二甲医院工作总结汇报

第一篇：二甲医院工作总结汇报

XXXXXX医院

二级甲等综合性医院创建工作总结汇报

1996年10月XXXXXX医院被定为二级乙等综合性医院；2005年10月XXXXXXXX医院接受评审，省卫生厅评定我院为二级甲等综合性医院。五年多来，在浙江省卫生厅、嘉兴市卫生局和嘉善县委县政府的关心指导下，在嘉善县卫生局的正确领导下，在全院干部职工的共同努力下，医院坚持以“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，始终遵循公立医院的公益性质，进一步提高医疗、护理质量和服务水平，强化医院管理，保障医疗安全。切实以病人为中心，以质量求生存，向管理要效益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、经济的医疗卫生服务，医院整体实力不断迈上新台阶，现汇报如下。

一、医院基本情况介绍

XXXXXX医院始建于1912年，是嘉善县规模最大、设施最齐全的集医疗、预防、保健、教学、科研为一体的国家二级甲等综合性医院。是全县68万人（其中新嘉善人30万）的医疗卫生中心、城镇职工医保定点医院、城乡居民合作医疗定点医院、各类传染病收治的定点医院。嘉善县“120”急救站，县医学会，县急救、病历、护理、院感、麻醉、口腔、防盲、药剂、临检、放射、病理、设备等质控中心均挂靠在我院，是全县的业务指导和技术培训中心。医院在本评审周期内获得省级“平安医院”、省级“绿色医院”、浙江省抗癌爱心单位，“嘉兴市十佳医院”、嘉兴市医院管理年和双优一满意优秀单位、嘉兴市医院管理年暨医疗质量持续改进活动先进集体，县文明单位、嘉善县首批“学习实践科学发展观”示范点、县先进基层党组织等称号。

核定床位410张，开放床位460张。设有14个病区，23个临床科室，11个医技科室，开放37个专家专科门诊。多年来在科研教学方面做了大量工作，多项科研成果获得市、县各级科技进步奖。是嘉兴学院医学院、浙医高专等多所院校的教学医院、教学基地。目前院区总占地面积32亩，建筑面积近4.5万m2。列入嘉善县委县府十一五实事工程的我院迁建工程，占地面积99.9亩，建筑面积82300平方米，总投资4.32亿元，设计床位660张，拟于2013年建成。1．工作量指标。

2010年门急诊人次77万人，比2006年44万人增长75%；出院人数20157人，比2006年12290人增长64%；2010年医院业务收入2.4亿元，比2006年1.28亿元增长87.5%。手术量由2006年6121例上升为2010年10219例，增长67％。药品比例由2006年的56.48%下降到目前的48.75？%。出院者平均住院天数由9.92天下降到8.09天。

连续多年均次住院费用、均次门诊费用等主要指标均在嘉兴地区同类医院中处于较低水平，为缓解群众“看病难、看病贵”问题作出了不懈努力，2.医院组织结构和人员状况。

截止2011年7月有职工789人，其中卫技人员649人。正高职称11人，副高职称63人，中级职称172人。全院护士324人。现有中共党员243人，共青团员215人，各民主党派和无党派联谊会人士共47人。3.资产状况和主要设备。

五年来医院不断加大投入，到2010年底，净资产合计2.59亿元，（2006年的1.91亿元，净资产增值达35.6%），固定资产1.97亿元。拥有全县最为先进和齐全医疗设备：GE 1.5T核磁共振、16排螺旋CT、数字胃肠机、彩超、腹腔镜、膝关节镜、激光碎石、直接数字化放射摄影系统（DR）、重症医学科多功能监护系统、大型全自动生化分析仪、高压氧舱等先进设施设备，各工作区全部实现电脑网络化管理。

二、对照评审标准，自查评估情况

根据《浙江省综合医院等级评审标准（2010版）》，我院分组对照各类指标，进行逐项自查评分，基本如下：

（一）一类指标：6项指标均达标。

一类指标6个方面共15个子项。在评审期内我院坚持依法执业，严格遵守国家的法律、法规。重视安全医疗，注重行风建设，强调诚信执业。作为我县规模最大的公立性医院，承担了大量省、市、县各级部门下达的各项指令性任务和公益性任务，特别是在传染病的防治上发挥了主要作用。医院重视保障患者安全，不断提高医疗和服务质量，5年来没有发生定性为完全或主要责任的医疗事故，医疗服务满意度在市县卫生局组织的每季度行风暗访中平均在93？%以上。医院管理规范，没有发生因为管理原因造成的重大事件，也没有发生严重职务犯罪或严重违纪事件。

（二）二类指标：综合管理59项指标达标55项；质量管理26项全部达标；技术水平10个专科全部符合评审要求。

医院临床一、二级专科设置齐全，职能科职责明确。医院年门诊人次始终位居全县第一，年门诊77万人次。二级临床、医技卫技人员专业技术职务的配备、硕士的人员数均达到或超过标准。

作为县级公共卫生事件救治中心，在抗击手足口病、甲型H1N1流感等突发严重传染病疫情的抢救与日常管理中发挥了主力军作用。积极贯彻公立医院改革的各项要求，连续多年均次住院费用、均次门诊费用等主要指标均在嘉兴地区同类医院中处于较低水平，药占比、平均住院日达到二甲指标。重视行政管理、人力资源管理、财务管理等工作，坚持实施院务公开制度，确保“三重一大”决策的民主参与和科学可行。不断开展警示教育，行风廉政建设措施到位。

专科技术综合实力较强，我院神经外科成为浙江省第二批县级龙头学科。儿科、骨科、心内科确定为嘉兴市市县共建医学扶植重点建设学科。在我县首批(2007年度)“名医名科”评选中，消化内科、神经外科、儿科、妇产科等6个学科入选县卫生系统首届十大重点学科，6位医生被评为县卫生系统首届十大名医。2011年5月新组织申报嘉善县名医名科材料，医院推荐1个名中医，11个名医，8个学科，正在评选中。经过各科室参照标准自查有10个专科技术指标达到二甲标准。

三类指标：272项指标中自评得分率95.3%。（其中自然缺项：第169~172项介入诊疗；第186~193项放射治疗；第237项介入诊疗护理）

三、加强医院内涵建设

（一）不断强化科学管理为基础，推动医院可持续发展。

1．坚持民主管理，提升管理水平。医院认真落实集体讨论下的院长负责制，党政班子分工明确，深入基层；职能部门做好监督与服务工作，起到桥梁纽带作用。医院的五年规划、年度计划、财务决算与预算报告、绩效考核与绩效工资分配等重大事项，都经职代会审议通过，进一步推进民主决策科学管理进程。2.规范人事管理，做到依法执业。

医院依法进行医疗机构和有关科室的校验准入工作，不断完善聘任制和合同管理的配套措施，严把人员资质准入关，规范行为、依法执业，确保医疗服务的安全性和合法性。

3.深化机制改革，提高两个效益。以医改为动力，强化院科两级目标管理，提升医院管理的执行力和有效性。采用竞聘上岗的方式任用中层干部。每年年底中层干部在院周会上作述职报告，由全院中层以上干部进行评议。每周一次所有院长和职能科室负责人到一个科室大查房使问题能在现场解决。

4.抓中层干部培训，更新管理观念。五年邀请了10多位管理培训专家讲课，使全体干部职工能领略到国际国内先进的医院管理知识和管理模式。先后邀请了名将公司《医院客户服务技巧与专业服务礼仪规范》培训；应争先院长《节约医院成本，保持医院继续发展》的讲座；王华教授主讲《学习做一个智慧型科主任》；任真年教授主讲《现代医院绩效考评薪酬设计与管理》；周生来教授两次来院作《现代医院职业化管理与服务》《如何把嘉善一院做精做强》的专题讲座。北京李惠娟律师解读《医疗纠纷处置及侵权责任法》等。

（二）加强制度建设。

医院职能管理科室和临床科室、医技科室设置均符合“二甲”医院评审标准要求；内部各类管理组织机构健全，制度完善，职责明确；新编《医院规章制度汇编》，医院管理体现了科学化、规范化、制度化。在巩固落实临床医疗核心制度基础上，结合医院实际，不断补充修订或完善重要的临床医疗制度和人员岗位职责。

（三）以持续提高医疗质量为核心，全力保障医疗安全。1.强化管理措施，提高医疗质量医疗安全。

①强化院科二级管理。医院建立健全院科两级质量管理和质控网络组织，运用PDCA等质量管理办法，对全院质量改进工作进行培训、指导，持续改进医疗过程中的薄弱环节。临床科室建立了质量控制指标，定期开展自查与质量分析。每年修订科室年度考核目标，以质量、服务、安全、科教等为重点，与奖惩及各类评先评优挂钩。定期出版质控简报，学习相关核心制度和各类规范，对不合理处方进行公示点评。②完善核心制度，推行临床路径。积极推进临床路径及单病种质量管理在全院范围内试点工作，目前医院有3个病种实行了单病种管理。通过各种形式培训学习《患者安全目标》，尤其在医疗不良事件报告制度和危急值报告制度的落实和持续改进上取得了明显的成效。③以质量安全为核心，提高医疗水平。医院始终把医疗质量医疗安全工作当作头等大事来抓。近五年来，根据卫生部要求持续开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动、“医疗质量万里行”和“医疗质量持续改进”工作。积极开展医疗安全百日专项检查活动，对本院发生的典型案例进行分析整改。各科室和院长签订医疗质量和医疗安全责任书。每月定期组织召开科主任会议和科室质量管理会议。每月定期开展医疗核心制度落实情况的检查。

④每月定期开展病历检查、处方点评。以病历时效性、运行病历内涵质量、归档病历质量为主的专项检查按照处方点评制度。特别是抓好合理用药（尤其是抗生素的合理使用）等工作。⑤对住院医师进行培训、考试。进行呼吸机、除颤操作培训和考试。医院通过疑难病历讨论和业务学习、远程教育、三级医师查房、实时病历质控及常用护理技能和急救技能培训等方式强化业务技能培训，不断提高医护人员的医疗服务水平。2.抓好护理管理，持续改进质量。

①强化护理质量管理，持续改进护理质量。有健全的护理管理组织体系，制定了切实可行的目标管理方案并组织实施。全面修订了各项护理制度、操作规程、流程及应急预案等，编写《护士手册》，细化部分护理质量评价标准，实行了全院护士长晚间总值班制。通过院科两级质控对护理工作进行全面质量控制，对经常发现的问题，采用PDCA的方法进行持续改进，将护理质量控制与护理质量改进有机结合起来，促进护理质量的提升。2010年开展19项CQI、2011年27项；2011年外

三、急诊和ICU率先开展了QCC项目。

②抓好标准操作规程，落实患者安全目标。完善高危跌倒/坠床、压疮、意外拔管等防范和管理制度，成立压疮管理和输液治疗专业护理小组；修订患者身份识别制度、腕带标识制度，高危药品管理制度等。规范产科和新生儿转科交接记录；开展危重病人床边三级查房，规范病房抢救车的管理，强化五定原则，实行封条管理等。开展了《CPR配合呼吸囊操作在基层医院的应用》适宜技术的推广活动，进行理论培训和现场操作演示，并把该项内容作为护理科研申报。③强化基础护理，优化护理服务。围绕“为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务”理念，2010年启动“优质护理服务示范工程”，外一科作为试点病房。以院长为组长的领导小组，给予试点病房大力的人力和物力支持，配备了洗头车等设备，护士人力配置达到1：0.45，优化人员结构，改变排班模式，健全临床各项护理工作规章制度，明确岗位职责，在护理服务上更注重细节和关怀服务，夯实基础护理，落实生活护理，满足病人的需要，不断提高满意度。

3.加强院感管理，有效控制院感发生。

①健全组织、强化全院培训。医院感染管理组织职责明确，培训计划系统全面。医院感染负责人参加医院感染控制年会及其他省级或国家级医院感染学习班；多次邀请上级专家来院进行医院感染知识的全院培训。

②突出重点、抓好制度落实。对重症监护室、手术室、感染性疾病科、血液透析中心、供应室、口腔科、内镜室等院内感染重点科室紧抓各项制度的落实、定期指导与检查并完善改进；制定了针对手卫生、医院感染爆发事件报告与处置、多重耐药菌、导管相关感染、手术部位感染、医院感染隔离技术等一系列管理制度和操作规程，落实持续质量改进；根据供应室三个规范的要求，规范了管理、清洗消毒灭菌和监测。

③加强管理、落实目标监测。根据省市院感质控中心的要求，全院开展规范手卫生活动。全院医务人员手卫生培训率达90％以上。对每位医务人员进行七步洗手法考试。治疗区域安装非手触摸式水龙头、每个病房门口还安装配置快速手消毒剂。开展医院感染控制工作推进月活动。

④对医生各种报卡的督导。不断降低了传染病漏报率和迟报率。未发生突发公共卫生事件及院内感染的暴发事件。

4.医技科室质量管理与持续改进。

检验科通过《医疗机构临床实验室管理办法》并取得合格证，积极参加卫生部、省临检中心的室间质评成绩优秀，开展项目能满足临床需要。先后添置了全自动生化仪、自动酶免系统等设备，先后在肿瘤免疫检测、激素免疫检测、血液流变功能检测等方面填补了我县在这方面检测的空白。“嘉善县医学临床检验中心”挂靠在我院检验科。定期对乡村医生、县内部分检验人员从业人员进行专业技能培训。定期派检验医师征询临床意见，改进服务。加强实验室安全管理，医疗废弃物和菌株规范管理，在奥运、世博安保的多次检查中得到上级领导肯定。

