料收集，开展自查整改20余次。同时，制定了职能部门、重点专科、临床科室达标进度考核表，并纳入绩效考核。建立健全了各项管理体系和规章制度。并将“二甲”创建与公立医院改革、“三好一满意”活动、优质护理服务示范工程、抗菌药物专项整治等活动紧密结合，坚持每月院科两级“考核评价、追踪整改”机制，确保了医疗服务质量和管理水平提升。

县中医院充分发挥龙头带动作用，积极开展中医对口支援乡镇卫生院工作，并纳入院长长期目标责任制，实行工作计划，同时制定了相关激励措施，积极开展学术交流和人才培养。一是成立了对口支援领导小组，二是积极争取项目，三是加强了对乡镇卫生院、村卫生站的指导，不断提升区域中医药服务能力。至2010年以来，支持乡镇卫生院完成了各项政府指令性、公益性任务，获得较高评价。

（二）发挥优势，落实指标。医院制定了中长期发展规划和工作计划，将发挥中医药特色纳入“十二五”规划，制定了发挥中医药特色优势的激励措施、奖惩考核制度，同时下达了中医药服务能力考核指标。加快中医药人才队伍建设，突出中医药特色优势，开展中医药适宜技术培训20余次，把提升中医药临床疗效作为全院工作的重点，努力提高中医临床诊疗水平和专科学术水平，建立了发挥中医药特色优势的鼓励和考核制度。科室的综合目标考核中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为主要指标。如：开展了中医诊疗技术项目10大类48种，门诊处方中，中药（饮片、中成药）处方比例达到62.5%，中药饮片处方数占门诊人次的31.6%，非药物中医技术治疗人次占门诊总人次的17.17%。

（三）以“二甲评审”为契机，强化质量意识。医院重视中医重点专科专病建设，建立有中医重点专科、中医特色优势发挥、临床疗效等方面的考核评价管理体系，中医专科建设成绩显著。目前医院拥有针灸推拿科、骨伤科为市级中医重点专科，针灸推拿科已列为省级重点专科建设单位，皮肤科属在建的市级重点专科。这些科室均能充分发挥中医优势，临床疗效满意，在本地区有较大的影响力。临床各科均制定和实施了常见病中医优势病种的诊疗方案和临床路径，并定期进行分析、总结、评价和优化。积极开展师承教育，制定了师承教育计划与激励措施，并确定市级重点专科4名中青年主治医师跟师学习。同时，邀请重医附院、成都中医药大学附属医院等专家来院讲课共计12次，提高了业务人员专业知识，也夯实了中医基础。2010年以来，获市级科研成果三等奖一项，省级科研在研项目两项。在省级以上发表各类学术论文32篇。

加强医疗质量管理，成立了医疗质量管理领导小组，定期召开医疗质量管理会议。医院医疗质量管理组织健全，制度落实，建立了医疗安全防御机制，保障患者医疗安全。临床科室应用新技术按规定报批。健全了重大手术风险安全评估制度，对各种高风险及新技术实行分级分类授权管理，较好的开展了临床危急值报告制度、腕带识别患者身份等各类管理制度。医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案健全。强化医技科室质量管理。临床检验、输血、功能检查、影像检查等医技科室质量管理规范，为临床工作提供了有力支持。对实施手术的患者加强病情评估和讨论，对麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权制，定期进行技术能力考评，进一步加强医疗核心制度和关键环节的督导检查工作，不断提高医疗服务质量。认真落实《中医医院中医护理工作指南》，严格执行《中医护理常规 技术操作规程》，运用中医护理技术，临床科室开展中医护理技术均在2项以上，全院开展中医护理技术12项，并能为患者提供具有中医特色的康复和健康指导。重视护理质量的持续改进，护理质量控制措施到位。积极开展优质护理服务工作，医院优质护理病房覆盖率达到57.14%。医院设置有感染管理科，医院感染管理符合《医院感染管理办法》的要求，加强对重点环节、重点部门、重点人群与高危因素的院感监测，做到功能齐全、任务明确、管理规范，相关措施执行到位，不断提高了临床的医疗服务质量。

