第一篇：急诊科自查报告
大型中医医院巡查科室自查报告
根据巡查工作内容和巡查工作实施细则，急诊病区完成了自查自纠工作。现汇报如下：
一、人员配置及中医药知识培训（参照3.3标准）
急诊病区实际开放床位（住院、留观）16张，抢救床2张，现有护理人员13名，门诊输液室1名护士，抢救室4名护士，人员配置合格。除黄凯敏、李爽、胡玉玉三名新进人员，其余护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训的时间均≥100学时，比例大于70%，符合巡查细则要求。
二、优势病种中医护理方案实施情况（参照5.8标准）
我病区自2013年7月起即开始开展眩晕病的中医护理方案。2014年6月开展促脉的中医护理方案。现病区这眩晕病严格按照中医护理方案的要求和规范进行护理，截止目前未收住1例促脉患者。在护理记录单及查房中能体现辩证施护的内容，但仍需进一步改进。
二、专科中医特色（参照7.1、7.2、7.3和7.4标准）
1、科室目前开展的中医技术操作有：中药穴位贴敷、耳穴埋豆、中药灌肠滴入、拔火罐。2015年中医技术操作项目应用人数较去年减少。
原因分析：（1）急诊门诊患者较多，多为危急重症患者，患者对实施中医护理技术接受度不高 ；（2）医生人员减少，住院患者人数减少。
整改措施：（1）病情平稳的患者督促医生下达医嘱，提高中医操作的使用率。
（2）对目前的住院患者加强宣教，积极开展中医技术操作。
2、病区积极开展具有中医特色的健康教育和康复指导。制作了中医健康教育册，内容包括生活起居、饮食指导、情志调理、康复指导等多方面。加强护士对门诊及住院患者的健康宣教工作。
3、科室未能开展中医护理技术和护理科研工作。
原因分析：急诊门诊患者较多，多为危急重症患者，患者对实施中医护理技术接受度不高，中医技术开展较少。护士对护理科研认识不足。
整改措施：（1）病情平稳的患者督促医生下达医嘱，提高中医操作的使用率。
（2）护理科研组织大家认真学习，提高认识。
三、优质护理
1、病区自2013年开始实施优质护理服务，取得了良好的反响。病人满意度逐年上升，对临床护理工作起到了积极的促进作用。
2、在护理管理上严格实行APN排班模式，实行弹性排班，每日安排应急人员。实行绩效考核，积极调动护士积极性。
四、急诊设置（参照4.1标准）
1、急诊分诊无法按要求全部做到位。
原因分析：受我院环境建设问题的影响，限制各方面的发展，其中就包括分诊工作，目前做的不到位。
整改措施：在现有环境条件下，我们尽最大的努力做好分诊工作，满足不同患者的要求。
2、急诊的环境布局不符合要求。
原因分析：急诊的环境差、布局不符合要求。我院正处于建设阶段，现急诊科面积较小，办公室清洁区域与污染区域内有办法完全分开，门诊留观患者与住院患者无法完全区分，没有中医诊疗室，门诊病人较多，环境卫生较差。
整改措施：积极配合医院建设，合理利用有限的空间，加强病区的管理，使门诊及住院患者均得到有序的治疗，并尽量保证门诊环境干净整洁。与科主任协商尽量调整出中医综合治疗室。
急诊病区
第二篇：急诊科开展“三好一满意”自查报告
根据市卫生局“三好一满意”活动工作方案总体要求，全面落实卫生部关于在全国卫生系统开展“三好一满意”活动通知精神，急诊科决定在全科开展“服务好、质量好、医德好、群众满意”的主题活动，特制定本活动。
一、工作目标
紧密结合深化医药卫生体制改革和创先争优活动，以人为本，以病人为中心，以人民群众满意为出发点和落脚点，着力提升医疗服务水平，持续改进医疗质量，大力弘扬高尚医德，加强行业作风建设，进一步解决医疗服务和行业作风中存在的突出问题，保障人民群众健康权益，推进医改顺利进行，促进社会和谐。
二、工作内容
(一)改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”。
1、优化医院门急诊环境和流程
将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、逐步推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务、推进同级医院部分检查检验结果互认等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。广泛开展便民门诊服务，开展双休日及节假日门诊，加强简易门诊，充实门诊力量，延长门诊时间。推广优质护理服务，病房开展优质护理服务，建立主管护士负责的小组责任制整体护理模式。开展整体化护理，合理调配护士人力，根据科室工作量实行弹性排班。实施护士岗位管理，建立护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，多劳多得、优绩优酬。