输血科定期为临床医护人员进行输血知识的培训和考核，根据临床用血制定合理的用血计划，确保抢救用血。对输血质量进行全程监控。多年来一直开展稀释式和回收式自身输血技术。放射科设备齐全，各大型设备实行持证上岗。科室实行读片制、疑难片讨论制，专人对所发报告与手术、病理或出院诊断进行分析讨论。在16排螺旋CT上开展CT血管成像、尿路成像、骨骼系统三维成像，协助疼痛科开展椎间盘射频消融。在1.5T磁共振仪上开展水成像、弥散成像、磁敏感成像及磁共振血管成像等特殊新技术。一直以来坚持报告双签名制度，保障医疗质量。

病理科开展项目齐全，积极开展省市质控工作及室间质控，已连续多年被省临床病理质控中心评为室间质控优秀。接受本县各医院疑难病理、冰冻切片会诊。

医院有合理的药品遴选制度，药品采购符合规定。定期开展合理用药评价，2010年抗菌药物占药品消耗比小于？%。医院规范特殊药物的使用与管理，建立了医院药品不良反应报告网络，提高用药安全。每月按《医院处方点评管理规范》的要求组织点评，并进行公示通报、持续改进，处方合格率大于95%？。

麻醉科曾被省麻醉质控中心评为先进麻醉科，严格实行麻醉医师资格审查与分级管理制度。手术室外麻醉设备、人员、抢救药品和器械均符合省质控要求。疼痛门诊在我院周边地区开展较早，已有一定的规模。，一项科研项目《经皮穿刺靶点双极射频消融治疗腰椎间盘突出症的临床研究》被省卫生厅立为一般计划。

超声科开展了全身各部位、各脏器的各种超声检查。科室重视安全医疗管理，严格执行技术操作规范，定期报告与手术、病理进行回顾分析。5.众志成城，妥善处理公共卫生事件。

近几年我国突发性公共卫生事件时有发生。2008年感染科和儿科共收治手足口病170多例。2008年奶粉事件发生，B超室超负荷运行检查6000多人次，查出32例结石患儿。2008年大地震，我院职工献爱心损款83050元，特殊党费84390元。驾驶员刘正平、妇产科李春红医生、感染科主任严福建受命赴青川县前进乡支援灾区。2009年感染科收治了1例确诊甲型H1N1流感38岁女性重症病人，呼吸机辅助通气10天后病人终于建立了自主呼吸。康复出院前分别向多学科作战的医生护士和院领导赠送了锦旗、并执意合影，留下了一幅充满浓浓医患深情的画面。

医院多次成功抢救危重病人及突发事件伤员。如320国道一辆中巴车发生车祸，在半小时内25名伤员被送至我院。医院生命绿色通道和应急系统立即起动，全院各科室抽集60余名职工云集急诊室分组处置伤员。2010年嘉善高铁南站连接线发生架桥机倾覆事故，全部7名病人送入我院，特别是1名重伤员得到了及时的抢救和治疗，受到上级领导和社会好评。医院完成而各类指令性任务，高校招生、征兵体检、拆迁、大型会议活动等。本着“全院动员、认真组织、克服困难、完善措施、狠抓落实、整合资源、坚定信心、沉着应对、科学防治、有序实施”的十大工作方针，取得了公共卫生防治、正常医疗工作的“双丰收”。

（四）改革绩效分配方案，提高员工积极性。

按照“按劳分配，多劳多得，绩效优先，兼顾公平”原则，向临床科室、工作量大的科室、质量优、服务好，风险程度、技术含量、管理水平高的科室倾斜。医院实行总量控制宏观调控，全年收入总额在业务总收入的23%±3%，月绩效奖（含非在编合同制职工）控制在业务总收入的7%左右。以目标责任指标、控制指标为主要依据，综合考核，医院考核科室、科室考核个人。药品收入不参与分配。

四、重视学科建设和人才培养。

1.科技兴院，提高专科专家水平。确定了科教兴院、人才立院、质量强院、安全建院、品牌办院、文化塑院的发展战略。（1）修订新版《医院科研管理条例》,重新制定《科技奖励办法》，大幅度提高获奖项目的奖励额度。（2）近几年，医院科研工作成绩斐然。2007年~2010年医院通过县科技局的正式立项的科研项目25项。我院疼痛科的《经皮穿刺双极靶点射频治疗腰椎间盘突出症的临床研究》成功申报为2011年省医药卫生一般研究计划，皮肤科的《药疹规范化诊疗技术研究及推广应用》申报为2011年省卫生适宜技术成果转化计划。（3）科技成果：获市、县科技进步奖8项。2011年3月申报嘉兴市科技进步奖2项。

2.注重学科建设，加强人才的培养。医院积极开展新技术和新项目，内科、外科、儿科、中医、五官、妇产科等专科为众多患者解除病痛。（1）重点学科：神经外科为浙江省第二批县级龙头学科。儿科、骨科、心内科确定为嘉兴市市县共建医学扶植重点建设学科。2011年5月新组织申报嘉善县名医名科材料，医院推荐1个名中医，11个名医，8个学科，正在评选中。（2）继续教育：每年投入20余万元，选送10~15名科室骨干到上海、杭州等大医院进修学习。邀请上海、杭州、嘉兴专家教授来医院讲学、义诊、手术，指导临床工作。扎实有效的促学机制，营造了良好的学习氛围，科学完善的激励政策，促进了员工人人学习、终身学习。2011年6月，我院首次成功举办省级继教项目《慢性疼痛治疗新进展及规范化管理》。加强对住院医生的规范化管理，今年申报住院医师规范化培训基地：我院申报15个学科，等待评选结果。（3）适宜技术：开展慢性病适宜技术示范基地的建设，做好大手牵小手工作，加强与镇(街道)卫生院的联系，在浙江省卫生厅组织的首批适宜技术示范基地中期评比中，获得全省第二的优异成绩，也是唯一评价为优秀的慢性病基地。（4）医疗合作：2011年4月我院与复旦大学附属中山医院建立医疗合作中心。重点扶持XXXXXX医院的专科：肝肿瘤科、呼吸科、胃肠肿瘤外科（微创）、内窥镜治疗等专科业务建设。每月一次中山医院定期安排相关专家、教授前往我院专家门诊、实施教学查房、疑难病例讨论、手术、学术讲座等技术指导服务。并与浙医二院建立名医远程会诊中心。3.医院加强学科人才的培养。医院通过外引内培方法积极培育人才，引进硕士研究生12名。组织在职研究生申报。通过多种形式，加快人才培养步伐，形成了外出进修与专项学习、会议交流相补充，高层次人员带动低年资人员的科学培养模式。

五、服务和文化建设

（一）开展“服务满意提升年”活动，千方百计解决百姓看病难。

1.优化服务环节，改进服务流程。推广使用病人电子就诊卡，取消了划价环节。门诊大厅设置了“检验报告自动取单机” 2台。医院增加专科专家门诊，缓解病人看专家门诊难。2.努力缓解患者看病难、住院难问题。医院将就诊人数较多的儿科门诊从门诊大楼转移到急诊大楼底层，同时将原来专家门诊搬到闲置急诊二楼。新成立内三心内科、外六肿瘤科及体检中心；内

二、内三及血透室搬到林荫路综合楼；增加床位63张，一定程度上缓和了住院难的矛盾。

3.开展便民利民服务。职工50个汽车位让给患者及家属使用，职工汽车全部停到10分钟外原职工医院内，此项举措受到社会好评。党总支和团总支开展了志愿者服务活动，利用休息时间在门诊大厅开展导诊和咨询服务。帮助老年人就诊、取药、协助打印检验单等，受到了老百姓的欢迎。

4.医技科室实行限时承诺服务。药剂、收费、化验都适当调整力量，提前30分钟上班，在高峰时增开窗口，在下班时延长服务时间。化验、拍片、B超等限时出报告，缩短病人等候时间。

5.节假日照常服务。我院推行365天“无假日医院”、“全天候无假日门诊”服务。在元旦、国庆和五一节节日期间门诊全部正常服务，方便新嘉善人就诊。6.开展特殊检查的预约工作。医院专科专家门诊不限号。6月1日起对泌尿外科、消化内科、神经内科、心血管内科、甲状腺专科、内分泌专科、疼痛科等7个科室开展了专科专家门诊或普通门诊预约诊疗服务。7．综合服务部进行满意度调查。了解病人的服务需求及对医院的建议，进行持续质量改进。每月进行满意度调查，发现问题及时沟通、整改，更好地服务病人。

8.各病区结合自身特点，创造条件为病人提供方便。外四科、内一科、内二科等科室给出院患者发放联系卡；内三科为老年患者提供老花镜、放大镜；儿科备一次性杯子、热水；外一科开展“微笑天使”评选活动、放置服务指南；外三科每间病房放置一本健康宣教册；外六科为肿瘤化疗患者提供芦荟等。

医院努力改善服务、塑造良好的医疗技术，得到了患者的肯定，2010年表扬信35封，锦旗118面。

（二）加强廉政建设，强化监督廉洁行医。

五年多来，院党总支认真贯彻党的十七大精神及中纪委关于加强党风廉政建设的规定，廉政建设不断加强。

1.加强行风建设，开展医德医风教育。医院执行国家和省、市有关卫生工作法律法规、方针政策及有关制度。强化药品、医疗设备、医用耗材集中招标采购和使用管理，成立了在医院迁建工程建设中预防职务违法违纪工作监督小组。

2.清风伴医行，廉政文化进医院。2011年根据省卫生厅关于在全省开展“医药回扣专项治理年”活动的工作部署，我院分四个阶段开展了治理医药回扣自查自纠工作。医院开设了廉政文化角和宣传橱窗；每位中层干部、职工签订了廉政责任书。医院被县纪委、县监察局授予“嘉善县廉政文化建设示范点”的称号。

3.调整医药结构，降低病人的医药费。医院加强对医生用药数量进行控制，并与经济处罚挂钩。我院的药比逐渐下降，降至全年业务总量的49%以下。

4.加强院务公开，自觉接受社会监督。广泛听取人大代表、政协委员、行风监督员等社会各界的意见和建议，虚心接受群众意见。各种投诉得到及时处理，破解群众“看病难”问题和群众反映强烈的热点问题。

（三）服务社会，播洒文明。

重视医院的文化工作，征集嘉善一院院徽。制作嘉善一院画册、嘉善一院宣传片。医院网站快速更新工作动态、专科专家特色、宣传我院新技术、新项目，日点击率1000余人次。嘉善一院报季度出刊，介绍名医风采，报道新兴技术，展示职工文化艺术，每期印刷7500份，受到嘉善广大读者的好评和欢迎。党总支结对帮扶贫困户、与县消防队军民共建、关爱困难家庭尿毒症患者血透救助、和四川省青川县前进乡卫生院签订结对帮扶协议、收治各种无主病人及流浪者。获嘉善县2010年度“慈善先进集体”称号。工会、女工委、共青团各司其职做好工人先锋号、巾帼示范岗、青年文明号、爱心助学等工作。

六、整合打造区域医疗中心。

1.整合嘉善县120急救中心。根据县卫生局整合嘉善县120急救站的要求，我院将120急救中心从急诊科独立出来，组建了由县一院、县二院和县中医院为主体的嘉善县1 2 0急救网络。具有车载GPS和急救指挥中心车辆动态图。现有5名随车医生及5辆救护车，保证每日有2辆车及2名随车医生随时在医院待命，使嘉善县的急救质量和急救水平有了提高。嘉善县120急救站机构已经独立。

2.成立嘉善县临检中心。2010年12月“嘉善县医学临床检验中心成立大会”在我院召开。王金龙院长兼任嘉善县临床检验中心主任。我县临检中心是医改的一个重要部分，依托我院检验科，作为全县的检验中心相对独立运行，便于主管部门对临床医学实验室的统一质量控制和管理。此举除了能使卫生资源配置趋于合理外，还能减少患者重复检验，提高检验质量，最终使患者受益。全县的乡镇（街道）卫生院共享资源，结果通过“区域检验信息管理系统平台”传输到各乡镇（街道）卫生院检验科进行查阅和打印。

3.推进信息化建设，打造数字医院。医院信息化建设以HIS为中心，全院病区实行了电子病历；三个科室开展了电子临床路径试点工作；放射科建立了影像数字化管理系统（PACS）；B超、内镜、病理等科室采用了电子图文报告；检验科LIS实现了与HIS无缝链接，检验科与其它医技科室“危急值报告”分别可通过网络手段报送和自动提醒；实现了医保异地结报。完成门诊预约挂号系统的建立。新增“文明服务缺陷管理”意见征询服务系统，新增综合服务中心服务管理平台系统。完成电子医嘱上线。采取措施保障网络安全。

4.按三乙标准设计新医院迁建工程。

2009年12月XXXXXX医院迁建工程奠基开工典礼举行。新医院占地面积99.9亩，建筑面积82300平方米，总投资4.32亿元，开放床位600张，另有传染病床位60张。新医院迁建工程进度计划：2011年全面完成土建施工，2012年完成装修工程，2013年完成医疗设备安装，2013年6月投入使用。新医院早日建成，我院的硬件建设可就前进了一大步，将极大地改善病人就诊、住院的硬件设施与诊疗环境，医院就可上升到一个新的层次，达到一个新的规模。

六、存在不足及努力方向

五年多来，在医院全体干部职工的共同努力下，各项工作有了长足的进步与发展。但是，对照2010版浙江省等级医院评审标准，我们也清醒的认识到存在的不足与问题，如：目前卫技人员专业技术职务配备结构不够合理，科研与教学相对薄弱，医疗质量管理与持续改进需进一步落实，医院的综合管理需要进一步加强和提高等，这些都需要我们高度重视并加于不断改进。