（四）加强管理，完善制度，确保用药安全。能认真按照《药品管理法》、《处方管理办法》等有关药事法律法规，制定医院药事管理的各项规章、制度。药房的布局基本合理，能满足临床工作的需要。能开展临床药学工作，建立合理用药处方评价制度，充分发挥中药的临床优势，积极使用小包装饮片，强化合理用药管理，并与“抗菌药物专项整治活动”相结合，加强抗菌药物的管理，规范抗菌药物临床应用；实行了药品不良反应监测与报告制度，按规定及时上报药品不良反应，并定期在全院进行通报。

（五）加强中医药文化建设，开展未病先防，提升医院竞争力。严格按照国家中医药管理局《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》和《中医医院中医药文化建设指南》文件，紧密结合医院实际，建设了中医药特色鲜明的医院文化，一是将中医药文化融入到各项工作制度；二是加强环境与内涵建设，营造中医药文化氛围；三是强化对外宣传，提升医院的知名度、信誉度和美誉度。深入挖掘中医药文化，确立了“中医为本、厚德载物、关爱生命、博爱和谐”的医院精神，充分体现了中医药文化内涵。医院十分重视环境形象体系建设，利用门诊候诊区、宣传橱窗、病区走廊等进行中医药知识宣传，增强了患者对中医的信任度，提升了医院的核心竞争力。

坚持公立医院开展公益性活动，把维护人民群众健康放在首位。开展健康干预，未病先防，成立了“治未病”科，“治未病”工作纳入医院的中长期规划和工作计划。配备专职医护人员，添置了中医体质辨识软件，开展了风险评估，健康咨询与指导，健康干预和中医适宜技术等服务，特别是对慢性病、老年病人开展中医体质辨识，受到了患者好评。

三、存在的问题

（一）医院的部分医疗区域分布和科室设置不合理、不规范。如：发热门诊、胃镜室布局不合理。

（二）人才结构欠合理，部分科室中医执业医师不达标。中医药人才不足，西学中培训效果欠佳。

（三）病历书写质量欠佳，中医药内容不足。未定期进行优势病种中医诊疗方案优化。

（四）护理人员配置未达到相关要求；医院常见病、优势病种护理常规制定欠规范；责任护士健康教育及中医特色康复指导落实不足。

（五）血透室、手术室、发热门诊等重点部门洗手设施不符合院感要求；部分医务人员对医院感染控制相关知识掌握不足；医疗废物转动流程不合理。

（六）无临床药师。抗菌药物使用率、Ⅰ类切口预防使用抗菌药物均未达标。

（七）微生物室流程及分区欠合理，部分记录表格欠完善；分析评价欠到位。

四、意见和建议

（一）加快基础设施改造，规范医院科室布局及服务流程。要注重供应室、胃镜子室、发热门诊等重点部门的布局，做到分区明确，流程合理。

（二）进一步加大对中医药人才的引进和培养。强化西医人员的中医基础知识和技能的培训和学习。

（三）加强科学管理，深化医疗质量管理与持续改进的内涵建设，优化中医诊疗方案。突出关键环节管理，注重细节，持续改进，确保患者安全。

（四）加强护理人力资源配置，逐步达到卫生部、国家中医药管理局相关标准。进一步优化医院常见病、优势病种护理常规。加强优质护理服务工作，落实健康教育及中医特色康复指导，充分发挥中医药特色优势，不断提高患者满意度。

（五）加强对医院感染控制相关知识的培训；重点部门配置符合院感要求的洗手设施；规范医疗废物转运流程。

（六）要强化临床抗菌药物的合理使用，尤其要规范围手术期抗菌药物的合理使用。配备专职临床药师，完善临床药师制度，提高药事管理水平。

（七）尽快建立流程合理及分区合理的微生物室，同时投入更新微生物室相关检测设备，加强微生物室的质量管理；进一步完善实验室相关检测及质量控制记录。