2.加强“三基三严”培训
以医务人员能力素质建设为出发点，夯实医疗基本功，加强医疗法规、传染病、合理用药等基本理论的培训，继续开展教学查房、急救技能、体格检查等基本技能的训练，严肃学习考核纪律，增强医务人员法律意识，服务意识，规范医疗行为，使医疗质量持续改进。
3.健全“医疗纠纷投诉制度”
进一步完善“医疗纠纷接待流程”，认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制，及时化解医患矛盾，努力构建和谐医患关系。
(二)加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”。
1.落实医疗质量和医疗安全的核心制度
严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，严格落实《病历书写基本规范》和《手术安全核对制度》，规范病历书写和手术安全核对工作，保障医疗质量和医疗安全。
2.健全医疗质量管理与控制体系
建立医疗质量三级质控小组工作制度，加强科室医疗质量管理。建立医疗不良事件报告和医疗安全隐患的主动报告制度。进一步完善科主任目标责任制度，对科室医疗质量考核方案进行细化、优化，持续改进医疗质量。
3.加强药品安全使用管理
认真落实临床路径、《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规章、规范，开展抗菌药物临床应用专项检查，严格规范医师处方行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗。完善药事管理领导组织，建立抗菌药物管理制度，明确责任。进一步加强处方点评力度，建立抗生素分级使用管理制度，开展抗生素药物培训，严格掌握适应症。建立临床药师制度，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。建立健全毒、麻药等特殊药品的安全管理制度并认真落实。建立不良药品反应及时上报制度。
4、推进临床路径的管理工作
开展急诊常见病病种的临床路径，逐步使医疗管理向专业化、精细化发展，持续改进医疗质量，满足人民群众的就医需求。
5.加强院内感染管理
完善医院感染管理组织，制定并落实相关规章制度。贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范和指南，加强医疗器械的清洗、消毒、灭菌，开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。
(三)加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”。
1.继续加大医德医风教育力度
坚持以正面教育为主，继续培养和树立一批先进典型，加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传表彰力度，结合医疗卫生特点，深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育，引导广大医务人员树立良好的医德医风，增强爱民、便民、利民的自觉性，引导广大医务人员牢固树立“以病人为中心”的理念，自觉为群众健康服务。
2.制定完善医德医风制度规范
制定医务人员行为规范，签订医德医风责任书，完善服务承诺制度，强化各级干部的责任意识，进一步细化工作指标和考核标准，认真做好医德考评落实工作，加大对医疗违法违纪行为的惩戒处罚力度，建立领导问责制度，形成有效的激励和约束机制。
3.坚决查处医药购销和医疗服务中的不正之风案件
严肃查处乱收费、收受或索要“红包”、收受回扣、商业贿赂等不良事件，充分发挥查处的警示作用。按照全市部署，开展收受医药回扣专项治理活动，完善制度建设，堵塞漏洞，注意杜绝不正之风产生的根源，净化医疗环境。
(四)深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意”。