我们将以第三周期二级甲等综合医院评审为契机，狠抓内涵建设，注重医疗和服务质量的持续提高和不断改进，全面加强医院的内涵建设、学科建设、信息化建设、文化建设和人才培养，要把着眼点切实放在注重科学管理，制度的落实，不断提高医疗服务质量和服务水平上面；以公立医院改革为动力，积极优化卫生资源配置，充分调动医务人员的积极性和创造性，为人民群众提供更加优质、价廉的医疗服务。积极开展“服务满意提升年”活动，将我院的整体管理和发展推向一个更高的台阶。到2013年搬迁新医院后，向环境优美舒适、设施优良实用、学科齐全均衡、专科特色明显、综合实力较强的三级乙等医院目标迈进。XXXXXX医院 2011.8

第二篇：二甲医院评审汇报

二甲医院评审汇报

第一部分

第三章：临床科室建设

一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。

根据国家中医药管理局的有关规定，我院已设置门诊、急诊、内科、外科、骨科、儿科、肛肠科、妇科、手术麻醉科、五官科、口腔科、针灸科、推拿康复科等十三个一级科室，基本能满足临床需要，并且科室均已按照要求合理命名。

二、按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。

我院临床科室的建设均按照国家中医药管理局有关《中医医院临床科室建设指南》要求来建制，除外科中医专业技术人员比例未达到70%外，其他各科均已达标。

三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对住院优势病种的疗效及中医药特色进行分析、总结和评估，并制定改进措施。

我院已于2009年已颁布有关在各临床科室制定常见病及优势病种诊疗方案，并在临床中已实行。经过近几年的不断总结分析、评估和改进优化，现已接近合理及成熟，并已2011年经医院管理年的检查通过。

四、实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。

我院于国家中医药管理局2010年10月颁布《临床路径管理指导原则（试行）》文件后，就成立“临床路径实施技术管理小组”，经过考察及酝酿，于2012年7月我院正式出台《关于在我院开展临床路径管理实施细则的通知》，于2012年8月1日正式开始临床路径的工作。

五、严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。

按照国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》的文件精神，我院严格执行《中医病历书写基本规范》要求，每年医务科及科教科在新员工培训和实习生讲座均把《中医病历书写基本规范》列为必讲的课程，通过反复的讲解及处方点评，让医院所有临床医生、实习生均熟练掌握临床病例的书写，还不断通过医院质控委员会的检查监督以提高病例、处方书写质量。

六、严格执行《中成药临床运用指导原则》。

中成药是临床中较常用的制剂。中医药事委员会根据临床需要的原则，严格把关挑选合格的中成药。临床中严格根据中医辨证的原则合理使用各类中成药，并在临床中建立药品信息反馈机制，及时将有关中成药的不良反应总结汇报，也通过医疗质控委员会严格监督中成药在临床中合理安全地使用。

七、中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重病中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。

作为一家较成熟的中医院，我院历来重视自身中医理论的教育，八、按相关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。

九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。

十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。

第四章：重点专科建设

一、地市以上重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。

二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的 中医药特色优势。

三、在国家中医药管理局印发的治疗方案基础上制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价。

四、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学说经验继承工作，培养专科学术继承人。

五、开展专科治疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。

第二部分

第二章：患者安全

一、建立查对制度，识别患者身份。

二．确立手术安全查对制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

三、建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。

四、防范于减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮的发生。

第三章：医疗质量

一、医疗质量管理与制度

（一）建立医院、科室的医疗质量管理体系，院长为医疗管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。

（二）合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程中，为院长决策提供支持。

（三）医疗、护理等职能部门负责全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。

二、医疗技术管理

（一）依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、换领流程。

（二）医疗技术管理符合《医疗技术临床运用管理办法》规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床运用新技术按规定报批。

（三）制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应的措施降低医疗风险。

三、医技科室质量管理

（一）临床检验质量管理

1.临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床质量需要，能提供24小时的急诊检验服务。

2.有实验室安全程序，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。

3.有具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。

4.检验报告及时、准确、规范、严格审核制度。

5.成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和治疗控制指标，开展治疗管理工作，所有poct项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。

（二）医学影像治疗管理

1.医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时激战影像服务。

2.建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。

3.提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。

4.制定医学影像设备定期检查制度、环境保护、受检者保护、及工作人员执业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。

四、其他科室质量管理

（一）手术治疗管理

1.制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。

2.实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。

3.医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。

4.手术预防性抗生素应用的选择与使用符合规范。有手术抗菌素应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。

手术的全过程和术后注意事项及时、准确的记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。

（二）麻醉治疗管理

1.制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范。

2.实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。

3.履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、有点急其他可能的选择）。

4.执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录与病历、麻醉单中。

（三）感染性疾病管理

1.执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全吃软饭并防治与应用感染组织架构，完善管理制度并组织实施。

2.感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，成立重点传染病防治专家组。

3.根据标准预防的原则，采取标准防护措施，为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处置废物。

4.开展对传染病的检测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。

5.定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。

（四）输血管理与持续改进

1.具有为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。

2.加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。

3.开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。

4.开展血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。

5.落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测质量管理，确保输血安全。

（五）医院感染管理

1.建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床贵重相匹配。

2.开展医院感染防控知识的培训与教育。

3.按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

4.执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进。

5.制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。

6.应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。建立抗菌药物合理使用的管理组织，制定管理制度。

7.消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。

8.医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。

五、病历（案）治疗管理

（一）病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《中医病历书写疾病规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。

（二）按规定保存病历资料，保证科获得性。

（三）建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。

（四）采用国际疾病分类与代码（ICD-10）中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立分类科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询功能。

第三篇：医院二甲评审汇报文稿

XX县中医院

创建二级甲等中医医院评审汇报材料

一、深刻分析院情，制订医院发展规划

（一）、医院基本情况

我院始建于1986年，是由XX县城关镇卫生院发展而来，2009年达到国家二级乙等中医医院标准，是XX县医疗卫生服务的重要组成部分，承担着全县35万人民中医医疗、急救、康复、教学和科研任务；医院经历了几代医务人员的艰苦努力，现已成为技术人才密集、服务功能完备、临床学科集全、仪器设备先进的集医疗、急救、预防保健、教学、中医药科研开发为一体的综合性二级中医医院，是河南中医学院教学医院、河南中医学院一附院协作医院、河南科技大学一附院网络医院、河南推拿职业学院教学医院，同时也是我县新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险等定点医疗单位。目前占地20000M，建筑面积19334M,业务用房10272.5M，固定资产1755万元，医院现编制床位400张，实际开放床位260张。

现有在岗职工260余人，专业技术人员190余人，高级职称8人，硕士研究生10人。占74%，行政后勤人员占15%，高级职称10人，占卫生技术人员6%，中级职称67人，占卫生技术人员的37%，初级职称82人；大学本科29人，大学专科104人。

22现设10多个行政职能科室，30多个门诊及辅助检查科室，7个临床病区，现有螺旋CT、核磁共振、数字化X线成像系统（DR机）、彩超、全自动生化分析仪、多功能血液流变仪、血球计数仪、中药煎药机、微波理疗仪、多功能麻醉监护仪、三维腰椎牵引治疗机、多功能臭氧治疗仪、胃镜、脑电图、除颤仪、监护、等大中型诊疗设备40余件，为临床诊断提供了科学的检查依据和保障。医院全面启动了信息化系统，实现了HIS（医院信息系统）、LIS（检验室信息系统）和电子病历系统的数字化管理。

多年来我院坚持中医办院方向，重视中医特色专科建设，打造出的中医特色专科品牌——康复理疗科，已走上了良性发展轨道。目前我院主要中医专科有康复理疗科、脑病科、心病科、中医妇科、外科、骨科等，主要中医及非中药诊疗项目达80多种，非中药技术应用率达40%以上，这些专科在提高中医药及非中药中医诊疗技术在临床中的应用逐渐扩大，充分突出中医特色，其中心病科被河南省中医药管理局定为河南省首批中医特色专科重点建设单位。

近年来，XX县中医院在县委、县政府及卫生主管部门的领导下，各建设项目得到了快速发展，先后被省、市、县相关部门授予“中医管理先进单位”、“综合管理先进单位”、“行风建设先进单位”、“物价信得过单位”、“抽检无假药单位”、“质量信得过单位”、“药品和医疗器械管理先进单位”、“社 会保险工作先进单位”、心病科被市文明办授予“巾帼文明岗”、院团总支被团市委授予“五好团支部”、“市级青年文明号”、被市文明委授予“洛阳市优秀青年志愿者组织”等荣誉称号。

2015年截止9月，我院共接门诊病人186540人次、收治住院病人5461人次，业务总收入3205万元，药品总收入1356万元，占业务收入的42.3%。其中，中药收入占药品收入57.4%，中药饮片收入占中药收入的63%。较去年同期相比，业务收入增长了19.4%，门诊人次增长了19.7%，住院人次增长了20％，中药饮片收入较去年同期增长了31%。我院人均住院日为10.93天，床位周转次数为21.8次，床位使用率达87.2%。连续5年实现大幅增长，圆满完成社会效益及经济效益指标。

（二）医院基本定位

XX县中医院是XX县唯一一家二级综合中医医院，也是XX县唯一一家民政优抚医院，还是XX县两家综合性二级医院之一，必须承担起XX县35万人民对中医药需求的重任，也必须承担起本县域人民健康的重任，满足全县人民健康需求，为XX经济和社会发展服好务就是我们的基本定位。

（三）制订发展规划

基于上述院情和定位，经过院务会、职代会讨论通过，研究制订了《XX县中医院5年发展规划（2011-2015）》，明确了总体目标和具体工作目标，制订了工作措施和组织保 障。确立了富有中医药文化内涵的办院宗旨和办院方针。提出了以“大力发展民族中医药与传统非中药诊疗技术”为目的，“以人为本，泽及苍生”的经营理念规范医院管理，整肃行业作风，加强学科建设，突出中医特色，强化医护质量，提升医院形象，促进医院科学发展，竭力打好“豫西地区特色典范中医院”。

二、明确创建目的，营造浓厚创建氛围

2009年经过全院干部、职工的广泛参与，共同努力开展创建活动，我院被评为“河南省二级乙等中医医院”。为使我院进入同级医院的先进行列，成为中医特色突出，综合实力强大，医护质量优质，医院管理规范，行业作风优良的中医医院，院党总支号召全院干部职工要再接再励，总结成绩，找出差距，巩固二优成果，开展创建二级甲等中医医院。

（一）是领导重视，责任明确，组织落实。1、2015年1月医院成立了等级评审创建领导小组和督查考评组，分设医院管理组、医疗组、护理组、院感质控组、医技检查组、中药药事管理组、后勤保障组七个工作组。由院长担任组长，领导班子其它成员担任副组长，并指定一名副院长具体负责，制定了工作实施方案、责任状、奖惩规定等。形成“多管齐下、统筹兼顾、分级负责”一级抓一级，层层抓落实的组织保障体系与创建工作总格局。2、2015年1月8日，召开了医院创“二甲”工作动员大会。院长在动员报告中指出全院职工要明确创“二甲”的 各项要求，对照自身情况，查缺补漏，缩短与标准的距离。2015年4月16日，针对创建活动开展情况，为营造更加浓厚的氛围，再一次召开全院性的总结布置再动员大会。

3、为积极有效推进创“二甲”工作顺利进行，在创“二甲”动员大会上，各创建工作组组长向院长递交了责任状，责任状明确了各组的创建标准和目标，对创二甲工作统筹规划、分步实施、将各项工作细分，落实到人。

4、自确定我院开展二甲创建工作后，为了解我院与“二甲中医院”存在的差距，院长张建伟同志带领医院二甲创建工作组多次到省市级示范中医院参观学习他们的先进经验，并多次邀请上级医院到我院现场指导创建工作，确保创建工作不走形式达到预期目标。

5、为调动全院职工的积极性和主动性，医院制定了《XX县中医院二甲评审创建工作奖惩规定》，明确对积极工作、业绩突出的科室和个人给予奖励；对工作中推诿、拖拉、导致工作不能完成的科室和个人进行处罚。统一了全院干部职工的思想，同时采取院刊、横幅、黑板报、电视台、电子显示屏、网络等多种形式进行宣传，扩大影响，形成了全院上下人人关心，个个参与的浓厚氛围，确保创建工作有序开展。

（二）是制定方案，学习标准，分解责任。

1、为了保证这项工作有计划、有步骤地落实，制定了《XX县中医院创建二级甲等中医医院实施方案》，将创建“二甲”主题、内容、工作目标、工作要求、实施步骤进行细化。

2、多次召开由院长主持的创建小组专题会，组织全体学习讨论二级甲等医院评审标准；各个科室分别针对自己科室的特点，多次组织讨论，深刻理解标准要求，根据自己不足进行改进和提高。

（三）是正视问题，纠建并举，全面整改。

为了保证评审工作扎实有序开展，我们采取了边对照标准查找问题，边研究制定整改方案，组织自查，找出差距，提出整改措施，要求限期整改，不断完善直至达标。我们将日常督导和持续改进作为创建工作的重要手段并贯穿于始终，不断创新工作方法，努力提高创建工作效率。采取多种方式对专业学科建设、医疗护理质量、病历处方书写质量、院感流程改造、中医药文化建设、创建资料等进行全程跟踪督导，不定期召开创建评析会议，提出具体措施与要求，确保创建工作有计划、有步骤、不走过场并达到预期效果。

三、理解标准精髓，狠抓各项措施落实

中医医院，首先体现一个“中”字，医院各项工作的开展都要围绕这个根本，这不仅是各级领导的要求，也是社会对中医医院的需求，更是中医医院建设、快速发展、经济效益和社会效益快速提升的必由之路。我们认为本次中医医院评审的重点是：突出中医特色，提高中医内涵建设，增强中医服务功能，同时加强医院应急能力和综合服务能力建设。根据二级甲等中医医院等级评审的标准及要求，寻找重点、特点和难点，让每个科室工作有重点、有思路、有特色、有效果，我们力求突出重点，立足实际，强力推进中医服务能力建设。