1.针对不同的岗位设计患者满意度调查问卷，定期开展患者满意度调查和出院患者回访活动，征求意见和建议，有针对性地改进服务，使患者满意度逐步提升。
2.继续开展民主评议活动，以评促纠、注重整改。不定期召开社会行风监督员座谈会，了解社会上对医疗卫生服务的评价、存在的问题、不满意的问题，有针对性地进行整改，促进社会对急诊科评价的好转。
三、活动步骤和安排
按照阶段性与长期性相结合的原则，2011年活动总体分为学习宣传、查找问题、整改提高3个环节。
第一阶段：学习宣传环节。通过动员会、中层干部会等途径开展宣传工作让全科广大干部职工了解“三好一满意”活动的重要意义和目的，充分调动广大干部职工的积极性、参与性和创造性，努力营造各级重视、全员参与的浓厚宣传氛围。加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传力度，充分发挥示范带头作用。
第二阶段：组织实施及查科室和找问题环节。以实施教育为先导，以开展活动为，扎实推进“三好一满意”活动。，主动征询群众意见建议，找准群众对医疗服务中不方便、不放心、不满意的主要问题。
第三阶段：整改提高环节。根据查找出的突出问题，制定整改方案，提出整改措施，限定整改时限，落实整改责任，认真把整改措施落到实处。并将整改方案和整改情况要在一定范围内公开，充分听取群众意见，接受群众监督。在整改过程中，认真总结经验，积极探索规律，对现行的规章制度进行修订完善，不断提高医疗服务水平和医院管理水平。
四、具体要求
(一)加强领导，明确责任。成立开展“三好一满意”活动领导小组。组成如下
组 长：
副组长：
(二)强化宣传，营造良好氛围。
加大宣传报道力度，充分利用宣传栏等多种形式，广泛宣传“三好一满意”活动的内容、目的、意义和取得的成效，及时宣传好的做法、经验和先进典型，为活动开展营造良好的氛围。
(三)加强监督检查，确保取得实效。
定期组织开展“三好一满意”活动进展情况的监督检查，将活动落实情况与绩效考核、干部职工考核相挂钩，充分调动员工参与活动的积极性。
第三篇：急诊科开展“三好一满意”自查报告
随着人们自身素质提升，报告的使用频率呈上升趋势，多数报告都是在事情做完或发生后撰写的。我敢肯定，大部分人都对写报告很是头疼的，以下是小编收集整理的急诊科开展“三好一满意”自查报告，欢迎大家分享。
根据市卫生局“三好一满意”活动工作方案总体要求，全面落实卫生部关于在全国卫生系统开展“三好一满意”活动通知精神，急诊科决定在全科开展“服务好、质量好、医德好、群众满意”的主题活动，特制定本活动。
一、工作目标
紧密结合深化医药卫生体制改革和创先争优活动，以人为本，以病人为中心，以人民群众满意为出发点和落脚点，着力提升医疗服务水平，持续改进医疗质量，大力弘扬高尚医德，加强行业作风建设，进一步解决医疗服务和行业作风中存在的突出问题，保障人民群众健康权益，推进医改顺利进行，促进社会和谐。
二、工作内容
(一)改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”。
1、优化医院门急诊环境和流程，将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、逐步推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务、推进同级医院部分检查检验结果互认等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。广泛开展便民门诊服务，开展双休日及节假日门诊，加强简易门诊，充实门诊力量，延长门诊时间。推广优质护理服务，病房开展优质护理服务，建立主管护士负责的小组责任制整体护理模式。开展整体化护理，合理调配护士人力，根据科室工作量实行弹性排班。实施护士岗位管理，建立护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，多劳多得、优绩优酬。
2.加强“三基三严”培训
以医务人员能力素质建设为出发点，夯实医疗基本功，加强医疗法规、传染病、合理用药等基本理论的培训，继续开展教学查房、急救技能、体格检查等基本技能的训练，严肃学习考核纪律，增强医务人员法律意识，服务意识，规范医疗行为，使医疗质量持续改进。
3.健全“医疗纠纷投诉制度”