（一）优化人员结构，抓好中医人员队伍建设

1、是把好人员入口环节，吸纳优秀中医人才

每年从高等中医药院校引进人才，使中医人员配备趋于合理，近3年来自主招录高校硕士研究生10名、本科生13名。20人全部为中医专业人员，大大提升了我院的中医人员比例。同时经县政府、编办、县卫生局等同意，为我院招录的大多数中医临床专业研究生、本科生解决了编制问题，稳定了人员队伍。

2、是优化人力资源结构，保障中医后继有人

严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。中医类别执业医师占执业医师比例达到57.6%。自2013年起达到了每年递增 6%以上，中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例达到77%。护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例为100%。医院领导班子3人，均按要求接受了省级“西学中”继续教育培训。

3、是注重开展继续教育，保证知识不断更新

重视卫生专业技术人员岗前培训，每年举办西医人员学习中医培训班。联合洛阳市第一中医院对我院全体西人员进 行了为期2年的“西学中”培训教育，经过培训考核并由洛阳市第一中医院授予“西学中”培训合格证书，使我院西医人员“西学中”继续教育达到了100%，3年来先后邀请专家教授来院授课20余次，每月举办院内医疗护理学术讲座不少于2次，组织开展了中医药文化、中医基础理论、中医病历书写规范、医疗护理核心制度、中医护理操作技能培训，参学率100%。近3年来共委派46名医务人员外出进修学习，86人次参加学术活动。

4、是实行名老中医带徒，传承中医学术成果

积极开展名老中医学术经验继承工作，我院于2013下发了《XX县中医院重点专科学术带头人及继承人选聘管理制度》，聘请我县知名老中医为为我院心病科、脑病科、康复科学科带头人，并制定了《XX县中医院中医师承教育继承人教学计划》为名老中医配备助手，传承名医学术经验。

5、是鼓励开展临床科研，提高技术创新能力

建立良好的人才激励机制，加快人才的成长，增强人才队伍的创新性和凝聚力，对获得科研成果、推广应用新技术、新项目、在专业杂志发表论文的员工都给予了一定的奖励。

6、扎实开展临床实习带教工作

近年来，医院加强了临床实习带教工作，在2014年申请正式成为河南中医学院的临床教学实习医院。目前我院共接收河南中医学院、南阳医专、漯河医专、洛阳市中医药学 校等医学院校实习、见习同学6批共105人次，医院制定了《XX县中医院临床进修、实习管理带教办法》，要求各临床科室认真落实带教计划，对实习同学进行一对一的带教，使实习同学在我院真正学有所得，圆满完成实习任务。

（二）注重医院文化，抓好中医优秀文化传播

（1）认真贯彻执行《关于加强中医医院中医药文化建设指导意见》、《中医医院中医药文化建设指南》，制定了《XX县中医院中医药文化建设规划》，确定医院文化建设的方针政策，不断健全物质文化、行为文化、制度文化、精神文化等医院文化建设体系。

（2）积极倡导“厚德博学，传承创新”的医院院训；坚持“以人为本，泽及苍生”、“中西医并重，打造成就豫西地区特色典范中医院”经营理念。

（3）我院从建筑风格、内部装饰、医院标识、庭院建设、诊疗环境、形象识别等医院环境方面加强中医药文化建设，在院区安装有中华名医、中医名言警句、中医药文化知识、中医养生保健等体现中医文化特色的牌匾近200块。同时，在门诊大厅及电梯口配备多媒体设备，播放中医诊疗相关栏目及中医科普知识，从而形成了统一的、突出中医特色的环境氛围，加大了中医元素影响力。展示了中医天人相应的整体观念，未病先防、既病防变、瘥后防复的“治未病”理念。

（4）联合XX电视台开展“中医有约”电视讲座、通过 现场观众参与，互动提问解答的形式，对多发病、常见病的预防及中医特色诊疗手段的讲解，弘扬中医文化，普及中医健康、养生知识。继续以公众微信平台为依托，针对各节气的更替、及日常生活保健，定期推送中医健康养生知识，推广中医文化。营造了浓厚的中医药文化氛围，增强了对中医药的认识、理解、信任和热爱。

（5）确定了具有自身特色、富含中医药文化的“院徽”、“院标”和“院歌”，确定了医院宗旨、医院愿景、医院精神、核心价值观、员工誓言、服务行为准则，编印了《员工手册》；要求全体职工认真学习并掌握，时刻牢记传承中医药文化。

（6）医院建立了综合目标考核体系，定期开展相关考核，逐步形成了富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。

（7）建立了医院网站及微信账号宣传医院中医药文化知识，组织全体医师开展方歌竟赛活动、开展拔河比赛、羽毛球比赛、护士礼仪表演、春节联欢晚会等文体活动，丰富职工生活。

（三）依法依规执业，规范开展各种诊疗行为

认真组织学习《执业医师法》、《河南省中医医院病历书写基本规范》、《侵权责任法》等国家有关法律法规和部门规章制度，修订、健全、完善了医院各项规章制度和工作人员 岗位职责。严格按照《医疗机构执业许可证》中规定诊疗科目依法执业，并按期效验。临床科室按照《国家中医药管理局关于规范中医医院及临床科室名称的通知》要求，重新规范全院科室名称，制作更换了具有中医特色的导向标识标牌。医院严格按照有关规定聘任和使用具备相应岗位任职资格的专业技术人员，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、执业护士均已按规定注册，无超范围执业。在岗人员均有执业资格严格按照卫生行政部门、国家中医药管理局规定实行诊疗技术准入和开展相应手术项目。医院无对外出租、承包科室,无虚假、违法广告。

（四）强化重点专科，坚持名医名科名院战略

按照二甲评审的具体要求，医院制定并实施了专科建设发展规划，实施以质量求生存，以专科求发展的经营策略。目前我院有省级重点中医特色专科建设单位1个，院级重点专科2个，医院从人、财、物方面向重点中医专科倾斜，强化中医重点专科人才培养，建立了学科带头人选拔、培养、使用机制，促进重点专科带头人尽早成才，学科带头人及人才梯队满足中医内涵建设需要。专科床位、设备、人员、技术及业务达到相关要求。各专科均制定并实施了3个中医优势病种中医诊疗方案，每年进行总结、评价和方案优化。努力提高重点病种的辨证论治水平，中医治疗率达到90%以上。通过建设，各重点专科中医药特色更加突出，临床疗效更加 显著。

（五）完善诊疗手段，丰富中医诊疗服务项目

按有关要求，合理配置中医诊疗设备13类、36种、261件，保证了各科室对中医诊疗设备的需求，各科室积极开展中医诊疗技术服务项目9类53种，既发挥了中医治疗特色，满足临床使用，又丰富了临床治疗手段，提高了各种常见病、多发病的临床治疗效果。截止至2015年第三季度，全院采用非药物中医技术治疗患者23486余人次，占医院门诊总人次的12.6%。

（六）狠抓重点环节，细化医疗质量管理措施

1、健全医疗质量管理组织

院领导把主要精力用于医院管理，不断加强自身管理知识学习，参加医院管理知识学习班或短期培训提高班，不断接受新思想、新理念、新方法，新知识，以全面提高医院管理水平，适应新时期对医院干部多元化的要求。根据二甲医院评审要求，医院成立了以院长为第一责任人，各科室负责人为委员的 “医疗质量与安全管理委员会”、“药事管理与药物治疗学委员会”、“医院感染管理委员会”、“病案管理委员会”、“输血管理委员会”和“护理质量管理委员会”等医疗质量管理组织，定期每季度召开各质量委员会会议，及时收集和解决工作中存在的实际问题。研究医疗质量管理等相关问题，充分发挥院科两级质量管理组织的作用，强化科级 质量管理组织的职责，落实质量控制的各项措施，切实解决工作中有章不循、工作中梗阻的问题，保证各项工作计划及工作措施扎实落实。

2、完善医疗管理相关制度

加强制度建设，强化监管力度，推进持续改进，保障质量安全。制定了涵盖医、护、药、院感以及行政、后勤、财务等一系列管理制度和医疗质量与安全管理持续改进方案，不断健全考核标准、考核方法，不断完善及时更新质量管理制度。形成了工作目标明确，岗位责任到位，环节控制精细化，质量评估标准化，监督检查常态化的运作机制，定期进行检查考评，并对查出的问题及时整改落实，充分发挥了两级质控组织对医疗质量管理的作用。

3、医院重点环节安全管理

在全院开展以患者安全为目标，以医疗安全为主线的安全教育，对重点岗位、重点人群实施重点管理；制定了重大医疗安全事件、医疗纠纷防范处理预案和处理程序,按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报，重点病人每日逐级报告、分级督查制度，实行总值班交班；

认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立有医疗风险防范、控制和追溯机制，质量检查每月通报制度，医患沟通制度，实行医疗质量责任追究制，不断加强医疗质量关键环节控制，强化重点部门和重要岗位的管理和质量控制。医院为规范手术科室管理，切实保障患者安全，制订了《手术科室相关制度》对全院手术科室进行规范管理，切实实行手术资格准入、分级管理制度，手术报告、审批制度。有创诊疗操作按手术诊疗管理。加强围手术期质量管理和控制，强化各类围手术期管理制度，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理。

麻醉工作程序规范，人员结构较为合理，定期开展培训，制定并认真实施麻醉师访视制度、麻醉操作规范。术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。

要求临床科室主任每天查房、副主任医师每周查房1—2次，主治医师每天查房2次。住院医师每天查房3次以上。健全完善了总值班制度，由各职能科室负责人轮流值班，协助院长加大对全院夜间、节假日等盲点时间、重点部位、危重病人医疗安全的管理，在全院开展医疗安全隐患排查，避免医疗纠纷。

加强对放射科、检查科、氧气供应室、配电室、电梯等重要部门的安全管理，医院建立有医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度，防护措施完备并定期进行检查。

4、强化各类病案质量管理

认真贯彻《医疗机构病历管理规定》、《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》、《处方管理办法》等有关规定，成立了病案管理委员会，院科两级病历质控体系健全，健全病历书写制度，每周通过医务科医疗质控小组对全院病历质量全程监控、评价、反馈，严把病历书写质量关。医院定期或不定期开展病历书写、质量培训工作，病历书写纳入医院综合目标考核，努力提高病历甲级率，对归档病历，院医务科检查评分，对存在问题及时予以通报并处罚。实行按规定借阅、复印或复制病历资料，切实保护患者隐私。

5、开展门急诊工作质量管理

加强门诊急诊急救能力建设。建立完善了规范化管理制度、建立了危重病人抢救制度、上报制度，制定了应急预案，多次对全院医务人员进行急诊急救知识培训，并积极开展全体医务人员急救技能演练及点评，努力提高抢救成功率；通过这些措施的实施，全院医务人员的急救技能得到了长足的提高。

（七）更新服务理念，提供中医特色服务措施

1、提供便捷服务

医院门诊设有就诊咨询、导诊、医院就诊指南、医院建筑平面图示，服务标识规范、清楚、醒目、易懂。根据门诊工作流量优化流程、简化环节。为方便群众就医在门诊设置 电子叫号系统及微信、电话预约诊疗，合理规划挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间。

2、推行规范化服务

是继续深入开展规范化服务培训工作，在对新进的医护人员及服务窗口人员和物业、保洁、保安等后勤服务人员，进行医院各项制度培训的同时，还邀请北京礼仪培训专家对全院职工做了为期三天的“行业职业规范化礼仪”系统性培训。

3、持续丰富优质服务内涵。

除继续开展《优质护理示范病区》等活动外，开展了从抓药、煎药，到送药到床头的“中草药使用一条龙服务”，并改造建设营养食堂，为就医群众及职工提供就餐保障。

4、深入推进行风建设工作。

为切实改进工作作风，加强医患沟通，我院认真推行电话回访工作，对在电话回访中收集到的优秀医护工作者进行表彰，并推出“服务之星”先进事迹宣传活动，健全优质服务工作机制，不断延伸、改进、完善服务功能。医院设立了医德医风投诉接待办公室、定期召开由人大代表、政协委员、患者家属参加的行风评议会、社会监督员座谈会，发放征求意见表、制作意见箱、调查问卷等形式征求患者意见、建议，全方位接受社会各界、群众、病人及其家属的监督，持续改进工作；同时，建立健康宣教室，每月由病区组织对病人及 其家属进行健康宣教，每季度召开一次医患座谈会，征求患者及家属对医院意见和建议，加强对病人健康生活知识的宣教工作。从而赢得了社会各界的充分信赖和好评，群众、患者满意度达98%以上。

5、提供温馨服务

医院倡导“人性化”服务，大力推行开展优质服务病区建设活动各病区服务环境和设施舒适、温馨、干净、整洁，提供候诊椅、轮椅、阶梯扶手、轮椅坡道、手机充电器、便民服务袋、中药免煎、微波炉免费使用等便民服务措施；以人为本，尊重患者、主动热情、周到文明为患者服务。执行《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》在医务人员中全面禁烟，劝导病人和家属禁烟；实施节假日不停诊和24小时急诊绿色通道；开展“一站式”门诊导医服务，陪同老、弱、残病人就诊；设立了医院职工和病员食堂，为员工和病员提供餐饮服务；为患者提供营养膳食指导，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全；门诊大厅设置了大型电子屏幕滚动播放医院医疗信息和健康教育信息，并提供健康教育资料等。