进一步完善“医疗纠纷接待流程”，认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制，及时化解医患矛盾，努力构建和谐医患关系。
(二)加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”。
1.落实医疗质量和医疗安全的核心制度
严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，严格落实《病历书写基本规范》和《手术安全核对制度》，规范病历书写和手术安全核对工作，保障医疗质量和医疗安全。
2.健全医疗质量管理与控制体系
建立医疗质量三级质控小组工作制度，加强科室医疗质量管理。建立医疗不良事件报告和医疗安全隐患的主动报告制度。进一步完善科主任目标责任制度，对科室医疗质量考核方案进行细化、优化，持续改进医疗质量。
3.加强药品安全使用管理
认真落实临床路径、《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规章、规范，开展抗菌药物临床应用专项检查，严格规范医师处方行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗。完善药事管理领导组织，建立抗菌药物管理制度，明确责任。进一步加强处方点评力度，建立抗生素分级使用管理制度，开展抗生素药物培训，严格掌握适应症。建立临床药师制度，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。建立健全毒、麻药等特殊药品的安全管理制度并认真落实。建立不良药品反应及时上报制度。
4、推进临床路径的管理工作
开展急诊常见病病种的临床路径，逐步使医疗管理向专业化、精细化发展，持续改进医疗质量，满足人民群众的就医需求。
5.加强院内感染管理
完善医院感染管理组织，制定并落实相关规章制度。贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范和指南，加强医疗器械的清洗、消毒、灭菌，开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。
(三)加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”。
1.继续加大医德医风教育力度
坚持以正面教育为主，继续培养和树立一批先进典型，加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传表彰力度，结合医疗卫生特点，深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育，引导广大医务人员树立良好的医德医风，增强爱民、便民、利民的自觉性，引导广大医务人员牢固树立“以病人为中心”的理念，自觉为群众健康服务。
2.制定完善医德医风制度规范
制定医务人员行为规范，签订医德医风责任书，完善服务承诺制度，强化各级干部的责任意识，进一步细化工作指标和考核标准，认真做好医德考评落实工作，加大对医疗违法违纪行为的惩戒处罚力度，建立领导问责制度，形成有效的激励和约束机制。
3.坚决查处医药购销和医疗服务中的不正之风案件
严肃查处乱收费、收受或索要“红包”、收受回扣、商业贿赂等不良事件，充分发挥查处的警示作用。按照全市部署，开展收受医药回扣专项治理活动，完善制度建设，堵塞漏洞，注意杜绝不正之风产生的根源，净化医疗环境。
(四)深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意”。
1.针对不同的岗位设计患者满意度调查问卷，定期开展患者满意度调查和出院患者回访活动，征求意见和建议，有针对性地改进服务，使患者满意度逐步提升。
2.继续开展民主评议活动，以评促纠、注重整改。不定期召开社会行风监督员座谈会，了解社会上对医疗卫生服务的评价、存在的问题、不满意的问题，有针对性地进行整改，促进社会对急诊科评价的好转。
三、活动步骤和安排
按照阶段性与长期性相结合的原则，20xx年活动总体分为学习宣传、查找问题、整改提高3个环节。
第一阶段：学习宣传环节。通过动员会、中层干部会等途径开展宣传工作让全科广大干部职工了解“三好一满意”活动的`重要意义和目的，充分调动广大干部职工的积极性、参与性和创造性，努力营造各级重视、全员参与的浓厚宣传氛围。加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传力度，充分发挥示范带头作用。
第二阶段：组织实施及查科室和找问题环节。以实施教育为先导，以开展活动为，扎实推进“三好一满意”活动。，主动征询群众意见建议，找准群众对医疗服务中不方便、不放心、不满意的主要问题。
第三阶段：整改提高环节。根据查找出的突出问题，制定整改方案，提出整改措施，限定整改时限，落实整改责任，认真把整改措施落到实处。并将整改方案和整改情况要在一定范围内公开，充分听取群众意见，接受群众监督。在整改过程中，认真总结经验，积极探索规律，对现行的规章制度进行修订完善，不断提高医疗服务水平和医院管理水平。
四、具体要求
(一)加强领导，明确责任。成立开展“三好一满意”活动领导小组。组成如下
组长：
副组长：
(二)强化宣传，营造良好氛围。
加大宣传报道力度，充分利用宣传栏等多种形式，广泛宣传“三好一满意”活动的内容、目的、意义和取得的成效，及时宣传好的做法、经验和先进典型，为活动开展营造良好的氛围。
(三)加强监督检查，确保取得实效。
定期组织开展“三好一满意”活动进展情况的监督检查，将活动落实情况与绩效考核、干部职工考核相挂钩，充分调动员工参与活动的积极性。
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第四篇：急诊科开展“三好一满足”自查报告
急诊科开展“三好一满足”自查报告
根据市卫生局
三好一满足
活动工作方案总体要求，全面落实卫生部关于在全国卫生系统开展
三好一满足
活动通知精神，急诊科决定在全科开展
服务好、质量好、医德好、群众满足的主题活动，特制定本活动。
一、工作目标
紧密结合深化医药卫生体制改革和创先争优活动，以人为本，以病人为中心，以人民群众满足为出发点和落脚点，着力提升医疗服务水平，持续改进医疗质量，大力弘扬高尚医德，加强行业作风建设，进一步解决医疗服务和行业作风中存在的突出题目，保障人民群众健康权益，推进医改顺利进行，促进社会***。
二、工作内容
改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到
服务好。
1、优化医院门急诊环境和流程，将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，通过预约挂号、公道安排门急诊服务、简化门急诊和进、出院服务流程、逐步推行
先诊疗，后结算
模式、提供方便快捷的检查结果查询服务、推进同级医院部分检查检验结果互认等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排公道、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的进步。广泛开展便民门诊服务，开展双休日及节假日门诊，加强简易门诊，充实门诊气力，延长门诊时间。推广优质护理服务，病房开展优质护理服务，建立主管护士负责的小组责任制整体护理模式。开展整体化护理，公道调配护士人力，根据科室工作量实行弹性排班。实施护士岗位治理，建立护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质量、数目、技术难度和患者满足度相结合，多劳多得、优绩优酬。
2.加强
三基三严
培训
以医务职员能力素质建设为出发点，夯实医疗基本功，加强医疗法规、传染病、公道用药等基本理论的培训，继续开展教学查房、急救技能、体格检查等基本技能的练习，严厉学习考核纪律，增强医务职员法律意识，服务意识，规范医疗行为，使医疗质量持续改进。
3.健全
医疗纠纷投诉制度
进一步完善
医疗纠纷接待流程，认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制，及时化解医患矛盾，努力构建***医患关系。
加强质量治理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到
质量好。
第五篇：急诊科
（一）急诊病历示例（新）门（急）诊病历首页（门诊手册封面）示例
姓名：兰冬 性别：男 年龄：40岁 婚姻：已婚 民族：汉族
工作单位： 职业：农民