6、是提供信赖服务

尊重和维护患者的知情权、选择权、同意权等。按照法律法规和有关规定，在进行手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗时取得患者书面知情同意，认真履行告知义务，增 进医患沟通。

（八）开展治未病服务，满足社会对中医新需求

医院在中长期发展规划和工作计划中明确了“治未病”工作的发展目标，制定了“治未病”服务的工作计划和实施措施。自医院搬迁至新院区以来成立了“治未病”服务中心，专门招聘相关专业中医研究生开展了体质辨识、中医体检、风险评估、健康咨询与指导、健康干预等工作。配备专职医护人员9人，中医类别执业医师达70%。配置设备、建立工作制度、服务规范和技术操作规范。按照要求积极应用“治未病”服务技术，包括针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、药浴、熏蒸、药膳、刮痧等10项。自2014年5月以来，完成各类体检2000余人次，开展中医体质辨识、健康状况评估660余人次，建立了2000余份健康档案，举办中医保健知识讲座5次，实施健康干预500余人次。

（九）推行辩证施护，彰显中医特色护理优势

1、常规护理体现人文服务理念

强化护士队伍建设，完善准入机制，实行持证上岗，依法执业。鼓励护士自修大专、本科学历。近三年陆续招聘大专院校毕业生30余名充实护理队伍，使床护比达到1:0.4。制定护理人员中医理论及技能分期培训计划，定期开展培训和考核。3年来举办中医护理知识（技能）培训100余次。

开展了住院病人安全风险评估，增补了病人转科流程、手术核查制度和查对记录、实行了危急值登记、规范了临床护理标识如：氧气四防、防压疮、防管道滑脱等，规范急救药械的管理，切实落实“患者安全十大目标”。

各病区对每日新入、危重、抢救、手术病人等均实行严格的床头交接班制度，加强晨晚间护理工作；加大护理查房和督导、检查的力度，坚持每周召开护士长例会，对督导、检查出的问题及时提出并整改；定期组织护士长进行相互学习、相互交流、相互检查以达到共同提高的目的。医院完善了护理管理制度、职责，优化了工作流程，建立与实施了护理差错报告和管理制度，主动报告护理不良事件；能够运用对护理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度，保障患者安全，不断提高护理质量。

手术室和消毒供应室工作流程较为合理，制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规，符合预防和控制医院感染的要求，能基本满足临床工作的需要。

积极开展优质护理服务。2013年1月我院启动优质护理工作，制定了“优质护理服务示范工程”活动方案。按优质护理服务标准完善管理制度、管理标准，在全院进行宣传发动，统一思想认识，让全体职工都明白优质护理的内涵、目标，得到广大病人、全院职工的一致好评。

2、中医护理体现中医特色优势

护理部用三年时间对护士进行了中医知识培训，完成了 西医院校毕业护士的中医药知识培训（100学时）。全院确定16个优势病种开展辩证施护；病区设立了中医综合治疗室，科室、护理部组织了中医护理操作培训、考核，正确实施12余项中医特色护理服务。2013以来每年轮流选派各科室护士长、护理骨干到洛阳市中医医院、洛阳市第一中医院相应科室进修，学习上级医院的管理模式，优质护理服务的方式方法，熟悉、掌握传统的中医护理操作技术。学成归来，她们将新理念、新方法应用于实际工作，融入到优质护理服务中去，传统中医护理操作技术遍地开花，充分利用中医特色优势，提高疗效、缩短患者住院天数，得到了病人的认可和好评，并创造了可观的经济效益、社会效益。优质护理服务示范工程的实施，转变了护理模式，实施责任制整体护理模式，在新排班模式下，划分责任小组，实行24小时全程、全效、连续为病人服务；优质护理示范病房，落实了分级护理制度护理部要求护士长和小组长每天对特、一级护理的病人进行评估，检查督导责任护士落实基础护理并加大基础护理检查力度，做到了健康教育个性化、病情观察细致化，全面的专业照顾涵盖护理工作的各个方面。

推广成效显著，病人满意度节节攀升。积极开展中医药健康宣教，在病区开设中医保健知识宣教栏，免费发放中医健康手册和健康教育处方。

（十）加强药事管理，保障中药质优安全一流

1、药事管理规范，确保临床用药安全

（1）认真贯彻落实《中华人民共和国药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《药品不良反应监测管理办法》、《麻醉药品临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》和《医院中药饮片管理办法（试行）》等有关法律、法规和规范。成立了药事管理与药物治疗学委员会，规范医院各项药事活动。制定印发基本用药目录，定期召开医院药事委员会会议，随时听取临床医师用药信息，介绍医院用药目录，制订《处方集》指导临床合理用药。

（2）药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，建立了相应的工作制度和工作职责。能为患者提供安全、及时、有效的包含中药饮片、中成药、西药的药学服务。坚持“以病人为中心”的药事管理工作模式，坚持合理用药，药品供应满足临床需要。建立了突发事件药品供应与药事管理机制。

（3）严格按有关规定加强对特殊管理药品的管理，制定了相应的管理制度和岗位职责，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。

（4）严格执行药品集中招标采购管理制度。多年以来，医院严格执行药品集中招标采购制，西药、中成药、耗材、植入性材料100%招标采购，根据临床应用情况及市场信息，我院对部分价位较高的药品、植入性材料进行降价购进，让利给患者，得到了患者和社会各界的一致好评和赞誉。自2009年起，医院实行药品网络管理，定期对药库和药房进行盘点，做到账账相符、账物相符。

2、中药县域内领先，质量种类品种一流

（1）合理配置药事部门的人员。全院药学人员共计13人，中药人员到达10人，占77%。

（2）建立了标准化中药房，中药房设置达到《医院中药房基本标准》。中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室均配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。中药饮片调剂室面积79平方米；满足医院的规模和业务需求。

（3）提出了“中药一流”的口号，就是质量要最好，品种要最多，炮制要最佳，普通饮片、小包装饮片、中药配方颗粒、中成药全部配备，满足不同群体对中医药的需求，现有中药饮片452种、小包装饮片433种、配方颗粒405种、中成药167种。

（4）中药饮片采购制度健全，采购程序符合规定。中药饮片验收管理制度健全并落实到位，记录完整。中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。对毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规，实行双人双锁管理。

（5）严格中药饮片调剂、煎煮、临方炮制的质量控制，确保中药饮片质量。严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%，普通饮片每剂重量误差在±5%以内。建立了中药安全性监测管理制度和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。

（6）每月开展药师下病房开展处方点评工作，规范处方开具、审核、调配、核发、用药指导等行为，促进合理用药。

（7）医院配备有负责临床药学工作的药师，提供中药咨询服务，促进中药合理使用。通过宣传栏、宣传单、当面咨询等方式对患者开展临床合理使用中、西药知识宣传与教育。

（十一）利用绩效考核，使用经济杠杆助推中医 在医院管理体系中建立了引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩制度，各科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。奖金分配实行按质量绩进行分配，将中医药参与治疗率、中医诊疗技术率、中药饮片和配方颗粒使用率纳入科室（个人）医疗质量与绩效考核范畴。

（十二）采取上联下帮，构建中医药服务新体系 积极开展中医对口支援工作。医院与乡镇卫生院签订《中医对口支援协议》，将医务人员职称晋升与下乡对口支援工作挂钩。凡晋升中级、高级职称人员必须到规定乡镇卫 生院相关科室对口支援3-6个月。每年安排临床中医药业务骨干力量30余人次到各乡镇开展中医药适宜技术推广培训、技术交流、中医药知识、病历书写规范培训等工作，规范化培训乡镇卫生院人员60余人次，培训乡村医生150余人次，发放中医药适宜技术资料500余册。

积极争取外援支持。与河南中医学院、河南中医学院第一附属医院、洛阳市第一中医院、洛阳市第二中医院、河科大一附院达成帮扶协议，在技术支持与指导、人员进修培训、临床带教等方面给予帮扶。

（十三）争取部门支持，促进中医更快更好发展

积极协调县农合办落实了中医药及其诊疗服务项目提高10%报销比例政策，住院报销起伏线下降100元，鼓励患者使用中医药诊疗技术，保障患者接受中医药诊疗更廉价、更实惠，切实解决人民群众“看病贵”问题。用政策引导了患者就医，促进了中医事业更快更好发展。

（十四）运用信息技术，构筑中医现代化标准化

按照《中医医院信息系统基本功能规范（试行）》要求。制定信息化建设规划和计划，落实资金260万元，更新了医院HIS系统和电子病历系统，全面开展临床路径管理和优势病种管理。信息系统覆盖了医院管理、医疗、护理、药剂、门诊、病房、财务等科室和部门，人员配备能满足信息维护需要。2014下半年，着手实施LIS和PAKS系统的建设，建立远程会诊等系统，进一步完善医院信息化建设。

信息科严格执行保密制度，认真实行信息系统操作权限分级管理，保护病人隐私工作制度，保障网络安全，保护患者隐私。

（十五）强化公益性质，主动承担社会公益责任 在市场经济条件下，医院在加强内涵建设、提高竞争实力的同时，坚持公立医院的公益性质和社会效益原则，主动承担起社会责任而赢得了病人和社会的赞誉。一是以严格的制度和措施遏制医疗费用的过快上涨，大力倡导合理用药、合理检查，减轻群众的医疗负担，缓解“看病贵”。严格控制全院西药品比例在35%以内。二是认真完成政府指令性任务，积极参加政府组织的社会公益性活动。积极参与社会慈善活动，对困难病人进行救助。我院是XX县唯一一家民政优抚医院，我们严格落实市政府制定的惠民政策，医院积极响应国家号召，率先在全县实施了先住院后付费政策，争取民政部门支持为五保、低保等困难病人实施优抚政策为他们减免住院治疗费用；扎实很好实施了基本药物零差率销售、临床路径管理、按病种付费等惠民措施，受到了广大患者的一致好评。三是认真履行公共卫生职能，积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，不断提高公民健康意识，承担重大疾病、传染病以及慢性非传染性疾病的防治工作。五是大力开展“送医下乡”义诊活动，由院团委、外联部牵头组织的“送医下乡志愿活 动”，多次组织医院科主任及骨干医师到各乡镇偏远地区为数千名群众进行了免费体检及义诊活动，免费发放各种健康教育宣教材料1万余份，为偏远山区人民群众举办健康知识讲座十余场。六是开展“义务献血、奉献爱心”志愿活动。先后组织义务献血活动多次，计40余人1万余毫升。超额完成了上级交给的任务。七是多次组织志愿者医疗队参加我县旅游黄金周的景区内医疗志愿活动，并得到了社会的广泛好评。

四、加强内涵建设，提升综合服务能力

（一）加大硬件投入

针对中医院“先天不足、后天失养、特色不明、综合实力不强”的实际，医院成立了设备管理委员会，建立健全了论证、招标、采购、保养、维修、更新和应用分析制度，规范设备管理。按照“功能实用、技术适宜、节能环保、避免闲置”的原则，先后投入2000余万元添置必备医疗设备、中医诊疗设备设施，更新配置了磁共振、CT、彩超、DR等大型医疗设备。配置了骨折治疗仪、电针治疗仪、熏蒸治疗仪，中药熏蒸治疗床、TDP、颈椎牵引椅、电动牵引床、中频治疗仪、红外线偏振光治疗仪、肛肠病治疗仪等中医诊疗设备。

借助国家县级中医院建设项目，新建病房楼项目规划设计已基本完成，2015年底前争取动工修建5000M新住院大楼，改善诊疗环境。新建住院大楼外设有绿化区和供病员休闲散步及车辆往来的区域。大楼内布局合理，各部门之间联

2系配合方便，设电梯、中央吸引、中心供氧、消防报警、双路电源等系统。

（二）后勤保障到位

医院建筑布局，体现“以病人为中心”服务理念，基本满足医疗服务工作的需要。医院配备了相应的人员、设备、设施,完善了有关工作制度和工作人员职责，保障安全工作。消防通道畅通，消防设备齐全，有火灾应急预案并开展培训、演练。具有自备发电配送能力，供电系统能保证医院各科室的用电需要。防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。积极推行保洁、保安、园林绿化等后勤服务社会化管理模式，并收到了明显成效；

（三）提升应急能力

1、公共卫生能力进一步提升

认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。明确主要突发事件策略，提高快速反应能力。开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

2、急诊急救管理持续提升

（1）我院急诊科独立设置，布局较为合理。能够提供 中医、中西医结合急诊医疗服务。建立并不断完善中医、中西医结合急诊诊疗常规，努力提高急诊中医药使用率。

（2）急诊专业人员相对固定，医务人员经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作；有熟练掌握中医、中西医结合知识与技能的人员指导急诊工作。

（3）急诊设备按照有关规定进行配备，急救设备、药品100%处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。

（4）加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间不超过72小时。

（四）医技科室管理

1、认真贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法》、《放射诊疗管理规定》等相关法律法规，各科室均成立了质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。制定技术操作规范、工作制度和各类人员的岗位职责。提供24小时急诊服务项目，能基本满足临床需要。

2、临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要。由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。并参加室间质评。

3、医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要。实行质量控制，定期进行图像质量评价。提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。

（五）输血质量管理

1、认真贯彻落实《中华人民共和国献血法》、《临床输血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范，建立了输血管理委员会，制定了相应工作制度和人员岗位职责，并认真实施。严格执行输血技术操作规范，依法开展输血工作。

2、医院与中心血站县库签订临床用血协议，具备24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。开展血液全程管理，严格掌握输血适应症，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好临床用血管理。开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，确保输血安全。

（六）完善院感管理。

1、成立了医院感染管理委员会，制定了明确的工作制度、工作职责与工作流程。

2、院感办制定感染防控知识培训计划，开展临床医、药、护、技人员消毒隔离、手卫生、多重耐药菌感染防控、职业暴露与防护、抗生素合理使用等知识的培训。印发并组织学习了《医院消毒技术规范》、《医院感染管理手册》，医院感染管理、监测、控制标准以及医疗废物管理等内容，要求各科室严格执行。

3、进一步加强一次性医疗用品的使用管理，制定《废弃塑料输液瓶管理规定》、《一次性使用无菌医疗用品管理制度》等医疗废物管理文件，按要求消毒、毁形、回收处理，做到分类收集，标识清楚，交接记录完整。污水管理按照有关规定执行。

4、定期对院内重点科室进行细菌监测，把院内感染控制在最低限度。每周医院感染办由专人对手术室、供应室、妇产科、胃镜室、急诊科等部位的科室管理、消毒隔离、卫生学监测、医疗废物管理、手卫生等进行监督检查，有效降低院内感染的发生率。

5、按照《医院消毒技术规范》的要求，组织相关人员到洛阳市中心医院、市一中医等医院等学习供应室管理，在房屋、设施等方面进行了较规范化的改进。开展全院消毒灭菌效果及环境卫生学监测，对高压灭菌压力锅开展生物监测。

6、医院持续改进手卫生设施，将全院重点科室、各治 疗室、换药室、发热门诊等科室的水笼头换为长柄开关水笼头，配备洗手液、免洗手消、干手纸等。给胃镜室新添了内窥镜储存柜，并在现有的房屋条件下尽可能做到清洗消毒与操作间的分区划分。医院无感染责任事件及感染暴发事件发生。

7、加强抗生素的使用管理。联合药剂科制定了《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用专项整治工作实施方案》等，明确规定了抗生素的使用原则、适应症、禁忌症及使用方法等，每月对抗生素类药品使用情况进行监控评价，定期分析、通报，要求各科室在使用二线抗生素时做到科主任同意、患者知情同意，有效解决了抗生素滥用问题，确保临床合理用药。同时成立了药械不良反应监测小组，确立不良反应监测机构，认真开展药品不良反应检测报告工作。各住院病区抗菌药物使用率平均下降11%，门诊下降3%，不合理使用抗生素的现象明显改进。

（七）感染性疾病管理

严格执行《传染病防治法》及相关法律法规，建立了相应的规章制度。按规定和标准设立感染性疾病科，严格执行门诊患者预检分诊制度，传染病登记上报等制度。有专人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。定期或不定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。加强卫生安全防护工作，保障职工安全。

（八）财务管理规范

1、认真贯彻落实《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医疗机构内部会计控制规定》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等法律、法规和部门规章，财务科统一进行财务管理，配备具备上岗资格的财务人员，加强预算管理和内部审计，规范费用报销和审批程序，制定了财务人员岗位责任制，建立了财务信息系统，医院、部门、科室无帐外帐和“小金库”。

2、认真加强中医专项经费筹集、管理工作，并规范化使用。

3、医院建立了较为规范的财务管理和经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责和责任追究制。

4、实行医院成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，严格实行医院内部成本核算制度，努力降低运行成本，控制医院资产负债率，保障国有资产安全、保值、增值。突出服务质量，建立科学的激励约束机制，完善收入分配办法，无医务人员收入与医疗服务收入直接挂钩。

5、严格执行收费标准，无国家规定之外的收费项目，无分解项目、比照项目收费和重复收费现象。实行医疗服务价格公示制度，采取费用清单等措施，提高收费透明度。及时答复患者的费用查询，认真处理价格投诉。费用结算方式便捷。

（九）院务公开管理

1、不断完善职代会制度，成立院务委员会，使广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开工作。及时作好来信、来访、来电的处理。

2、坚持院务公开，通过医院内部公示栏，院科负责人会议，医院局域网，医院文件，意见箱和投诉电话，开展院务公开工作，对人事任免、药品采购、大型设备购置、大额度资金使用等群众关心的热点和敏感问题实行集体研究、集体决定制度并公示。

五、创建成效显著，医院档次全面提升

近年来，医院紧紧围绕二甲医院创建工作，强化和规范了医院管理，持续改进和提高医疗护理质量，努力发挥中医药特色优势作用，提升服务能力和水平，全面持续推进医院又好又快发展。职工士气振奋，行业作风健康，医患关系和谐，医疗业务大幅攀升，医院形象显著提升，取得了社会经济效益双丰收。

各位领导、各位专家：医院创建工作是一项全面系统的工程，指标体系完整，标准要求严格。我们虽然通过艰苦努力取得了一定的成绩，但我们深知创建只是一种手段，医院发展才是目的。对照标准，我们也清醒的认识到，仍然存在一些不足和差距。主要表现在：医院的硬件还需要更大的资金投入，医院内涵建设有待加强；医院整体医疗技术水平与

综合服务能力有待提高；医院的科研能力薄弱；发挥中医药特色优势与中医药品牌有待进一步加强等。不管此次评审是否达标，都希望各位领导、各位专家毫不保留的指出存在的问题和改进意见，我们一定会虚心接受，并以此为新的起点，我们将坚持不断改进、持续提高，进一步巩固和深化创建成果，努力把医院打造成环境舒适优美、设备设施齐全、技术区域领先、人才结构合理、管理科学规范、行业作风端正、服务优质高效、中医特色突显的豫西地区示范中医医院。！最后，XX县中医院全体职工衷心祝愿各位领导和专家身体健康、工作顺利！

第四篇：创建二甲医院工作总结

创建二甲医院工作总结

医院分级管理与等级医院评审，是运用现代医院管理理论，根据医院的功能、任务、规模和技术水平等对医院实行的标准化管理和目标管理。对于促进医院的发展和护理质量的提高具有极其重要的意义。我院于1995年开始通过了第一周期的等级医院评审验收。去年以来开始进入第二周期的创建活动，护理部带领全体护士坚持以人为本、与时俱进，按照二级甲等医院的评审标准，狠抓规章制度的落实、开展整体护理和温馨护理服务，在巩固基础、提高护士素质、提高护理质量和保证医疗安全等方面下功夫。使各项工作有了新的提高和发展。现将护理部的等级医院管理工作情况汇报如下：

一、贯彻卫生部关于加强护理工作的有关规定，建立健全护理管理体制。

我院实行院长领导下的护理部主任负责制，由主管业务的副院长具体负责护理工作。为护理部主任——病区护士长二级管理体制。护理部设主任一名、干事2名。业务院长定期参加护理工作会议，随时听取护理部主任的工作汇报和总结，并深入科室研究和解决护理工作中问题。病区护士长现有18人。2002年通过改革实行护士长竞聘上岗，竞聘上岗后的护士长管理队伍平均年龄36.4岁，全部是大专以上学历、护理师以上职称。实现了护理管理队伍的年轻化、专业化和现代化。这些护士长均参加了山西省护理管理培训班和院内护理部组织的培训，并领取了护理管理人员上岗证。我院现共有床位300张，临床科室27个。全院共有在岗正式护士120人，临聘护士47人、护工20人。总计187人。其中包括高级护理人员8名、中级护理人员63名、初级人96名，护工20名。各临床科室均配备有一定数量的中高级职称的护士。临床护士床位之比为：1：03。

二、完善充实护理规章制度，实行制度化和规范化管理。

近年来完善了护理工作制度39条；各级各类护理人员岗位责任制20条。新增《护理人员继续教育制度》等3条；重新修订疾病护理常规167条，修订护理操作规程34条，制定了护理紧急预案27条，（详细目录见后）这些规章制度的修订和完善使护理管理进一步实现了科学管理，各项护理工作做到了有章可循，有法可依，有效的防范了护理纠纷和护理事故的发生。

三、加强护理队伍建设，提高护士整体素质。

建立健全了护理人员继续教育制度，采取理论考试、技术操作考核、平时考核相结合的方法，对各级护理人员有目标、有计划、分层次培训和考核，考核的内容包括护士三基理论、基础护理技术操作、专科护理知识及护理学科发展新知识、新动向等，考核方法为理论考试、操作考核、平时工作考核，考核结果记录于技术档案中，作为护理人员评优、聘任、晋升、考核的重要依据。同时结合我院开展的温馨服务、创文明医院、创“百姓放心医院”和外宾定点医院等对护士进行职业道德教育和礼仪培训、使护士的整体素质得到了较大的提高，促进了护理各项工作的开展。

四、建立健全护理质量控制体系，确保各项护理目标的实现。

护理质量管理实行医院护理质量委员会、科室护理质控小组二级质量控制。护理部按照质量目标，根据医院实际情况不断修订和完善了质量标准5部分，16项。护理管理委员会设5个质控检查组对照标准每月对科室的护理质量进行考核检查，护理部总结评价后将考核结果上报医院考核办，作为科室质量考核和奖励的依据，同时将本科室存在的问题反馈给护士长，护士长及时分析问题原因并采取措施，通过PDCA循环使护理质量不断得到持续改进，保证各项护理目标的实

现。

五、增强法制观念，强化安全意识。

认真落实护理安全管理制度，严格执行护理缺陷、护理事故登记报告制度，定期分析总结安全隐患，及时对护理人员进行安全教育。在护理站、治疗室等护理人员工作的场所张贴醒目的警示标语，时刻提醒护理人员严格执行三查七对、认真履行操作规程，同时制定了《住院指南》、输液巡视卡住院病人须知等对病人履行必要的告知义务，不断规范和提高护理文书书写质量。坚持定期护理质量检查、夜班总护士长值班查房和护理部不定期查房制度，由于制度落实、考核严密，几年来无护理差错事故发生。

六、开展以病人为中心的整体护理，为病人提供满意的服务。

我院于1997年开展整体护理，先由1—2个模式病房逐年扩大到8个病区，在开展整体护理的过程中结合我院实际情况，通过举办整体护理学习班、培训责任护士，强调了观念的转变，要求在护理工作中树立以病人为中心的思想，以健康教育为重点，从入院宣教、用药指导、术前、术后教育和出院指导入手，为病人提供个体化人性化的护理服务。全体护理人员努力做到“病人入院有迎声、护理操作有请声、操作不周有歉声、病人出院有送声”的全程优质服务。为病人提供温馨周到的护理服务，使病人对护理人员的满意度始终保持在95 %以上。

七、护理科研教学、新业务新技术开展情况。

我院担负太原市卫生学校、太原大学附中护理班、山西职工医学院高护班、山西中医学院高护班等大中专学生的实习任务，在科教科的统一安排下，完善了教学机构和各种制度，护理部专人负责实习生的教学计划和实施、轮转、评学评教等工作。近三年来共接收实习生 人次。教学工作受到实习单位的好评。

随着医院的不断发展和提高，科室新技术新项目不断开展，促进了护理水平的提高，03年共开展新技术新项目10项；04年到目前为止开展了7项，护理人员撰写的论文在省级以上杂志发表03年15篇；04年8篇。05年10 篇。护理部每年召开专题研讨会，03年护理部举办了“怎样开展健康教育专题研讨会”，共有17人在院内进行了论文演讲答辩和交流。04年举办了专科护理研讨会，重点研讨危重病人的观察与护理。

八、存在问题及应对措施；

1、由于我院最近几年发展迅速，新进护理人员逐年增加，新招聘的护士业务能力及综合素质均有待于培训和提高。今后要进一步加强三基学习和考试考核，特别是加强是新护士的基础知识和基本操作的训练和考核。

2、我院科室病床少，因此护理人员相对紧张，虽然配备了一定数量的护工，但还是不能满足临床需要，在一定程度上影响了护理质量的提高，因而探索护理人力资源的合理应用和统一管理是我们今后的方向。

3、护士长队伍的年轻化虽然给护理管理队伍增添了活力，但是也带来了护理管理经验不足和管理不到位的问题，要通过护理部的经常性教育和外出培训等手段促进护理管理水平的提高。

4、虽然我院建院时间不长，但是已经有一部分护士年龄偏大。她们的体力和精力都不适合担任临床繁重的工作，怎样针对老护士的特点发挥她们的积极作用，同时予以安排适合她们工作的岗位也是我们面临的实际问题。

总之，通过医院等级管理，我院护理工作基本实现了管理制度化、操作规范化、服务人性化，我们将以这次评审为新的目标和动力，进一步提高和发展我院的护

理工作，更好地为人民的健康服务。

二甲中医医院创建工作总结

如何才能学好中医

培养造就一大批新一代中医名家，不仅是我国中医药发展战略的选择，而且也是年轻中医的成长目标。振兴中医，关键是人才。在全国仅有的33.4万中医药人员中，年轻中医肩负着承上启下的重任。

一、坚持终身学习——完善知识结构，不断更新知识

年轻中医在校读了很多书，毕业之后走上工作岗位，要把学校所学的知识转化为实际工作能力，仍然需要读书，仍然需要继续学习。

1.学好基础理论：纵观历代名医的形成，都是在学好中医基础理论之后，通过拜师学习而成名的。因此，毕业之后，要重温教科书，包括中医基础理论知识、临床各科知识和现代化科学及西医学有关知识。

2.学好经典著作：古代的经典著作是医学发展的源头和基石，是中医学知识宝库的核心内容。因此，学中医，精读经典尤为重要。《内经》、《伤寒杂病论》、《温病学》、《神农本草经》等经典著作，是古代医家的智慧结晶，也是从医者必读的典籍。由于这些著作文简理奥，只有反复阅读，才可能理解透彻，掌握其要义，才可能从“心悟”到临床有所得。同时，对后世历代名著也要进行泛览，在其泛读的基础上，可择其优而从之。