住址：内蒙古巴彦淖尔市磴口县 药物过敏史：
病史陈述者：本人及家属 可靠程度：可靠
（二）门（急）诊初诊病历示例
2010—03---09，09：20
内科 主诉： 现病史： 既往史： 体格检查
辅助检查结果： 初步诊断： 诊疗意见： 医师签名：
（三）门诊复诊病历示例
2010—03---09，09：20
内科 主诉： 现病史： 既往史： 体格检查
辅助检查结果： 初步诊断（同前）： 诊疗意见：（住院治疗）
（四）急诊留观记录
急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行
（一）急诊病历示例（新）门（急）诊病历首页（门诊手册封面）示例
（一）急诊病历示例（新）门（急）诊病历首页（门诊手册封面）示例
（一）急诊病历示例（新）门（急）诊病历首页（门诊手册封面）示例
（一）急诊病历示例（新）门（急）诊病历首页（门诊手册封面）示例
（一）急诊病历示例（新）门（急）诊病历首页（门诊手册封面）示例
（一）急诊病历示例（新）门（急）诊病历首页（门诊手册封面）示例
（一）急诊病历示例（新）门（急）诊病历首页（门诊手册封面）示例
主诉：头部、右手外伤后头晕、疼痛1小时余
现病史：患者于1小时余前因外伤致伤头部及右手，感头痛头晕，呈持续性钝痛，伴创口流血，伴恶心呕吐，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，呕吐头痛稍缓解，伴右手小指疼痛，无意识障碍、逆行性遗忘，无心慌气短、呼吸困难，无腹痛，无肢体不利，急诊查颅脑CT示：未见明显异常，门诊给予清创缝合肌注破伤风抗毒素后，为进一步诊疗，门诊以“1.头部外伤 头皮裂伤2.右手小指皮肤裂伤 ”收住我科，自发病以来，患者精神饮食睡眠一般，大小便无殊。
既往史：否认冠心病、高血压，糖尿病病史。否认先心病病史，乙肝病史约30年，未特殊治疗，否认结核等传染病病史，否认外伤及输血史，否认药物食物过敏史，否认手术史。系统回顾（除外现病史）
头颈五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、压痛、牙龈出血及声音嘶哑。呼吸系统：无咳嗽、咳痰、呼吸困难，无咯血、浓痰、胸痛及发热、盗汗病史。循环系统：无心前区疼痛及晕厥史。
消化系统：无反酸、嗳气、呕血、便血及黄疸病史。泌尿系统：无排便困难史。
血液系统：无出血倾向及骨痛病史。
内分泌系统：无怕热、多汗、多饮、多食、多尿病史，无性格改变。
神经系统：无头晕、头痛病史，无肢体运动及语言障碍，无意识、精神改变病史。否认抽搐史。
运动系统：无肌肉疼痛、萎缩、痉挛，无骨骼畸形、脱位及骨折病史。个人史：出生于原籍，未到过疫区,无不良嗜好，否认冶游史。婚育史：26岁结婚，育1子1女，爱人及子女均体健。家族史：无特殊家族遗传病及传染病史史记载 以上病史均由患者本人或家属陈述，完全属实。
患者/患者家属确认签字：
****年**月**日
上级医师签名：潘耀纲
记录医师签名：萨娜丹
体格检查
BP120/90mmHg
P92次/分
R19次/分
T37℃ 一般状况：
发育正常，营养良好、神志清楚，急性面容，痛苦表情，体位自动，步态自如，查体合作。皮肤、黏膜：
颜色正常，无潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着，无水肿、瘀点、紫癜、皮疹、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡及瘢痕等。淋巴结：
全身浅表淋巴结无肿大，局部皮肤表面无红肿、波动、压痛、瘘管等 头颈部及其器官：
头颅：大小正常、无畸形，头顶部可见两处创口，分别长约6.5cm、5.0cm，门诊探查深约1.5cm、0.7cm，门诊已清创缝合,敷料少量渗血,头罩固定。无肿块、瘢痕，头发分布无异常。眼：眼睑无水肿、闭合不全、下垂，无倒睫，眼球无凸出、凹陷、震颤、斜视，结膜无充血、（一）急诊病历示例（新）门（急）诊病历首页（门诊手册封面）示例
水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜无白斑、软化、溃疡、色素环，双侧瞳孔等大正圆，光反射灵敏。
耳：无畸形、分泌物，乳突无压痛，粗听力正常。