3.学好哲学：哲学是各门学科的思辨基础。中医药学中蕴含着极其丰富的哲学内涵。如中医基础中的“天人相应”、“形神合一”理论，中医认识疾病的“司外揣内”、“比类取象”、“由臆达语(心悟)”法，中医诊断疾病的“四诊合参”法，中医治疗疾病的“辨证论治”、“同病异治、异病同治”等方法，都具有一定的哲学内涵。这种思维方式作为说理工具，已经融化在中医学理论中。正因为如此，才有“没有中国古代哲学就没有中医药学”的说法。所以，一代名医朱良春讲，“继承中医传统文化的思维方式，是造就一代名医的钥匙”。

4.学习中医医案：历代名中医的医案，是老前辈毕生从医经验的积累和总结，如《名医医案》、《临证指南医案》等，思路独特，疗效卓越，各有特色。学习这些经验对年轻中医的成长和发展是非常重要的。临床上，只有精读名医医案，才可能揣摩到历代名家的临床技巧。

5.向病人学习：病人是医师实践的对象。病人对疾病的感受、对症状的演变、对治疗效果的感觉、对毒副作用的体会等，都是极为重要的第一手资料。所以，每一位中医师都要关心病人。在尊重病人的实践活动中得出新体会，解决新问题。带着临床实践中出现的问题再去读书，才能得到更大的收获，成长更快。6.学习边缘学科知识：包括人文科学和自然科学知识两个方面。如中医史学、中医心理学、社会医学、行为医学、心身医学、环境医学、中西医比较学、医学方法学、医学哲学、医学文化学、医学生态学、计算机、医学统计学等。泛览以上知识，可以拓宽医者的视野，激活医者的思路。可以在不同学科之间互吸所长，互补所短。可以将不同学科的理论与技能或渗透、或交叉、或融合，这些方法是年轻中医创新思路的源泉。

7.更新知识：年轻中医除了不断积累知识外，还应不断地更新知识。更新知识的方法有三种：一是看最新出版的专著，因为图书是系统、全面、成熟的知识；二是读原始论文期刊、核心期刊，因为科技期刊是新知识的来源；三是要参加学术会议，因为参加学术会议和阅读会议资料是走向学科前沿的重要途径。

8.学习如何利用医学参考资料：医学参考资源有词典、术语、百科全书、年鉴、国内外医学文献、会议文献等。可以通过计算机检索，从浩瀚的文献中获取有用的东西，了解需要的专业知识，解决工作中的各种难题。

9.学习医学文献的写作和作学术报告的技巧：学习医学文献的写作利于写出优秀的科技论文，学习作学术报告的技巧利于进行学术讲座和科普宣传，利于带徒和讲课。因为，吸收知识是为了创造知识，学术交流是吸收知识和创造知识的纽带。一个年轻医生只有掌握了学术交流的方法，才能进入医学知识的大循环。

总之，作为一名中医，在当今知识社会里必须持之以恒地终身学习。只有把学习和积累知识的过程扩展到一生，才可能有所成就，在学习中创造，在扩展中加深。

二、坚持终身实践——练就扎实的基本技能，积累丰富的临床经验

医学生大学毕业之后进入社会，成长为一名独立工作的医生，要有一个实践的过程。这一成长过程就是提高实践工作能力的过程，成为有能力解决实际问题的过程。

1.拜名师：中医学自古以来，多是以师带徒的方式传授。因为，中医学的许多实践技能不是全然规范化可以照本宣读的“技术”，而是高度个体化、灵活性很强的“技艺”。因为，中医学的思维方法是直觉体悟、取象比类，如果没有大量的实践经验，这种思维方式就无法进行。所以，师承是年轻中医师成长过程最重要的一环。首先要找名师。我们要谦虚请教，勤奋学习，坚持临证抄方，有疑必问，有闻必录，认真分析体悟老师的辨证思路和用药特色，往往能举一反三，得到真传。湖南省岳阳市中医院的尚品洁医师说得好，年轻中医要放下科班出身的架子，虚心向本地区、本单位威望高的老中医学习临床经验，哪怕是一技之长也好，积少成多，终成大器。拜名师不一定只拜一位名师，在条件允许的情况下，多拜名师是我们成才的一种理想选择。因为多拜名师，可多有收获，可多得真传。清代名医叶天士先后拜师达十七人之多，现代名医陈可冀院士，先后拜冉雪峰、赵锡武、岳美中等名家为师。当然，拜师要与自己所学专业方向一致。纵观历史，不论是古代名医，还是现代名医，只有多拜名师，方可能汇各家之长，才可能成为中医大家。

2.接受正规的住院医师培养：医学生毕业之后，最好能在一个正规的教学医院接受几年有计划的住院医师培养，在有经验的医师指导下从事医疗实践。一般而言，正规的教学医院，有丰富的图书资料，有较为先进的设备，更主要的是有一套比较完善的以中医药为主的中西医结合治疗的方法和经验。在这样的环境里锻炼几年，实践几年，肯定能在实践中强化中医基础理论、基本知识和基本技能，就能基本掌握临床诊疗程序和技术操作方法，就能学习一套处理常见病、多发病的经验，就能在观察、思考、推理、判断方面养成严谨求实的作风，就能使自己逐渐成熟，尽快步入成才的道路。同时，也可以避免一些纯中医只可坐门诊，不能管住院病人的弊端。

3.接受专科专病培训，进行专科专病研究：名医的最重要的指标是临床疗效，但临床疗效必须体现在治疗某一种或某一类疾病的独特经验上。所以，选择好自己的专业发展方向，接受专科专病培训，终身坚持专项或专病的研究和实践，是成为中医大家的必经之路。

接受专科专病培训，可以到国家中医研究院或省级中医医院的国家重点专科进 4

行培训或进修，选择的医院在本专业领域内一定要有权威，治疗上一定要有优势与特色。

总之，一切解决问题的能力，只能来自实践，必须把实践放在第一位，离开了实践，就不能真正懂得前人实践中所总结出来的经验，更不能掌握知识为自己所用。

三、坚持思考与总结——在继承与创新中引领学科发展

知识很重要，但只有在实践和思考中才能总结出来，方可转化为才能。因为要有解决实际问题的能力，就需要在知识与经验、理论与实践中有一个融会贯通的过程，这就是坚持终身思考与总结的意义。

1.培养思考能力：思考是一种有目的的脑力劳动，是从感性认识努力向理性认识提高的过程，是从事物的现象去探讨本质的一种基本功。一个好的医生必须善于思考，学会思考，培养自己的思考能力。

医生服务的对象是人，世界上最复杂的事物莫过于人，人不但是生物有机体，而且有社会性，是有思维和心理活动的。一个具体病人所提供的信息常常是零散的、复杂的、甚至是矛盾的。这就需要医生对信息进行“去粗取精、去伪存真、由此及彼、由表及里”的处理，这就需要思考，面对一个病人或一个具体医疗问题，医生要思考的范围是很宽的，除了疾病本身所涉及的问题外，还要考虑到病人的家庭条件、社会环境、科学文化素质、心理状态等等，这些与诊断和处置有直接或间接的关系。只有进行全面周密和认真的思考，才可能理解贯串于整个疾病、整个病人的有内在联系的东西，从而得出正确的概念和判断，提出科学的而切合实际的处理办法，付诸临床实践。医生要在实践中检验自己的判断及处理办法是否正确，从而不断总结经验，提高才能。

这个实践、思考和知识不断结合的过程，就是医生不断体会病人疾苦，提高对疾病诊断的准确率和治疗有效率的过程，也就是医生成长必经的过程。

2.培养总结能力和科研能力：一个年轻医生，要想提高自己的业务水平，跟上本学科发展并力争走在其前列，就需要不断地总结实践经验，进行临床科学研究。就需要经常追踪本专业在国内外的有关文献资料，了解这一领域的最新成果、发展动向和存在问题。同时把自己在实践中和科学研究中的成果、经验，写成文章发表或作学术报告交流。

3.著书立说，引领学科发展：名医的标准，除了临床疗效高之外，还应该对中医学理论与实践的继承与创新有推动和促进作用。不论是创新的理论，还是创新的实践，都应体现在建立一个新的学科、建立一种新的学说的基础上。因此，年轻中医应当在搞好临床、教学、科研的同时，不断地升华其研究成果，及时捕捉学科发展动向，总结经验，积累资料，整理医案，观察病例，撰写文章，著书立说。只有如此，才能将自己的学术特色传播出去，达到引领本学科发展的目的。

总之，一代名中医的成长历程，是一个漫长历练的过程。除了以上谈到的三个方面之外，还要树立牢固的专业思想，培养良好的医德医风，更主要的是坚持终身学习，终身实践，终身思考与总结，只有这样，才可能成为真正的名中医。

第五篇：二甲汇报

我是2006年到是县医院工作的。也许是缘分吧，2001年县文联和县医院共同编辑出版《茉莉文学》医院专辑，我有幸成为作者之一。县医院作为全县卫生系统的龙头医院，肩负着全县急救，教学为一体，在县城的南街上，以救死扶伤的实际行动，书写了开阳卫生的60余个春秋。

2001年，高克武是院长，任国俊是党支部书记，尚兴荣，李景恒任副院长。那次我采写了内科，外科，五官科，采访了当时的外科主任周光昭，内科主任余昭锐，内科医生王金菊，南丁格尔称号获得者田茂苹，通过采访，不但认识了许多医护人员，也对县医院有了较为深入的了解。

我在县医院办公室的主要工作是负责宣传，也就是对内负责标识标牌的设计制作和清查，对外就将医院的大小事，新风尚，新技术新业务通过文字和图片传播出去。我每天提着一个单反相机在全院转，拍了不少的图片。2007年副院长张宁兵主持全院工作。除了抓好医院内部管理外，她狠抓门诊住院综合楼的建设。县医院门诊住院综后楼干2005年项

“走进开医”专版

创建方针：“以评促建、以评促改、评改结合、注重内涵” 科学谋划 真抓实干 努力开创医院发展新局面。

力拔头筹开新篇

——开阳县人民医院二级甲等医院创建工作纪实

六十年坎坷风雨路，展望今春硕果满枝。沐浴着改革开放的春风，开阳县社会经济发生了翻天覆地的变化；踏着新医改的强劲步伐，开阳县人民医院这一牵系着全县城乡百姓健康的综合医院也在发生着日新月异的变化。2010年3月，随着该院门诊住院综合楼落成并相继全面投入使用以来，开创了县人民医院发展史上的新纪元。

发展才是硬道理！如何加快医院的发展，紧跟全县经济快速发展的步伐，更好地服务于全县老百姓的现实摆在了医院领导班子的面前。新医改的春风吹来，发展的机遇展现在面前。2009年4月，根据卫生部《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方

案》，开阳县人民医院被列入贵州省新一轮参加等级评审的县级医院。在良好的机遇面前，开阳县人民医院坚定地把“二级甲等综合医院”（以下简称“二甲”创建工作）作为2010至2011工作的核心和重心。

强化内涵建设 提高服务能力

开阳县人民医院始建于1946年，1956年更名为开阳县人民医院。是县域内唯一一所公益性、福利性的全民事业单位。在各级党委、政府的领导下，在历届院领导班子的努力下，医院从无到有，从小到大，已发展成本县辖区内集医疗、教学、科研、预防保健为一体的技术指导中心。是国家卫生部授予的“爱婴医院”，是开阳县新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险和交通事故救治、医疗保险、商业保险的定点医院。先后分别被省总工会、省卫生厅评为院务公开先进单位，被市卫生局评为市级文明单位。同时也是贵州省中医药学院、贵阳护理职业技术学院、黔南护理学院、成都中医药大学合江分校教学实习基地。医院肩负着全县辖区43余万人口的医疗救治重任和基层医院的转诊任务。

医院占地面积达17411㎡，业务用房建筑面积19160.7平方米，编制床位350张，人员编制525人。现有在职职工322名，其中卫生专业技术人员279人；高级卫生专业技术人员27人，占卫生技术人员总数的9.7%，中级卫生专业技术人员51人，占卫生技术人员总数的18.2%。具有大学本科、专科以上学历214人，占卫生技术人员总数的76.7%。医院拥有固定资产40208139.72元，年总诊疗量12万余人次，年收治住院病9000余人次。医院开设有23个临床一级科室和医技科室。2005年至2010年，县医院始终坚持搞好医院

管理年和医疗质量万里行活动，以病人为中心，以提高医疗服务质量为核心，强化监管，重视环节管理，外树形象，美化就医环境。提供便民利民措施，优化服务流程。注重人才培养，推进学科建设。更新医疗设备，提升服务能力。通过不断加大内涵建设，医院管理水平有了长足发展，专业技术水平得到整体推进，医疗服务质量得到了持续改进，精神文明建设得到了进一步加强。2008—2010连续三年荣获县卫生主管局目标考核一等奖。

精心组织 周密部署 确保创建成功

获悉我省即将启动新一轮医院等级评审工作后，县医院领导班子高度重视此项工作。积极组织医务人员认真学习了《贵州省二级综合医院评审标准》，深刻领会到本轮评审的重点和要点，充分认识到创建二级甲等医院是医院综合实力再上台阶和实现可持续发展的必经之路；是医院管理上水平、医疗质量持续改进、医疗技术不断创新、医疗安全不断加强、服务水平不断提升的重大举措和重要手段；是医院发展史上的一次重大机遇；更是历史赋予的光荣使命。为强调内涵建设，突出医疗质量和安全。在以“评促建、以评促改、评建结合、注重内涵”的精神指导下,通过两年的思想准备、组织准备、人员培训、物资准备等工作，医院管理水平、业务技术、医疗服务质量、教学科研、精神文明建设及后勤保障、医院设备及基础设施建设等再上了一个新台阶。自2009年4月至今，我院为期两年的“二甲”创建工作，大致分为以下三个阶段：

第一阶段：2009年4月至2009年9月,这一阶段的主要工作是宣传动员和组织机构建立。医院通过多种形式组织学习了《标准》，深入分析各项指标的内涵和意义，制定了《开