鼻：无畸形，鼻翼无煽动、分泌物、出血、阻塞、无鼻中隔偏曲或穿孔，鼻窦无压痛。口腔：无异味，无张口呼吸，唇红润，牙龈无红肿，伸舌居中，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。
腮腺：大小正常，无压痛。颈部：
对称，软，颈静脉无怒张，颈动脉波动无异常，肝-颈静脉回流征（-），气管位置居中，甲状腺未触及肿大。胸部：
胸廓对称，无畸形，胸壁无静脉曲张、皮下气肿，乳房对称，无异常分泌物。肺：
视诊
呼吸运动对称，胸式呼吸，节律、深度均正常。
触诊
呼吸活动度对称、语颤对称、无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊
叩清音，肺下界（在锁骨中线、腋中线、肩胛下线的位置分别为第6、8、10肋间隙，后正中线第11胸椎棘突水平），肺下界移动度（7cm）。
听诊
呼吸音清，未闻及明显干、湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心脏：
视诊
心前区无隆起，心尖搏动或心脏搏动无异常 触诊
心尖搏动位于左侧锁骨中线第5肋间内0.5cm。叩诊
心浊音界如下： 右（cm）肋间
左（cm）2.5 Ⅱ 2.5 2.5 Ⅲ 4.0 3.5 Ⅳ 6 Ⅴ 7.5
注：左锁骨中线距前正中线8.0cm。
听诊
心率92次/分，心律齐，心音强，A2＞P2，未闻及额外心音，未闻及明显杂音、心包摩擦音。血管：
桡动脉
脉率92次/分，无奇脉、交替脉。
周围血管征
无毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音、Duroziez双重杂音。
（一）急诊病历示例（新）门（急）诊病历首页（门诊手册封面）示例
腹部：
视诊
外形平坦，未见胃肠蠕动波，未见皮疹、色素、腹纹、瘢痕、静脉曲张 触诊
软，无压痛、反跳痛、液波震颤，未触及肿物 肝脏：肋下未触及
胆囊：Murphy征（－）脾脏：肋下未触及 肾脏：压痛（-）输尿管：压痛（-）
叩诊
肝浊音区正常，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肾区及输尿管区叩击痛阴性。听诊
肠鸣音正常，无振水音，血管杂音。肛门直肠：未查 外生殖器：未查
脊柱四肢：右手小指掌侧可见长约1.5cm皮肤裂伤，无渗血，已清创，敷料包扎胶布固定。无畸形，无杵状指（趾），无静脉曲张，肌肉无萎缩，肌力正常。神经反射:生理反射存在，病理反射未引出。其他
初步诊断：
实验室检查、特殊检查及其结果 R
处理
带药回家
外院治疗
临时输液
留观
收住院
其他 转归
治愈
好转
无变化
死亡
离院医嘱
1.急诊科继续治疗；
2.病情加重即刻回急诊科；3.定期来院复查；4.其他
医师签名
日期
项目
结果 2016-04-27
心电图
窦性心律 正常心电图
颅脑CT
未见明显异常； 病历摘要
（一）急诊病历示例（新）门（急）诊病历首页（门诊手册封面）示例
患者，男性，40岁，既往史否认高血压、冠心病、糖尿病病史；主因“头部、右手外伤后头晕、疼痛1小时余”收入院；查体：BP120/90mmHg P92次/分 R19次/分 T37℃；神清语利 头颅无畸形，头顶部可见两处创口，分别长约6.5cm、5.0cm，门诊探查深约1.5cm、0.7cm，门诊已清创缝合,敷料少量渗血,头罩固定。双侧瞳孔等大正圆，光反射灵敏，颈软，无抵抗。双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性啰音，心音有力，律齐，各瓣膜未闻及异常杂音，腹平坦，软，无压痛反跳痛及肌紧张。右手小指掌侧可见长约1.5cm皮肤裂伤，无渗血，已清创，敷料包扎胶布固定。四肢肌力正常，活动自如，双下肢无浮肿，病理反射未引出。辅助检查：1.颅脑CT示：未见明显异常；2.心电图示：窦性心律 正常心电图。
初步诊断：1.头部外伤
头皮裂伤
2.右手小指皮肤裂伤
医师签名：萨娜丹/
2016年04月27日 中间诊断：1.头部外伤
头皮裂伤
2.右手小指皮肤裂伤
3.慢性病毒性肝炎
医师签名：萨娜丹/
2016年04月30日 最后诊断：1.头部外伤
头皮裂伤
2.右手小指皮肤裂伤
3.慢性病毒性肝炎
医师签名：萨娜丹/
2016年05月13日
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