阳县人民医院“二甲”创建活动方案》，同时在医院职工中广泛宣传动员，多次组织相关人员到市一医等多家上级医院参观学习。2009年6月，医院成立了“二甲”创建领导小组办公室，实行一把手负责制，下设医院管理组、医教组、医技组、护理组、总务设备组、财会组等6个创建小组。“二甲办”的成立，正式拉开了该院二级甲等医院创建工作的序幕。

第二阶段：2009年10月至2010年9月,通过前期的准备和梳理，按照医院二甲创建方案逐步实施。其主要工作一是加快门诊住院综合楼的建设，2010年3月我院住院综合楼正式落成并投入使用，开放床位及业务用房达标。二是完善科室的设臵，先后成立了儿科、骨科、重症科、病理科、输血科。三是解决人力资源配臵。通过面向社会公开招考了7名和聘用了2名有执业资格的医师，在院内公开招考聘用了39名护士。四是完善和修订医院制度，狠抓医疗质量，逐步规范管理。组织修订了《开阳县人民医院职责制度汇编》、《医院感染管理手册》、《医院应急预案汇编》，完善了质量检查体系的各项制度并用于指导日常工作，认真学习和落实2010版《病历书写规范》，通过努力医疗质量得到了大幅提高。五是加强各项培训工作。包括卫生法律法规、院感、输血管理、三基训练等。六是加强后勤和设备管理，完善污水处理、储备用水等工作。总务后勤保障能力得到大幅度提升，独立设臵了设备科，设备管理逐步走向规范。

第三阶段：2010年10月至今,这一阶段的主要工作是自查整改。2010年10月，县医院迎来了市卫生局组织的专家组对“二甲”创建工作的第一次督导检查。通过专家组现场督导查看，对创建工作给予充分肯定，并对查出的问题提出了宝贵的意见。针对上级专家查出的问题，我院立即进行整

改和落实。一是在县委和县政府以及主管局的大力支持下，分管县长、卫生主管局领导多次就该院“二甲”创建工作亲临指导，协同县编办重新对我院科室设臵、人员、床位等进行了核编，完成了行政职能科室、医技科室的整合分科建设工作，独立设臵了人事监察纠风科、审计物价科、医保信息科。二是认真配合人事制度改革工作，于2011年1月完成了行政职能科室中层领导干部竞聘上岗，各个新成立科室正式独立开展工作。三是完成了检验科、输血科业务用房改造，使之更加趋于合理。四是加强了急诊科、ICU的急救能力建设。在急诊科设臵了外科、儿科诊室，逐步强化医务人员培训，各项技能得到了广泛提高。五是加大对环境改造和医疗设备资金投入。完成了对周边环境的硬化和院落标识的改造工作，新购臵彩超、EPS、呼吸机、中心监护系统、病理设备、查询系统和各种办公设备等。通过政府支持，双回路电源问题不日将得到解决。此外，县医院已列入省卫生厅2011医院信息化建设试点单位，医院信息系统也将得到彻底改造。六是强化环节管理，狠抓医疗质量和内涵建设。通过自查，对医疗护理质量、医疗安全、医疗服务、医技科室管理、输血管理、院感控制等工作中存在的不足认真分析整改，加强环节管理和质量控制，从制度化和规范化入手，保障医疗质量稳步提高。七是注重资料的收集整理。明确专人负责对“二甲”创建工作涉及的一、二、三类指标材料进行收集、整理、归档备查工作，确保“二甲”创建软件资料的完整性、标准性、统一性。

分级实施分级管理 申报“二甲”评审 申报评审是手段，不是目的。回顾县医院的创建历程，“二甲”创建工作主要体现在以下方面：

一、领导重视，稳步推进。2011年，县医院创建国家二级甲等医院列入了2011拟办的十件实事之一。省卫生厅、市卫生局、县委、县政府、县卫生主管局主要领导、分管领导亲自来院视察，就创建“二甲”工作作了重要指示和强调。为确保申报评审工作顺利进行，医院成立了以院长牵头的申报“二甲”评审工作领导小组，下设以医教科具体负责的申报评审办公室。为了使申报“二甲”评审工作做到有计划、有步骤开展，医院全面按照有检查、有落实、有整改、有提高的方式，将全院申报评审工作分为管理、医疗、护理、药剂、放射、临床检验、财务、执法、后勤保障九个专业管理小组。各专业组均在申报“二甲”评审领导小组及其办公室的统一指挥下，实行专人负责，全员行动，层层落实，分步实施。整个申报评审工作分为四个阶段。一是成立组织机构，召开动员大会，统一思想，提高认识；二是学习、讨论、分解标准，明确责任科室和具体责任人；三是对照标准组织自查，找准差距，提出整改措施，限期完成整改；四是收集可靠性资料，申报“二甲”评审。在软件上我院建立和完善了医院管理的各项规章制度和职责，修订了医院管理和持续改进实施办法、管理工作流程、各项操作规程及保证措施，医院在管理工作中做到了规范化、标准化、制度化和科学化。

二、重视投入，提供保证。根据《医疗机构基本标准（试行）》和《贵州省二级综合性医院评审标准指标（试行）》，在硬件上完成了功能齐全的新建门诊住院综合楼，设臵了不同层次的病房，护士站实行开放式办公。新建了输血科，重症科，装修层流手术室5间。新购臵了全自动生化分析仪、呼吸机，为临床诊疗工作提供了权威可靠的诊疗手段。还修

建了院内花园，加强了绿化管理，既完善了功能，美化了就医环境，又优化了便民利民服务流程。

三、专科建设，专业打造。为确保医院向专而特的方向发展，县医院高度重视专科建设和专业投入工作，定期开展医务人员培训，积极组织专业组人员到省医、贵医附院、第三军医大学、重庆医科大学、重庆儿科医院、南京医科大学附属医院等三级医院进修培训。人才培植力度不断加大，专科人才梯队形成，高级专业技术人员形成优势，医院先后有6人在市级学术团体任职。学科建设不断深化，医疗服务向专科方向发展，医院整体水平有了显著的提升，具有与二级综合医院任务、功能、管理、技术水平要求完全相适应的规模。各专业组设臵较为齐全，设臵了两个内科，三个外科。为进一步提升业务技术水平，医院聘请了贵医附院、市妇幼保健院、诸暨市人民医院、解放军302医院、第三军医大学附属新桥医院专家进行常年指导，为质量关键过程管理、重要环节的管理和医院可持续发展提供技术支持后盾。

四、关注质量，确保安全。医疗服务质量是医院生存和发展的核心。多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合。把“防范”工作作为保证质量的第一要务，有力提升了全院医务人员的质量意识。近几年来，医院无重大医疗差错事故发生。

五、创新理念，强化制度。针对我院与其他县级医院存在差距的现状，我们采取了“请进来，走出去”的方式，定期组织人员到上级医院参加医院管理培训，创新管理理念，强化管理制度，充分结合医院实际，以申报“二甲”评审工作为契机，认真拟定了中长期发展规划，进一步补充和修订

了医院的各项工作制度及技术操作规程和质量考核标准。强力推行院科两级管理工作制度，实行院长一把手负总责制，重大问题由院长办公会讨论通过和职工代表大会决定。完善了目标考核体系及运作流程，落实奖惩制度，各职能科室根据工作职责定期不定期地到相关科室进行检查，认真落实医院各项规章制度和职责。实施内外监督管理办法，加大对中层干部考核力度，全面实行聘任制。通过管理创新，我院基础管理工作得到了较大提高，形成了人人有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系，各项工作进入了良性循环的惯性运转状态，工作效率大大提高。

六、服务基层，便民利民。为响应及落实中央惠民政策，积极推行新型农村合医疗，根据县卫生主管局安排，医院先后与冯三镇卫生院、楠木渡镇卫生院、宅吉乡卫生院、双流镇卫生院、金钟镇卫生院建立了技术协作单位。自2010年开始定点帮扶冯三镇卫生院以来，相继安排了13名有执业资格、临床经验丰富的专业技术人员到协作医院和定点帮扶医院作业务把脉和指导，确保了乡镇卫生院医疗业务质量得到提高，有效整合了卫生资源，实现了医院执业的幅射和延伸，方便了当地老百姓的就医，受到了广大老百姓的称赞。

七、以精神文明建设为载体，狠抓行业作风建设。根据贵州省卫生厅《关于建立医务人员医德考评制度的实施意见（试行）》，医院狠抓了以职业道德建设为主要内容的精神文明建设。将医德考评与医务人员的考核、定期考核、住院医师规范化培训等工作相结合，让职工牢固树立 “一切以病人为中心”的服务理念。强化行风建设，建立和完善 “行风”监督体系，充分发挥院内外“行风”监督员的监督作用。严格执行医务人员“五不准”，制定病员投诉处理流

程，在病区设臵投诉箱。坚持把抓行风工作与抓业务、抓管理相结合，建立行风建设长效机制，促进医院工作快速发展。

八、重视医院文化建设，增强医院活力。为增强职工的责任感、使命感，营造勤奋敬业、求精奉献的良好氛围，县医院高度重视文化建设，先后组建了蓝球队、礼仪队、合唱队。积极参加市县组织的各种社会公益活动和文艺活动，先后参加了由县举办的篮球赛、知识竞赛、文娱晚会及爱国歌曲大家唱等活动。活动中，融入了医务工作者的“爱心、耐心、细心、责任心”和积极向上的精神风范，激励、鞭策着全院职工爱岗敬业、无私奉献，找到了医院团结和联系职工的纽带。加强了沟通，融洽了气氛，凝聚了人心，外塑了医院形象，展示了开医人的风彩。

众志成诚创“二甲” 齐心协力铸辉煌 作为县2011拟办的十件实事，医院创建工作得到县委、县政府的高度重视。今年县委、政府将医院创建“二甲”工作写入政府工作报告。2011年4月26日，县委副书记、县长马磊率县政府蒋仕敏副县长、县卫药局、县财政局、县人力资源和社会保障局、县编办、县住建局等有关单位负责人到医院进行调研。就医院创建工作中存在的问题和困难，现场办公、现场解决。在县委、政府的高度重视和关心下，全院职工增强了信心、鼓足了干劲，为推进等级医院创建工作起到了积极作用。

为扎实推进“二甲”医院创建工作，医院按照院科两级管理的原则，明确责任人，按照指标体系层层分解，采取层

层发动的办法，层层落实。通过召开动员大会、院长办公会、中层干部会、创建进度汇报会、自查反馈会、专题会等多种形式，反复强调，提高全院员工对等级医院创建工作的重要性和必要性的认识。为使创建工作人人知晓，并充分利用报刊、杂志、网络、专栏、通讯等多形式、多角度进行广泛动员，以提高全院员工参与创建工作的积极性与主动性，积极投入创建工作，不计得失。为确保评审工作顺利通过，全院职工放弃了各种节假日，坚守创建一线，以只争朝夕的创业精神，克难攻坚、真抓实干，全身心投入到等级医院的创建工作中。

为更好完成创建任务中，每个院领导负责一个指标体系，院长及副院长分工职责明确，各职能部门职责清楚，完善了相关管理制度和程序，明确院领导、职能部门及临床科室的管理层次，建立了各职能部门的统一协调机制。院长与分管院长、分管院长与分管科室负责人、科室负责人与科室人员层层签订责任书，做到责任到科室，任务到职工，使全院职工人人肩上有担子，个个头上有指标。

在等级医院创建过程中，得到了省卫生厅、市卫生局、市妇幼保健院、县卫生主管局领导及专家大力关心和支持，多次亲临医院检查指导和业务技术指导。特别是县医院自2010年4月与浙江诸暨市人民医院结为友好帮扶医院后，该院一直对县医院人才培养、医院管理、医疗设备等给予大力帮扶。为进一步完善了县医院重症医学科的救治能力，201

1年4月，诸暨市人民医院先后赠送了心电监护仪和进口呼吸机数台。4月13日，诸暨市人民医院袁毅副院长一行五人在市卫生局质量组、市妇幼保健院专家组及医院“二甲”创建组成员的带领下，对各给软、硬件准备情况给予了督查指导，并在我院急诊科、重症科等进行了急救模拟演练。同时，为确保县医院“二甲”创建成功，诸暨市人民医院还将浙江等级医院评审的各种先进方法，如“浙江等级医院评审细则”、“急救模拟演练”等知识和沿海发达地区的医疗服务经验向我院作了全面介绍和传授。真正让县医院在医疗技术、医疗质量管理、护理质量管理、医疗服务及行政后勤管理等方面得到了较大的提升。

通过两年的等级创建工作，县医院在医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、就医环境等方面取得很好成效，特别是医院管理水平、业务技术、医疗服务质量、教学科研、精神文明建设及后勤保障、医院设备及基础设施建设等再上了一个新台阶。涉及“二甲”创建工作的Ⅰ类准入指标、Ⅱ类否决指标指标已达标，Ⅲ类指标共六部分152条，医院自查分数938分，达到了评审要求。

回顾两年的创建历程，使该院职工备受鼓舞和欣慰。展望未来，任重道远。“百尺竿头，更进一步”，“二甲”创建作为开阳县人民医院内涵建设工作的一个新起点，在国家新医改精神的指引下，全院职工将认真落实科学发展观，始终

把医疗质量和医疗安全放在第一位，持之以恒地按照等级医院的要求和规范开展工作。不断深化，不断完善，不断进步，积极推进管理职业化进程，力争在管理、科技、服务等方面的水平再上一个新台阶,全面实现医院各项工作健康持续发展，为早日实现“服务一流、设施一流、技术一流、管理一流”的现代化二级甲等综合医院的战略目标而努力奋斗！